MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)
Tugas Kelompok Untuk Memenuhi Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu: Hartono,S.Kep., Ns., M.Kes

DISUSUN OLEH KELOMPOK F :

1. MERLA PUJI LESTARI (P27220022025)
2. NESTA EKA ALESYA (P27220022028)
3. OKTAVIA AYU RAMADANI (P27220022029)
4. SHINTA NURAINI (P27220022038)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2022

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 3
A. Latar Belakang ........................................................................................................... 3
B. Rumusan Masalah ...................................................................................................... 4
C. Tujuan ........................................................................................................................ 4
D. Manfaat ...................................................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN ...................................................................................................... 5
A. Pengertian Source Oriented Record ............................................................................ 5
B. Keuntungan dan Kerugian SOR .................................................................................. 5
C. Komponen Pencatatan SOR ........................................................................................ 6
D. Contoh Pengaplikasian SOR ....................................................................................... 7

BAB III PENUTUP ............................................................................................................ 11

A. Kesimpulan .............................................................................................................. 11
B. Penutup .................................................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 12

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan
dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang mengalami
gangguan fisik, psikis, dan sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan yang
optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang ada
pada individu, mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitasi dari suatu keadaan
yang dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan keperawatan profesional yang
berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses keperawatan yaitu suatu asuhan
keperawatan sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pasien untuk
meningkatkan Outcome pasien yang harus didokumentasikan (Aziz,2002).
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan
dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan
sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu Dokumentasi adalah bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab
perawat (Wahid & Suprapto,2012).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh
pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001). Pedokumentasian asuhan
keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk
melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien atau klien mendapat
asuhan keperawatan yang lebih baik (Depkes RI,1996).

3
 Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012). Saat ini masalah yang
paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan
perawatan pasien yang berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan
peraturan hokum (Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Untuk melindungi tenaga
perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak,
kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan
tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindunga tenaga perawat.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian model dokumentasi keperawatan SOR (Source Oriented Record) ?
2. Apa saja keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
?
3. Bagaimana contoh aplikasi penerapan model keperawatan SOR (Source Oriented
Record) ?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi model keperawatan SOR (Source Oriented Record).
2. .Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR (Source
Oriented Record).
3. Untuk mengetahui contoh pengaplikasian model keperawatan SOR (Source Oriented
Record).
E. Manfaat
1. Sebagai sarana infromasi kepada pembaca mengenai definisi SOR (Source Oriented
Record).
2. sebagai sarana informasi kepada pembaca mengenai keuntungan dan kerugian model
dokumentasi SOR.
3. Sebagai sarana informasi kepada pembaca mengenai contoh pengaplikasian SOR.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,
semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota
tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis
oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-
catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengola
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
B. Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasu SOP (Source Oriented Record)
Keuntungan Penggunaan SOR :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

5
 3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian Penggunaan SOR :

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perkembangan klien sulit di monitor
C. Komponen Pencatatan
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Catatan dokter
3. riwayat medik/penyakit
4. catatan perawat
5. catatan dan laporan khusus
6. formulir grafik
7. format pemberian obat
8. format catatan perawatan
9. riwayat penyakit/ perawatan/pemeriksaan
10. perkembangan pasien
11. format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll
12. formulir masuk RS
13. formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga

6
D. Contoh Pengaplikasian SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
17 08.00 Perawat Pengkajian Keperawatan
Januari WIB Riwayat Kesehatan : klien mengatakan nyeri perut pada
2023 bagian kanan atas, kalau tidur terlentang terasa sakit
sekali, seperti tertusuk tusuk, nyeri yang dirasakan
dengan skala 8 yaitu nyeri berat dan nyeri tersebut terus-
menerus.klien juga mengatakan mual, lemas, dan susah
tidur. Klien sebelumnya belum pernah mengalami sakit
yang sama dan keluarga klien juga belum ada yang
pernah menderita penyakit ini. Klien juga mengatakan
tidak nafsu makan hanya menghabiskan setengah porsi
makannya saja, dan BAB tidak teratur (3 hari belum
BAB). BAK hanya 3-4 kali sehari, aktivitasnya dibantu
oleh keluarga, tekanan darah 110/70 MMHg, nadi 80
x/menit, RR = 20 x/menit, S = 37˚C
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
biologis.
2. Gangguan tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Gangguan nutrisi berhubungan dengan mual dan
muntah.
Rencana keperawatan
DX 1:
17 17.00  Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan,
Januari WIB perhatikan lokasi dan karakteristik.
2023  Kondisi lingkungan yang nyaman.
 Dorongan Teknik managemen stress.
 Kolaborasi dalam pemberian obat.

