1. Apakah yang dimaksud dokumentasi keperawatan?

Dokumentasi adalah sebuah komunikasi tertulis yang secara permanen

mendokumentasikan berbagai informasi yang relevan terhadap berbagai
pengaturan kesehatan pasien. Dokumentasi juga merupakan catatan sah dan
legal yang berhubungan dengan pemeriksaan pasien, proses diagnose,
perencanaan, proses implementasi, dan evaluasi.
a. Dokumentasi keperawatan menurut para ahli
1) Tung palan 1983
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
kebenaranya. Catatan ini juga dapat dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Dokumentasi itu sejatinya adalah bukti fisik yang dapat
berupa tulisan, gambar visual- baik diam atau bergerak (foto atau
video) atas sesuatu yang sudah terjadi. Bukyti-bukti itu dapat
dikumpulakan , dikoleksi atau nantinya digunakan sebagai bukti
otentik. Bukti-bukti otentik itu dapat dibuktikan secara hukum, serta
dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan yang berlaku.
Bukti-bukti itu selain dapat melindungi tenaga keperawatan, serta
intitusi, juga dapat digunakan untuk melindungi pasien. Terutama
pada kasus- kasus malapraktik, pasien bisa menggunakan
dokumentasi keperawatan yang sistematis itu sebagai bukti kuat
dimata hukum.
2) Fisbach 1991
Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen yang data
lengkap, nyata dan tercatat. Catatan-catatan itu bukan hanya tentang
tingkat kesakitan pasien , tetapi juga tentang tipe atau jenis , kualitas
serta kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan
pasien. Berbagai catatan yang didokumentasikan secara sistematis,
rapid an terstruktur pun pada akhirnya bermanfaat sebagai arsip bagi
para tenaga keperawatan , sehingga mereka tau apa saja yang sudah
dilakuakn terhadap pasien yang mereka rawat.

1
3) Zaidin ali 1998
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh data yang berhubungan derngan pasien yang sedang dirawat.
Data-data itu dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan
,serta untuk menentukan berbagai perencanaan tindakan
keperawatan. Pada akhirnya catatan yang sudah berbentuk rencana
itu akan diwujudkan dalam bentuk tindakan keperawatan terhadap
pasien. Berbagai catatan itu juga digunakan sebagai alat penilaian
keperawatan, serta seluruh proses keperawatan. Catatan dari
berbagai data itu disusun secara sistematis , valid , serta dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
4) Hidayat 2002
Dokumentasi merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki tenaga keperawatan. Pencatatan dokumentasi keperawatan
itu berguna untuk kepentingan pasien, para perawat serta seluruh
tim kesehatan yang bekerja memberikan pelayanan kesehatan
kepada satu orang pasien itu. Catatan itu disusun berdasarkan
komunikasi yang akurat antara pasien serta tenaga keperawatan.
Catatan itu juga disusun dengan lengkap dan secara tertulis. Yang
bertanggung jawab atas catatan tersebut adalah si perawat yang
melakukan proses dokumentasi.
5) Kozier, Erb dan Olivieri 1991
Dokumentasi proses keperawatan adalah sebuah catatan dari riwayat
kesehatan pasien serta berbagai perubahan pada status kesehatan
pasien. Dokumentasi kesehatan ini juga memuat bebagai catatan
tentang berbagai tindakan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat. Dokumentasi ini berisi catatan tentang pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Termasuk berbagai respon pasien terhadap
tindakan keperawatan.

2
6) Effendi 1995
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi proses
keperawatan yang lengkap dan sistematis. Dokumentasi itu berisi
berbagai informasi tentang kesehatan pasien yang dirawat oleh
tenaga keperawatan. Dokumentasi keperawatan dilakukan oleh
tenaga keperawatan sebagai pertanggungjawaban serta
pertanggunggugatan terhadap seluruh proses asuhan keperawatan.
Proses asuahan keperawatan yang dilakukan oleh perawat terhadap
pasien dalam proses penyembuhan pasien.
7) Fischbach 1991
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu upaya penyusunan
catatan terhadap seluruh proses asuhan keperawatan. Dokumentasi
ini juga sebuah upaya penyusunan dokumen yang berisi keterangan
riwayat pasien. Perawatan yang diperlukan , serta berbagai
perawatan yang telah diberikan.
8) Departemen kesehatan RI 1994
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan proses pencatatan dan
pengumpulan berbagai bukti dari seluruh pelaksanaan proses
keperawatan. Proses dokumentasi ini menggunakan metode
pendekatan proses keperawatan yang mencatat berbagai tanggapan
atau respon pasien terhadap berbagai tindakan medis serta tindakan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Catatan itu juga berisi
berbagai reaksi pasien terhadap penyakit yang dideritanya, serta
reaksi terhadap proses keperawatan yang dilakukan oleh tim tenaga
keperawatan.

