MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“DOKUMENTASI SOAPIER KEPERAWATAN ”

Kelompok 8 :

1. Almar Atusholihah
2. Hanna Nikmati
3. Afrian Nur Arben
4. Najwa fadillah
5. Ayu Fitri Artanti

Tingkat 2 B Prodi DIII Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN
2023
Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak dan dapat dijadikan bukti
tindakan keperawatan. Dokumentasi keperawatan menurut para ahli:

1. Sebuah informasi secara tertulis tentang status dan perkembangan kondisi pasien dan
semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat (Fisbach, 1991).
2. Dokumentasi keperawatan adalah informasi secara tertulis pada perawat sebagai
media yang mengkomunikasikan data klien ke tenaga kesehatan lainnya (Chion dan
Grey,1984).

Pengertian SOAPIER
Tahap evaluasi merupakan tahap yang dilakukan setelah tahap perencanaan,
tahap evaluasi sangat penting dilakukan untuk menilai apakah tujuan tindakan keperawatan
yang kita berikan berhasil atau tidak dan untuk mengukur apakah tujuan tindakan
keperawatan yang diberikan tercapai atau tidak.
SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

Pada prinsipnya SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien. Sedangkan SOAPIER,
SOAP-nya sama dengan di atas dan IER yaitu:

Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasien

Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning: yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Implementation: adalah Bagaimana dilakukan
Evaluation: Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
Revised: Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dalam proses asuhan keperawatan pendokumentasian memiliki tujuan sebagai berikut:

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien

2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim kesehatan lain
3. Sebagai dokumen yang legal alias sebagai landasan hukum
 4. Memberikan informasi terkait pembiayaan.
5. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang penerapan standar asuhan
keperawatan.
6. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Manfaat dokumentasi keperawatan secara administratif adalah sebagai berikut:

1. Mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok

2. Membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan lain
3. Untuk memberikan kriteria penalaahan dan pengevaluasian asuhan(perbaikan
kualitas).
4. Memberikan justifikasi terhadap reimbursemen.
5. Memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
6. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.
7. Memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

Manfaat dokumentasi keperawatan secara klinis adalah untuk membimbing pemberi

perawatan dan untuk mencatat status klien atau respons klien (Subekti, I., Hadi, S., & Ngesti,
2012). Menurut (Nursalam, 2017a) manfaat dokumentasi asuhan keperawatan antara lain :

1. Menjadi alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kesehatan lain.
2. Dapat di pergunakan sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum.
3. Dapat Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
4. Menjadi acuan / sebagai referensi pembelajaran dalam peningkatan ilmu keperawatan.
5. Memiliki nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan.

Kelebihan dan Kekurangan dari pencatatan SOAP(IE)

Berikut ini beberapa kelebihan dari pencatatan SOAP(IE) :

1. Pencatatan SOAP(IE) berstruktur baik. Setiap data yang masuk berisi informasi dalam
format yang sudah ditentukan sebelumnya. Pengguanaan format SOAP(IE)
menambah konsistensi pendokumentasian perawatan pasien.
 2. Pencatatan SOAP(IE) mencerminkan proses keperawatan yang mencakup pengkajian,
diagnosa, perencanaan, intervensi dan evaluasi asuhan keperawatan.

3. Pendekatan yang berorientasi pada masalah lebih mudah digunakan untuk menelusuri
masalah tertentu dalam rangka pemantauan perbaikan mutu.

4. Pencatatan SOAP(IE) dapat digunakan secara efektif pada standar rencana perawatan.
Masalah pada rencana perawatan dapat diberi nomor untuk mempermudah referensi
catatan perkembangan. Setiap masalah yang aktif pada rencana perawatan dapat
dilihat dalam catatan perkembangan di setiap jam dinas, yang membuktikan bahwa
rencana perawatan sudah diimplementasikan.

5. Pencatatan SOAP(IE) sering digunakan dalam ream medis yang terintegrasi. Catatan
perkembangan yang terintegrasi dapat mengembangkan kolaborasi dan meningkatkan
komunikasi antar profesional kesehatan. Latar belakang catatan perkembangan yang
terintegrasi banyak digunakan, meliputi di perawatan akut, perawatan jangka panjang,
rehabilitasi, dan unit perawatan psikiatrik (pendektan multidisiplin terhadap
perawatan yaitu digunakan secara tradisional).

Berikut ini adalah kekurangan dan masalah yang timbul pada penggunaan pencatatan
SOAP(IE):

1. Transisi ke pencatatan SOAP(IE) mengharuskan perawat memikirkan kembali proses

dokumentasi. Perawat harus menentukan informasi yang berhubungan dengan setiap
huruf dalam SOAP(IE). Perawat mengalami beberapa beberapa kesulitan dalam
menentukan tempat yang paling tepat dalam pendokumentasian informasi tertentu.
Pada banyak kasus, satu atau lebih huruf dalam format SOAP(IE) dihilangkan jika
perawat tidak dapat menentukan di mana seharusnya letak suatu informasi atau jika
perawat tidak mempunyai informasi yang diperlukan untuk memenuhi catatan
tersebut; misalnya, perawat dapat mengimplementasikan sebuah intervensi tetapi
tidak mampu mendokumentasikan evaluasinya pada saat yang sama.

2. Pecatatan SOAP(IE) jarang diimplementasikan dalam format murni, dan modifikasi

format SOAP(IE) dapat menghilangkan tujuan asli dari struktur dan data logis.
3. Jika perawat memakai format SOAP(IE), akan terdapat kecenderungan pleoonasme;
misalnya, daftar masalah dan rencana perawatan sama-sama mengidentifikasi masalah
pasien. Rencana dan intervensi dicatat dalam rencana perawatan dan catatan
perkembangan. Jika sistem dokumentasi memakai alur yang mencakup intervensi dan
pengobatan, maka pleonasme akan terjadi antarlembar alur, rencana perawatan, dan
catatan SOAP(IE).

4. Pecatatan SOAP(IE) bukan metode pendokumentasian yang paling efektif bagi

perawat. Setiap masalah membutuhkan masukan data SOAP(IE) tersendiri. Antara
beberapa masalah dan intervensinya dapat terjadi tumpang tindih. Menuliskan data
yang terpisah untuk setiap masalah yang menimbulkan pengulangan data pengkajian
dan intervensinya. Untuk menghindarinya, ada perawat yang menggabungkan
beberapa masalah dalam satu catatan SOAP(IE). Hal ini mempersulit dilakukannnya
penentuan data dan intervensi yang sesuai dengan masalah yang spesifik. Pada kasus
lain, pencatatan SOAP(IE) tidak memenuhi kebutuhan perawat yang mencari metode
pendokumentasian yang hemat waktu.

5. Akhirnya, transisi ke catatan perkembangan yang terintegrasi (seperti yang dianjurkan

pada format mmurni pencatatan SOAP) mendapat hambatan dari profesional
kesehatan lain. Meskipun begitu, hal ini merupakan permulaan untuk mengubah
pendekatan multidisiplin perawatan. Lebih jauh lagi, penggunaan catatan
perkembangan yang terintegrasi dapat menghilangkan kemungkinan menyimpan
catatan perkembangan di samping tempat tidur. Meskipun pencatatan di samping
tempat tidur lebh nyaman bagi perawat, namun profesinal kesehatan lain biasanya
lebbih memilih untuk menyimpan catatan perkembangan bersama dengan catatan
lainnya di lokasi sentral.

6. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
Contoh SOAPIER

Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasien

Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning: yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Implementation: adalah Bagaimana dilakukan
Evaluation: Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
Revised: Apakah rencana keperawatan akan dirubah

S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari