BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seiring dengan perkembangan informasi dan teknologi, maka pengetahuan
masyarakat semakin meningkat, salah satunya di bidang kesehatan. Hal ini
menjadi suatu tantangan bagi perawat profesional yang dihadapkan pada suatu
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan di masa yang akan datang. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan
akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Saat ini
kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat. Untuk itu
dokumentasi yang lengkap dan jelas diperlukan dalam penerapan MAKP.
Komponen yang penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi,
keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan dan ketrampilan standart.
Perawat profesional perlu memberikan prioritas terhadap ketrampilan dalam
dokumentasi keperawatan. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas
pencatatan keperawatan. Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi
sebagai suatu ukuran terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam suatu situasi tertentu.
Selama ini di ruang kemuning dilakukan pendokumentasian dengan
menggunakan model SOAP (Subyektif, objektif, assesment, planning ) yaitu
semua masalah pasien di identifikasi dalam catatan keperawatan. Dalam pengisian
dokumentasi keperawatannya sudah baik hanya diperlukan peningkatan
pendomukentasian pada catatan perawat, pengkajian awal masuk pasien, serta
penambahan masalah keperawatan pada format timbang terima setiap kali
timbang terima dilakukan.
Pada praktik profesi manajemen angkatan 6 di ruang kemuning RSUD Dr
SOEGIRI Lamongan, telah menerapkan sistem pendokumentasian dengan model
PIE dan modifikasi serta format pengkajian yang berorientasi pada ROS (Review

1
of System) dan ditunjang dengan lembar observasi dan lembar catatan perawat
sebagai dokumentasi dari implementasi. Model pengkajian ROS dan sistem
pendokumentasian PIE sudah dilaksanakan di ruangan tapi belum maksimal.
Dengan adanya model pendokumentasian ini diharapkan dapat memudahkan
proses dokumentasi di ruang ruang kemuning RSUD Dr SOEGIRI Lamongan
sehingga pendokumentasian lebih efektif dan efesien.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah dilakukan praktik Mahasiswa profesi Ruang kemuning RSUD Dr
SOEGIRI Lamongan mampu menerapkan sistem dokumentasi
keperawatan model PIE dengan benar.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan (pendekatan proses
keperawatan)
a. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan
b. Mendokumentasikan diagnosis keperawatan
c. Mendokumentasikan perencanaan keperawatan
d. Mendokumentasikan pelaksanaan keperawatan
e. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
2. Mampu mendokumentasikan pengelolaan logistik dan obat
3. Mampu mendokumentasikan HE (Health Education) melalui kegiatan
perencanaan pulang
4. Mampu mendokumentasikantimbang terima (pergantian shift/ jaga)
5. Mampu mendokumentasikan kegiatan supervisi
6. Mampu mendokumentasikan kegiatan kasus melalui ronde
keperawatan

1.3 Manfaat
1. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum
2. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

2
3. Sebagai alat komunikasi dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.
4. Sebagai referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
5. Mempunyai nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan

3
 BAB 2
KONSEP DASAR TEORI

2.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan
klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi
merupakan dokumen yang legal tentang pemberian asuhan keperawatan.
(Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan)
Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami
rawat inap ataupun rawat jalan. (Nursalam, 2008)

2.2 Tujuan Dokumentasi

Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi.
1) Koordinasi asuhan keperawatan.
2) Mencegah informasi berulang.
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan
keperawatan.
4) Penggunaan waktu lebih efisien.
2. Mekanisme pertanggungjawaban.
1) Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran.
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.
3. Metode pengumpulan data.
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif.
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
3) Sebagai bahan penelitian.
4) Sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien : kebutuhan, kekuatan
dan keadaan khusus.

4
 5. Sarana untuk evaluasi.
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim
kesehatan.
7. Sarana pendidikan lanjutan.
8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi
yang berhubungan untuk asuhan keperawatan.

2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika data terlambat masuk.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independent dan interdependen.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.