3
2. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan dan jelaskan
keuntungan serta kerugianya masing-masing!
A. Catatan berorientasi pada sumber (Shource Oriented Record/SOR)
Dalam model ini pencatatan berdasarkan atas disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan, dimana pengelola catatan dapat berasal dari
anggota tim petugas kesehatan yang berwenang untuk memberikan
informasinya. Masing-masing petugas kesehatan itu, mendeskripsikan
hasil observasinya atau tindakan yang telah dilakukannya.
a. Kelebihan model dokumentasi keperawatan SOR
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
didefinisikan.
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kekurangan model dokumentasi keperawatan SOR
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya jika tidak melihat data awal.
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
5) Data yang beruntutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi analisa.
6) Perkembangan klien sulit dimonitor.
B. Catatan berorientasi pada masalah (Problem Orientated Record/POR)
POR adalah suatu metode untuk mencatat data pasien secara terstruktur
dalam lingkup identifikasi keperawatan dan masalah kesehatan. Model

4
 ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
a. Kelebihan model dokumentasi keperawatan POR
1) Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah.
2) Pencatatan tentang konsinusitas dari asuhan keperawatan.
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4) Daftar masalah disusun berurutan, diberi nomor sesuai
dengan urutan masalah tersebut. Hal ini untuk mengingatkan
petugas kesehatan terhadap masalah yang membutuhkan
perhatian khusus.
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan.
b. Kekurangan model dokumentasi keperawatan POR
1) Penekanan hanya berdasarkan pada masalah penyakit,
sehingga dapat menyebabkan penyimpangan dalam
penanganan.
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika masalah yang terdapat
dalam daftar, belum ada penyelesaiannya.
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
4) Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
5) Ketidakpastian dalam perubahan status pasien, terjadinya
kesalahan atau ketidaknyamanan dalam perawatan dapat
menimbulkan pencatatan yang tidak lengkap.
C. CBE (Charting By Exception)
CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
a. Keuntungan model dokumentasi keperawatan CBE

5
 1) Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2) Data yang tidak normal namun jelas
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
9) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan
yang permanen
b. Kerugian model dokumentasi keperawatan CBE
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat
2) Kemungkinan ada pencatatam yang masih kosong atau tidak
ada
3) Pencatatan rutin sering diabaikan
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
D. KOMPUTERISASI
Sistem pendokumentasian menggunakan alat yang berupa komputer
a. Keuntungan model dokumentasi keperawatan komputerisasi
1) Lebih mudah dibaca
2) Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis
menyimpan semua data yang ada di file
3) Hemat waktu dan biaya
4) Pelayanan bisa lebih cepat
5) Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan
6) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan,
penelitian dan peningkatan mutu
b. Kerugian model dokumentasi keperawatan komputerisasi

6
 1) Tidak semua institusi siap dan perlu latihan khusus
2) Perlu modal awal yang tinggi

3. Sebutkan dan jelaskan teknik pencatatan dokumentasi keperawatan!

A. Teknik Pencatatan Secara Naratif
Adalah teknik pencatatan yang ditulis dalam bentuk cerita atau narasi.
Pencatatanya terdiri dari kalimat-kalimat yang tersusun secara logis dan
kronologis. Ada alur kisah yang ditulis seperti sedang menceritakan
sebuah cerita kepada khalayak. Penulis catatan adalah masing-masing
anggota tim kesehatan yang memiliki tanggung jawab untuk
mengumpulkan data atau informasi. Anggota tim itu juga seorang
petugas praktik keperawatan yang pada saat itu sedang bertugas
melakukan asuhan keperawatan. Petugas yang malakukan pencatatan
dalam bentuk narasi harus menjelaskan seluruh hasil observasi, berbagai
aktivitas, serta hasil dari seluruh evaluasi yang dilakukan. Laporan yang
ditulis secara kronologis, berdasarkan urutan waktu pelaksanaan harus
memerhatikan berbagai unsur mengenai siapa yang mencatat, mengapa
harus dicatat, dimana serta kapan informasi ini didokumentasikan. Unsur
5W1H harus benar-benar terpenuhi.
B. Teknik Pencatatan Dengan Flow Sheet dan Check List
Bentuk pencatatan dengan flow sheet dan check list adalah teknik
pendokumentasian yang memerhatikan berbagai perkembangan pasien
secara aktual dan berkelanjutan. Bentuk pencatatan ini dirancang untuk
memperoleh berbagai informasi tentang pasien atau klien yang lebih
spesifik. Informasi yang didapatkan akan tergantung pada parameter atau
ukuran yang telah ditetapkan sebelumnya.

7
4. Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan?
Suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

5. Sebutkan standar dokumentasi keperawatan di Indonesia!

Standar dokumentasi keperawatan
a. Pengkajian
1) Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian.
2) Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual)
3) Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4) Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

b. Diagnose keperawatan

1) Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2) Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3) Merumuskan diagnosis keperawatan actual/potensial

c. Perencanaan keperawatan

1) Berdasarkan diagnosis keperawatan

2) Disusun menurut urutan prioritas
3) Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,
perilaku, kondisi klien dan kriteria
4) Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah
terinci dan jelas melibatkan klien/keluarga
5) Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga.
Kerjasama dengan tim kesehatan lain

8
d. Implementasi keperawatan

1) implementasi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan

keperawatan
2) perawat mengobservasi respon klien terhadap implementasi
keperawatan
3) revisi implementasi berdasarkan hasil evaluasi
4) implementasi yang telah dilaksanakan di dokumentasikan dengan
ringkas dan jelas

e. Evaluasi

1) Evaluasi mengacu pada tujuan

2) Hasil evaluasi di dokumentasikan

f. Catatan asuhan keperawatan

1) Menulis pada format yang baku

2) Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan
3) Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar
4) Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf
dan nama dengan jelas serta tanggal dan waktu pelaksanaannya
intervensi
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

9
REFERENSI

Prabowo , Tri, 2018. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Pustaka Baru Press

Nursalam, 2001 . Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik.

Jakarta : Salemba Medika

Handayaningsih, Isti , 2009. Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta : Mitra

Cindikia

10