7
 DX2 :
 Berikan posisi tidur yang nyaman.
 Kondisikan lingkungan yang nyaman.
DX3 :
 Kaji asupan nutrisi klien.
 Motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering.
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit
sesuai.
 Kolaborasi medis untuk memberikan obat anti
mual.
Tindakan Keperawatan
DX 1:
1. Mengobservasi KU klien dan melakukan TTV
klien.
18 12.00
2. Mengkaji keluhan nyeri dan Latihan Teknik
Januari WIB
relaksasi nafas dalam dan menyuruh klien untuk
2023
mengompres hangat bagian yang nyeri.
3. Mengkondisikan lingkungan nyaman dengan
pembatasan pengunjung.
DX 2 :
1. Memberikan posisi nyaman pada klien untuk
tidur dengan posisi miring.
2. Mengkondisikan lingkungan nyaman dengan
pembatasan pengunjung.
DX3 :
1. Memberikan obat secara oral kepada klien sesuai
dengan instruksi dokter yaitu antacid 1 tablet.
2. Mengkaji asupan nutrisi
3. Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi
sering.

8
 Evaluasi Keperawatan
18 20.00 Dx 1: Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian
Januari WIB kanan atas, dengan skala masih sama yaitu 8, klien juga
2023 masih tampak lemas maka lanjutkan intervensi yaitu
kolabolasi dengan dokter, ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
Dx 2: Klien mengatakan masih tidak dapat tidur dengan
nyenyak tetapi sudah bertambah jam tidurnya, klien juga
tampak terlihat kurang segar jadi intervensinya
dilanjutkan dengan cara berikan posisi tidur yang
nyaman pada klien, kondisikan lingkungan yang
nyaman.
Dx 3 Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan, dan
menghabiskan porsi makan, masalah teratasi, intervensi
dihentikan.

TTD

Perawat

18 09.00 Dokter 1. Klien dalam keadaan sadar, masih nyeri dibagian

Januari WIB perut kanan atas.
2023 2. Berikan injeksi ketorolac 2x30 mg.
3. .Injeksi ranitidin 2x50 mg.
4. Berikan per oral antasid 3x1 tablet.

TTD

Dokter

9
18 06.00 Ahli Makan nasi bubur dan anjurkan minum air putih banyak,
Januari gizi dan anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering agar
2023 lambung tetap terisi.

TTD

Ahli Gizi

10
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan
atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi
satu. Model dokumentasi SOR dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh dokter, serta riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat.
Pada model dokumentasi keperawatan ini dibuat seperti formulir grafik , format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk, riwayat penyakit; perawatan;
perkembangan pasien; dan pemeriksaan laboratoriun maupun diagnostic, serta formulir
masuk rumah sakit dan tindakan operasi yang sudah ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga.

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus mempelajari model-model dokumentasi
keperawatan Source Record supaya mahasiswa keperawatan paham akan cara
pendokumentasian keperawatan kepada klien atau perawat. Tetapi tidak hanya model
pendokumentasian Source Record, mahasiswa keperawatan juga harus mempelajari
model-model dokumentasi keperawatan lainnya, serta perlu pelatihan pendokumentasian
asuhan keperawatanuntuk meningkatan dan memperbarui pengetahuan Kesehatan
mengenai model pendokumentasian asuhan keperawatan, agar meningkatkan kesadaran
tenaga Kesehatan pentingnya pendokumentasian asuhan keperawatan.

11
 DAFTAR PUSTAKA

abd. Wahid dan Imam Suprapto. (2012).Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogyakarta:Nuh

Medika
Bjorvell. C, Wredling. R, and Thorell-Ekstrand. I. (2003). Prerequisites and Consequence of
Nursing Documentation in Patient Record as Perceived by a Group of Registered Nurse.
Journal of Clinical Nursing. 12. 206- 214
Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Teori dan Praktik.
Yogyakarta : Graha Ilmu

Depkes RI. 1996. Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Departemen Kesehatan.

Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan: konsep dan praktik. (Edisi 1). Jakarta:
Salemba Medika
Aziz Alimul Hidayat (2002) Metode Penelitian Keperawatan Dan Teknik Analisis Data. Jakarta:
Salemba Medika.
Utami, W. (31 Maret 2020). Model Pendokumentasian SOR (Source Record Problem).
https://youtu.be/tQFdfYhuu74

12