2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data
yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan
keperawatan yang diperlukan
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola

5
 kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
4) Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawatan
5) Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
2 Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang
meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan
(ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon
pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah
pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon
pasien pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko.
Tujuan pencatatan diagnosa keperawatan :
1) Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat
dimengerti oleh semua perawat.
2) Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.
3) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.
Metode dokumentasi pengkajian :
a. General Survey
Mengkaji identitas klien, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit
dahulu, lingkungan, postur tubuh.
b. Pola fungsi kesehatan
Mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, manajemen kesehatan,
nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai atau
kepercayaan.
c. ROS (Review Of body System)
Mengkaji system tubuh secara beruntun :integumen, kepala(mata,
hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher), respirasi,

6
 kardiovaskuler,gastrointestinal, genitourinary, gynecology,
musculoskeletal, dan endokrin.
Kategori diagnosa keperawatan :
1) Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data.
2) Resiko/ resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian
data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi
masalah aktual.
3) Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan
pada pengamatan dan pengawasan.
Komponen diagnosa keperawatan :
1) Pernyataan masalah.
2) Penyebab masalah.
3) Tanda dan gejala.
3.Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan
termasuk menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan
untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan , menyusun rencana
keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah actual, resiko atau
kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana tindakan
dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat
memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan
intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3
komponen:
1) Diagnosa keperawatan.
2) Hasil yang diharapkan/ kriteria hasil.
3) Instruksi perawat/ intervensi keperawatan.
Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan :
1) Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada
pasien (mencegah duplikasi terhadap pengobatan).

7
 2) Sebagai klaim malpraktek.
3) Sebagai justifikasi staffing.
4) Efektif dan efisiensi dana.
4.Dokumentasi tindakan keperawatan
Tujuan dokumentasi tindakan keperawatan :
1) Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan
rencana keperawatan selanjutnya kepada perawat yang lain
2) Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan keperawatan yang
perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien
3) Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung keperawatan
dengan maksud mengenal masalah klien
4) Sebagai dasar mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan
untuk merevisi perencanaan
a. Jenis intervensi :
1) Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai
dengan keadaan pasien. Intervensi terapeutik meliputi
tindakan keperawatan dan tindakan medis.
2) Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan
kondisi kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi
hambatan-hambatan dalam kesehatan klien.
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan
dilakukan pada pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang
melakukan intervensi.
Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:
1. WHY : Harus dijelaskan alasan tindakan yang harus
dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
2. WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap
dan rinci.

8
 3. WHEN : waktu pelaksanaan
4. WHO : Siapa yang melaksanakan harus selalu dituliskan
pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai
pertanggungjawaban.
5. HOW
5.Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama
tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi keperawatan jika perlu.
Tujuan dokumentasi evaluasi :
1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan
dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan.
1) Menilai pencapaian tujuan keperawatan.
2) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan
keperawatan.
Komponen evaluasi :
1) Mencatat rumusan evaluasi.
1) Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan.
2) Intervensi jika diperlukan.
3) Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
4) Pengkajian ulang.
Tipe pernyataan evaluasi :
1) Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan
analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi
keperawatan.
2) Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi
serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

9
2.5 Melakukan timbang terima setiap pergantian shift.
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima
suatu laporan yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan
kegiatan yang harus dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift,
dapat disampaikan juga informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana
kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan (Nursalam, 2008).
Tujuan :
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan klien secara umum.
b. Menyampaikan hal-hal yang penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas
berikutnya.
c. Tersusun rencana kerja untuk dinas berikutnya secara menyeluruh
sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal.

2.6 Perencanaan Kegiatan

1. Persiapan pendokumentasian.
Penanggung jawab : Lalu Hermawan, S.Kep.
2. Tujuan :
Setelah dilakukan praktek manajemen keperawatan, diharapkan
mahasiswa S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan
Angkatan 6 Kelompok J mampu menerapkan pendokumentasian
keperawatan kepada pasien secara efektif, efesien, akurat dan menjamin
kepastian hukum.
3. Rencana Strategi
Mendiskusikan format penerimaan pasien baru, format persetujuan
sentralisasi obat/ cairan/ alat kesehatan, format serah terima obat/ cairan/
alat kesehatan, catatan harian dokter dan perawat, lembar hasil
laboratorium, lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi/sitologi/ USG/
Rontgen/dll, lembar persetujuan tindakan medis, lembar penolakan
tindakan medis, format pengkajian, format SAK, lembar observasi, format

