MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PRE-OPERATIF

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4 :

1. Vina Ayu Saputri U.D

2. Viona Ovaliandari
1. 3.Vira Yunia
3. Wahyuningtyas Nurul K.s
4. Wulandari
5. Yayuk Pratiwi
6. Yogi Agustian
7. Yuliani Utami
8. Zizma Agtalia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas nikmat kesehatan
dan kesempatan yang telah diberikan sehingga Makalah yang berjudul “Penyakit
Perioperatif” ini dapat selesai tepat pada waktunya.Penyusunan makalah ini bertujuan untuk
memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah. Dimana, nantinya akan
lebih mudah bagi siswa untuk memahami isi dari Makalah dan dapat menjadi bahan ajar
tambahan bagi dosen maupun siswa. Penulis dalam menyusun Makalah ini juga mendapatkan
dukungan dan bantuan dari berbagai pihak, sehingga dalam kesempatan yang baik ini penulis
menyampaikan terimakasih Dalam penyusunan makalah ini kami menyadari bahwa masih
jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari semua
pihak yang tentunya bersifat membangun demi kelengkapan makalah yang kamisusun. Akhir
kata semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya, jika terdapat kesalahan
dengan rendah hati penulis mohon maaf sebesar-besarnya.

Lubuklinggau, 5Mei 2020

 BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi
klien dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan
(Taylor, 1993). Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status
dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012). Pendokumentasian
dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan
disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai
alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam
sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Pembedahan merupakan peristiwa kompleks yang menegangkan. Individu
dengan masalah perawatan kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan
biasanya menjalani prosedur pembedahan dengan  pemberian anestesi lokal,  regional
atau umum  (Smeltzer & Bare, 2001). Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang
digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan
dengan pengalaman pembedahan pasien.Istilah perioperatif adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu preoperative,
intraoperative dan post operative. Masing- masing fase di mulai pada waktu tertentu
dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa yang membentuk
pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas
keperawatan yang luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses
keperawatan dan standar praktik keperawatan

B.     TUJUAN PENULISAN
a. Untuk mengetahui Pengertian dari dokumentasi perioperatif
b.Untuk memahami konsep – konsep dokumentasi perioperatif
c. Untuk mengetahui sistem pencatatan asuhan keperawatan pada klien Ca
 Mammae
 BAB II
KONSEP - KONSEP DOKUMENTASI PERIOPERATIF

A. Pengertian Perawatan Perioperatif

Perawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi 
berlangsung. Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman
pembedahan pasien. Keperawatan perioperatif adalah fase penatalaksanaan pembedahan
yang merupakan pengalaman yang unik bagi pasien.
Keperawatan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan
pasien. Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan yaitu :
pre operatif, intra operatif dan post operatif. ( Keperawatan medikal-bedah : 1997 )
Dokumentasi di Perawatan Perioperatif
Standar dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi peroperatif adalah, sebagai
berikut.
1. Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perenanaan yang diberikan pada
perawatan perioperative
2. Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim
pembedahan. Perawatan didokumentasikan pada catatan pasien
3. Catatan pasien merefleksikan evaluasi operatif yang berkelanjutan dan respons
pasien terhadap intevensi keperawatan
4. Dokumentasi asuhan keperawatan peripoeratif disesuaikan dengan kebijakan dan
prosedur pada area praktik

B.  Konsep Dasar Sistem Pencatatan

a.      Format Naratif
Format naratif meruopakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan
dan kerugian.

         Keuntungan : meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu

mengintrepestasikan kejadian pada pasien secara berurutan. Memberikan kebebasan
kepada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat. Formatnya
 sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap
perubahan dari respon pasien.

         Kerugian : memungkinkan terjadinya fragmentasi kata kata yang berlebihan, kata

yang tidak berarti, kadang kadang sulit mencari informasi kembali, pesan mudah
terlupakan, pengulangan dibutuhankan dari setiap sumber, membutuhkan waktu yang
panjang, urutan kronologis akan lebih sulit sebab hubungan informasi yang
didokumentasikan pada tempat yang sama.

Pedoman dalam penulisan format naratif:

 Gunakan batasan – batasan standar

  Ikuti langkah langkah keperawatan
  Tulis, revisi, dan pertahankan rencana perawatan
  Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan
  Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

b.      Format SOAP

Format ini digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem
oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua
anggota tim perawatan.

 Keuntungan : perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan

diagnose keperawatan yang telah ditulis pada rencana asuhan keperawatan dan mudah
mencatat klien kearah pemecahan masalah.
 Kerugian : catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan
format SOAP (IER) adalah sebagai berikut :

S : data subyektif

Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data
penulisan adalah 0/S.

O : Data obyektif

Tanda – tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose perawatan
meliputi data fisiologi dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga
atau orang yang terdekat.
 A : Pengkajian

Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data
berubah diagnose akan berubah atau kemungkinan bisa tetap.

P : Perencanaan

Pengembangan perencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/tindakan

untuk mencapai status kesehatan yang optimal.

I : Intervensi

Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung pada data yang ada sedangkan
intervensi mengikuti diagnose yang ada.

E : Evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R : Revisi

Revisi data – data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi
untuk rencana keperawatan.

c.       Format FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnose keperawatan di indentifikasi dalam catatan

perawatan dan terlihat pada renacana keperawatan. Kolom FOKUS dapat berisi masalah
klien, diagnose keperawatan, dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih
ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action (tindakan), dan respons (DAR).

d.      Format DAE

Format DAE merupakan system dokumentasi inti dengan konstruksi data,

tindakan, dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan yang di identifikasi dalam
catatan keperawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan
perawat dimulai dengan suatu diagnose keperawatan selebihnya berhubungan dengan
diagnosa keperawatan.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
CA. MAMMAE

A.    Pengkajian

1.    Identitas Diri :
a.       Nama (Inisial)             : Ny. S
b.      Tanggal Lahir / Umur  : 2 Agustus 1970/ 46th
c.        Jenis kelamin              : Perempuan
d.      Agama                         : Islam
e.       Pendidikan                  : SD
f.       Tanggal masuk             : 08 November 2015
g.      Tanggal pengkajian      : 09 November 2015
h.      Diagnose medis            : Ca Mammae

2.     Data Fokus
a.       Data subyektif :
 klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri
  klien mengatakan nyeri berasa antara 5-8 menit seperti tertusuk tusuk
  klien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya dan takut apabila
terjadi sesuatu yg membahayakan
   klie mengatakan malu dengan keadaan dirinya, merasa tidak berguna
karena keadaannya dan perubahan pada dirinya

b.      Data Objektif :
 Klien tampak cemas,
 Klien tampak bingung
 Klien tampak menunduk sambil menangis
 Skala nyeri 5
 Jaringannya mulai menyebar hampir di sekeliling payudara kanan
 Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/80mmHg, RR 24x/mnt, N 86x/mnt
 B. Analisa data

NO Data Etiologi Masalah

. (Data subyektif dan data obyektif)
1. DS : klien mengatakan nyeri pada Agen injuri : Nyeri akut
payudara sebelah kiri, nyeri berasa 5-8 kimia (proses
menit seperti tertusuk tusuk, nyeri tetap tumor)
DO : jaringannya mulai menyebar
hampir di sekeliling payudara kanan, skala
nyeri 5, N 86x/mnt, RR 24x/mnt, TD
140/80 mmHg

2. DS : Klien menatakan sangat khawatir Status kesehatan Ansietas

tentang penyakitnya dan takut apabila
terjadi yang membahayakan.
DO : klien tampak cemas, bingung,
menunduk sambil menangis
3. DS : klien merasa malu dengan k eadaan Kerusakan Harga diri
dirinya, merasa tidak berguna karena fungsional rendah
keadaannya dan perubahan pada dirinya
DO : bingung, tampak cemas, tampak
malu

C.       Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2.      ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri
3.      Harga diri rendah kronis b.d terpapar situasi traumatis

D. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
SLKI : Tingkat Nyeri
Ekspetasi : Menurun

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Keluhan nyeri √
Meringis √
Frekuensi nadi √

SIKI : Manajemen Nyeri

Observasi: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intesitas.
- Identifikasi Skala nyeri
Teraupetik: - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi : - Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian analgesic

2. Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri

SLKI : Tingkat ansietas
Ekspetasi : Menurun

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Perilaku tegang √
Konsentrasi √
Perilaku gelisah √

SIKI : Reduksi Ansietas

Observasi: - Monitor taanda-tanda ansietas
Teraupetik: - Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi ansietas
- Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
Edukasi : - Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian obat antiansietas
3. Harga diri rendah kronis b.d terpapar situasi traumatis
SLKI : Harga diri
Ekspetasi : Meningkat

Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Penilaian diri positif √
Perasaan memiliki kelebihan √
Perasaan malu √

SIKI : Manajemen Perilaku

Observasi: - Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
Teraupetik: - Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan
konsisten setiap dinas
- Beri penguatan positifvterhadap keberhasilan mengendalikan
perilaku
Edukasi : - Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan
kognitif

BAB IV
 PENUTUP

     A.    Kesimpulan

Perawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi berlangsung,
yang mana tugas seorang perawat yaitu memberikan kenyamanan terhadap pasien supaya
saat dilaksanakannya operasi hingga paska operasi sampai pemulihan pasien, sampai pasien
sembuh,  pasien merasa nyaman dan tercukupi kebutuhan – kebutuhannya.
Dalam fase penyembuhan apabila pasien sudah diperbolehkan pulang tugas perawat yaitu
memberikan penyuluhan tindakan perawatan diri pasien, terhadap keluarga dan pasien itu
sendiri, supaya terjaga kesehatan pasien dan terawat dengan baik, sehingga pasien sehat
seperti sediakala.

DAFTAR PUSTAKA
 [ Anonim ]. 2013. Keperawatan Perioperatif.
       http://keperawatanperioperatif.blogspot.co.id/, Diakses pada tanggal 28
November 2015
Baradero, Mary. 2008. Keperawatan perioperatif . Jakarta : EGC
Huda, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan Diagonosa
Medis & Nanda Nic-Noc, Edisi : 3.  Jogjakarta : MediAction.
Isma. 2009. Konsep Dasar Keperawatan Perioperatif
Iyer, Patricia W. & Nancy H. Camp. 1995. Nursing Documentation : A Nursing
Process
         Approach. Ed 2.St. Louis : Mosby-Year Book. Inc.
Mudiarsa. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Kanker Payudara.
Potter A. Patricia and Perry Anne Griffin. 2009. Fundamentals of Nursing, 7th Edition.
       America : Mosby Elsevier
Reza. 2013. Asuhan Keperawatan Perioperatif.
       
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah :
       Brunner Suddarth, Vol. 1. Jakarta : EGC