10
 timbang terima, format discharge planning dan format resume pasien
pulang dengan teman sejawat.
Menyiapkan seluruh format dalam status bekerjasama dengan pembimbing
klinik dan pendidikan.
Menyiapkan petunjuk teknis pengisian format/pendokumentasian
keperawatan dan SAK dari setiap diagnosa keperawatan tersering di
ruangan.
Mensosialisasikan sistem pendokumentasian.
4. Kriteria Hasil
1. Telah dilakukannya diskusi dengan teman sejawat dalam penyusunan
lembar dokumentasi keperawatan.
2. Telah tersusunnya format dokumentasi keperawatan, yang terdiri dari:
1) Terdapat Lembar penerimaan pasien baru
2) Terdapat Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat
3) Terdapat Lembar Catatan Dokter dan Perawat
4) Terdapat Lembar Hasil Laboratorium
5) Terdapat Lembar Persetujuan Tindakan Medis
6) Terdapat Lembar Penolakan Tindakan Medis
7) Terdapat Format Pengkajian ROS (Review of System)
8) Terdapat daftar masalah keperawatan
9) Terdapat Lembar Observasi dan Sentralisasi Obat
10) Terdapat format discharge Planning
11) Terdapat Lembar Resume Pasien Pulang
3. Telah tersusunnya juknis (petunjuk teknis) dokumentasi keperawatan
4. Format dokumentasi keperawatan yang dibuat telah tersosialisasikan

2.7 Pelaksanaan
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan dilaksanakan selama praktik
manajemen keperawatan mulai dilakukan uji coba tanggal 16 Mei 2015 dan
akan diaplikasikan mulai tanggal 18 Mei sampai tanggal 7 Juni 2015.
Mahasiswa telah mendiskusikan format dokumentasi pada 1 minggu pertama

11
kemudian didiskusikan dengan pembimbing klinik dan akademik. Hambatan
yang dialami adalah kurang pengetahuan mahasiswa tentang pengisian format
dokumentasi yang efektif dan efisien, serta perangkat-perangkat dokumentasi
pendukung yang diperlukan selama proses pengelolaan ruangan berlangsung.
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan yang dilakukan meliputi:
1) Pengkajian
Format pengkajian persistem (ROS) dilakukan oleh PP didokumentasikan
sesuai dengan kasus di Ruang kemuning RSUD Dr SOEGIRI Lamongan
1.1 Pengumpulan data, kriteria- LARB (Lengkap, Akurat, Relevan, dan
Baru)
1.2 Pengelompokan Data, kriteria:
Data biologis: Hasil dari (1) Observasi tanda-tanda vital dan
Pemeriksaan fisik melalui IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan
Auskultasi), (2) Pemeriksaan diagnostik/ penunjang; laboratorium
dan foto
Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara dan observasi
Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (Review of
System) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan,
observasi, dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang/
diagnostik
2) Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian, muncul ,masalah keperawatan. SAK yang
sudah ada , disesuaikan dengan masalah keperawatan yang ada pada
pasien. Pada SAK terdapat data subyektif, data obyektif, problem,
intervensi. Pada problem berisi tujuan dan kriteria hasil.
Kriteria:
Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan
kesenjangan
Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan pasien
Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat

12
 Komponen diagnosis terdiri P-E-S.

3) Perencanaan
Komponen perencanaan keperawatan terdiri atas:
1. Prioritas Masalah
2. Tujuan Asuhan Keperawatan, memenuhi syarat- SMART
3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing
Intervention Classification) yang telah ditetapkan oleh Instansi
Pelayanan setempat.
Kriteria :
a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
b. Merupakan alternatif tindakan secara tepat
c. Melibatkan pasien/ keluarga
d. Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien/ keluarga
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi paisen
g. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan penulisan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
h. Menggunakan formulir baku yang telah di bicarakan dengan
pembimbing.
4) Implementasi
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal
yang mencakup aspek peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan
kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan
yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan.
Kriteria:
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana
keperawatan

13
 b. Mengamati keadaan bio-psiko-spiritual
pasien
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan
kepada pasien/ keluarga
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
e. Menggunakan sumber daya yang ada
f. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam
berinteraksi dengan pasien/ keluarga
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melaksanakn tindakan
h. Menerapkan prinsip aman, nyaman,
ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien
i. Melaksanakan perbaikan tindakan
berdasarkan respons pasien
j. Merujuk dengan segera terhadap masalah
yang mengancam keselamatan pasien
k. Mencatat semua tindakan yang telah
dilaksanakan
l. Merapikan pasien dan alat setiap selesai
melakukan tindakan
m. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
prosedur teknis yang telah ditentukan
5) Evaluasi
Dilakukan evaluasi/catatan perkembangan setiap hari sesuai dengan
masalah keperawatan pada pasien dengan menggunakan format PIE.
Evaluasi tersebut dilakukan sesuai dengan kriteria waktu pada tujuan
sampai masalah tersebut teratasi. Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya. Evaluasi melibatkan
klien dan tim kesehatan lain.
6) Instrumen dokumentasi keperawatan
1) Lembar penerimaan pasien baru

14
 2) Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat
3) Lembar Persetujuan Tindakan Medis
4) Lembar Penolakan Tindakan Medis
5) Format Pengkajian ROS (Review of System)
6) Lembar diagnosa dan intervensi
7) Lembar Catatan Dokter dan perawat
8) Lembar Hasil Laboratorium
9) Lembar Observasi
10) Lembar Resume Pasien
11) Lembar Dishcarge Planing
2.8 Evaluasi
Dalam pelaksanaan praktek manajemen kelompok J Prodi S1
Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan angkatan 6 di Ruang
kemuning RSUD Dr SOEGIRI Lamongan, pada model dokumentasi
Asuhan keperawatan yang dipergunakan adalah PIE (Problem Intervention
and Evaluation) Adapun kelebihan dan kelemahan dari model
dokumentasi PIE adalah :
a. Kelebihan :
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan
2) Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
3) Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis.
b. Kelemahan :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.

15
 Dokumentasi asuhan keperawatan dapat berjalan sesuai standar
operasional yang telah ditetapkan.
1. Penerimaan pasien baru
Penerimaan pasien baru selalu didokumentasikan melalui lembar
penerimaan pasien baru dibantu dengan pemberian leaflet tata tertib
rumah sakit. Mahasiswa tidak menemukan kesulitan yang berarti pada
pendokumentasian penerimaan pasien baru.
2. Lembar Sentralisasi Obat
Sentralisasi dilakukan dengan persetujuan di awal dan
didokumentasikan pada lembar persetujuan sentralisasi obat.
Kemudian obat yang diserahkan didokumentasikan pada lembar serah
terima obat.
Hambatan :
- Kedisiplinan perawat dalam pendokumentasian pemberian obat,
penghitungan sisa obat setiap akhir shift
- Telah tersedianya layanan FK di RSM Lamongan
3. Catatan harian dokter diisi dan di cek setiap waktu
shift untuk memastikan adanya catatan dokter terbaru. Catatan perawat
diisi dengan implementasi yang dilakukan setiap shift oleh perawat
associate dan diberi tanda paraf serta nama setelah selesai melakukan
pendokumentasian.
Hambatan :
- Kedisiplinan perawat untuk segera mendokumentasikan
implementasi yang sudah dilakukan
4. Laporan hasil laboratorium dan pemeriksaan
patologi anatomi, dll di cek setiap hari dan didokumentasikan sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan
Hambatan : -
5. Pendokumentasian pengkajian awal pasien masuk
ke ruangan di dokumentasikan pada format pengkajian, intervensi pada

16
 SAK dan evaluasi pada lembar PIE yang sekaligus menjadi format
timbang terima tiap shift.
Hambatan :
- Pasien tiba di ruangan malam hari
- Pasien kurang kooperatif
6. Lembar timbang terima disertai dengan data fokus
dan masalah keperawatan yang terjadi saat itu, intervensi yang sudah
dan belum dilakukan, perubahan terapi, pesan khusus serta tanda bukti
penyerahan setiap shift berupa tanda tangan perawat primer shift
sebelum dan sesudahnya serta tanda tangan Kepala Ruangan
Hambatan :
- Keterbatasan tenaga sehingga waktu lebih sedikit untuk
mendokumentasikan perkembangan pasien
- Bila diagnosa lebih dari 1, kesulitan dalam menilik kembali
intervensi yang telah dilakukan
7. Resume Pasien Pulang selalu didokumentasikan
menurut format yang ada.

17
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Pelaksanaan dokumentasi keperawatan
dilaksanakan selama praktik manajemen keperawatan mulai dilakukan uji coba
pada tanggal 16 Mei 2015 dan akan diaplikasikan mulai tanggal 18 Mei 2015
sampai dengan 7 Juni 2015. Pembagian peran berdasarkan jadwal yang telah
ditentukan. Dalam pelaksanaan praktek manajemen kelompok J Prodi S1
Keperawatan angkaan 6 kelompok J di Ruang kemuning RSUD Dr SOEGIRI
Lamongan, pada model dokumentasi keperawatan yang dipergunakan adalah PIE
(Problem Intervention and Evaluation) Adapun kelebihan dan kelemahan dari
model dokumentasi PIE adalah :
Kelebihan :
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.

18
 4) Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
5) Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis.
Kelemahan :
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

3.2 Saran
Bagi Mahasiswa:
- Agar meningkatkan kedisiplinan dalam proses pendokumentasian.
- Agar meningkatkan kekritisan tentang keefektifan proses pendokumentasian
yang dilaksanakan.
Bagi Ruangan :
- Meningkatkan kerjasama antar perawat dalam mengawasi proses
pendokumentasian dalam ruangan.
- Menambah kelengkapan dokumentasi di setiap kegiatan.
- Mengadakan evaluasi dokumentasi setiap 6 bulan sekali.
- Mempertahankan rutinitas kegiatan supervisi dalam rangka pengendalian mutu
ruangan.

19
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis
Pengisian Format Penerimaan pasien Baru

I Tujuan
Laporan Penerimaan pasien baru dibuat dengan tujuan sebagai bahan
pertanggung jawaban terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan sekaligus
sebagai bahan dokumentasi pelaksanaan penerimaan pasien baru.

II Petunjuk Penilaian
A. Lengkapi identitas klien meliputi :
1. Nama dan umur klien
2. Nomor register
3. Diagnosa medis
4. Alamat klien dan nomor telepon yang bisa
dihubungi
5. Tanggal dan jam masuk rumah sakit
B. Perawat primer yang melakukan penerimaan pasien baru wajib melakukan
penjelasan mengenai hal-hal di bawah ini :
1. Memperkenalkan diri pada klien dan keluarga
2. Memperkenalkan dokter yang bertanggung jawab
dalam merawat klien dan tenaga non medis yang akan turut dalam
perawatan klien (ahli gizi, administrasi, dll).
3. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, terapi
yang mungkin dilakukan (misalnya operasi) dan persiapannya
(informed concent operasi, cek laboratorium lengkap, persiapan darah,
puasa, lavement atau prosedur operasi lainnya tergantung jenis
operasinya).

20
 4. Menjelaskan aturan rumah sakit, meliputi :
a. fasilitas yang di dapat oleh klien dan keluarga, yaitu :
 meja dan lemari klien
 kursi
 kipas angin
 lampu
 kamar mandi
b. aturan berkunjung di ruangan :
Senin s/d minggu jam 11.00 s/d 21.00 WIB
c. penunggu klien yaitu
 penunggu adalah keluarga terdekat klien dan diusahakan
perempuan
 masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu
d. jadwal waktu makan klien, meliputi:
 makan pagi pukul 06.00
 makan siang pukul 12.00
 makan malam pukul 16.00
yang nantinya akan di antar kekamar masing-masing klien oleh
petugas.
5. Memberikan penjelasan tentang lingkungan disekitar ruang kemuning,
meliputi :
a.ruang perawat
b. kamar mandi
c.masjid
6. Memperkenalkan dan menjelaskan secara singkat tentang sistem
sentralisasi obat yang dilakukan oleh FK kepada klien dan keluarga.
7. Menganjurkan klien dan keluarga untuk tidak membawa barang berharga.
Jika ada barang yang hilang bukan menjadi tanggung jawab pihak rumah
sakit.

21
 8. Memberitau dan mengajarkan tentang Nurse Call bila membutuhkan
bantuan dari perawat
9. Memperkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada).
10. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
oleh perawat.
11. Keluarga/klien menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai
bahan dokumentasi bahwa klien dan keluarga sudah mendapat informasi
yang jelas dan sebagai bukti bahwa perawat primer sudah melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawabnya.
C.Kepala ruangan yang menerima kedatangan klien baru lalu memperkenalkan
diri, perawat primer dan perawat assosiate. Kepala ruangan lalu memeriksa
kelengkapan dokumen lalu menandatangani lembar penerimaan pasien baru.

22
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Sentralisasi Obat

1. Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat.
2. Pasien/ keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat.
a. Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama
pasien sendiri, anak, istri, suami, orang tua, dan lain-lain.
b. Nama Klien, Umur, Jenis kelamin, alamat, no.reg diisi sesuai
dengan data klien yang bersangkutan.
c. Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
d. Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed
consent.
e. Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan
klien yang menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-
saksi.
3. Pasien / keluarga menyerahkan obat ke perawat.
4. Perawat menerima obat dari keluarga pasien dan mengisi format serah terima
obat
a. Mengisi kolom waktu dengan hari/tanggal dan jam penyerahan obat
b. Mengisi nama obat/ cairan/ alat kesehatan yang diterima
c. Mengisi jumlah obat/ cairan/ alat kesehatan sesuai resep yang diberikan
d. Mengisi jumlah obat/ cairan/ alat kesehatan sesuai jumlah yang diterima
e. Mengisi nama terang dan tanda tangan pada kolom tanda tangan dan nama
terang oleh pihak yang menyerahkan.
f. Mengisi nama terang dan tanda tangan pada kolom tanda tangan dan nama
terang oleh pihak yang menerima
g. Kolom keterangan diisi jika ada catatan-catatab khusus.
5. Perawat menyimpan obat/ cairan/ alat kesehatan yang telah diterima di kotak
obat/ cairan/ alat kesehatan
6. Perawat memberikan obat ke pasien.

23
7. Perawat mengisi format sentralisasi obat sesuai dengan obat/ cairan/ alat
kesehatan yang telah diterima di kotak obat/ cairan/ alat kesehatan

“Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”

Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Catatan Harian Dokter dan Perawat

1. Mengisi nama pasien dan nomor Rekam Medik

2. Mengisi Tanggal dan Jam Pelaksanaan

3. Mencatat catatan harian dokter terbaru sesuai dengan shift masing-masing

pada kolom catatan dokter

4. Mengisi jam pelaksanaan implementasi keperawatan pada kolom jam

5. Mengisi implementasi yang dilaksanakan oleh perawat pada kolom catatan

perawat

6. Memberi paraf dan nama di akhir pencatatan pada kolom catatan perawat

24
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Hasil Laboratorium

1. Mengisi tanggal keluarnya hasil laboratorium pada kolom tanggal dengan

format dd/mm yy

2. Mengisi hasil pemeriksaan laboratorium pada kolom yang sesuai dengan jenis
pemeriksaan

3. Bila terdapat jenis pemeriksaan yang belum tercantum dalam jenis-jenis

pemeriksaan di tabel, maka ditambahkan sesuai dengan klasifikasi
pemeriksaan (Darah lengkap, Kimia Klinik, Ginjal, Bj Urine, dll)

25
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Persetujuan Tindakan Medis

1. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, alamat (diisi sesuai dengan identitas
pasien/keluarga), Bukti Diri/ KTP.
2. Untuk dilakukan tindakan medis: diisi tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap diri sendiri, istri, suami, ayah, ibu, anak.
3. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, alamat, Alamat, no rekam medis, diisi
dengan nama pasien.
4. Tanggal, bulan, tahun: jelas.
5. Saksi: diisi tanda tangan dan nama jelas dokter, pasien/keluarga.

26
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Penolakan Tindakan Medis

1. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, alamat (diisi sesuai

dengan identitas pasien/keluarga), Bukti Diri/ KTP.
2. Untuk dilakukan tindakan medis: diisi tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap diri sendiri, istri, suami, ayah, ibu, anak.
3. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, alamat, Alamt, no rekam medis, diisi
dengan nama pasien.
4. Tanggal, bulan, tahun: jelas.
5. Saksi: diisi tanda tangan dan nama jelas dokter, pasien/keluarga.

27
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian

1. Pengisian tanggal MRS, nomor register, tanggal pengkajian, jam pengkajian,

tanggal masuk, jam masuk ruangan dan diagnosa medis.
2. Identitas diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau
keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien/ keluarga/ catatan dan
identitas resmi.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien MRS, tanyakan keluhan/ hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit, jabarkan dalam metode pengkajian
PQRST (paliativ/provokatif, Quality, Severe/Scale, Region/radiation, Time)
terhadap terjadinya penyakit atau keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi, riwayat operasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga dan
keadaan lingkungan rumah/komunikasi.
6. Pengkajian Fisik
a. Tanda tanda vital
Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, frekuensi nadi
dan pernapasan.
b. Sistem Pernapasan

28
 Dikaji tentang keluhan sesak, batuk, sekresi batuk, pola nafas, bunyi nafas,
retraksi otot bantu nafas, taktil fremitus/fremitus vokal dan penggunaan
alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis
dalam kolom lain–lain.
c. Sistem Kardiovascular
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capilary refille time
(CRT) apakah normal (<3 dtk) atau tidak normal (> 3 dtk).
d. Sistem Persyarafan
Dikaji tingkat kesadaran, GCS (Glasgow Comma Scale), refleks fisiologis
dan patologis, kejang, pemeriksaan mata meliputi pemeriksaan pupil mata
dengan menggunakan pen light apakah isokor/anisokor, pembesaran pupil,
reaksi terhadap cahaya dan adanya gangguan penglihatan atau tidak.
Pemeriksaan hidung meliputi bentuk dan gangguan penciuman.
Pemeriksaan telinga meliputi bentuk dan gangguan pendengaran.
e. Sistem Perkemihan
Dikaji adanya gangguan pada kandung kemih, produksi, frekuensi, warna
dan bau urine, penggunaan alat bantu kateter, nyeri tekan, bentuk alat
kelamin dan uretra.
f. Sistem Pencernaan
Dikaji mengenai keadaan mulut dan tenggorokan, meliputi keadaan bibir,
mulut/selaput lendir mulut, lidah, tenggorokan, abdomen, lubang anus,
pembesran hepr dan lien, asites, mual, muntah, terpasang NGT atau
colostomy, peristaltik usus, frekuensi BAB serta masalahnya dan pola
makan.
g. Sistem Musculoskeletal dan Integumen
Dikaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, dislokasi,
hematome, terpasang traksi/spalk, gyps dan kondisi kulit (sianosis,
iketrus,akral dingin, turgor, oedema).
h. Sistem Endokrin

29
 Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi),
adanya hipoglikemi dan hiperglikemi.

i. Personal Higiene
Dikaji kebutuhan mandi, keramas, sigat gigi, memotong kuku dan ganti
pakaian.
j. Pengkajian Psikososial
Perlu di kaji tentang orang terdekat klien, persepsi klien terhadap penyakit
yang di derita saat ini, ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi
saat interaksi (kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri
(gambaran diri, harga diri, identitas, ideal diri dan peran), kegiatan ibadah
klien.
7. Pemeriksaan Penunjang
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laborat,
rontgen, USG, MRI, EKG, dll).

30
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis
Pengisian Format Lembar Observasi

A. Lengkapi identitas pasien meliputi :

1. Nama klien
2. Nomor register
3. Usia
4. Kelas/bed yang ditempati
5. Diagnosa medis
B. Perawat yang melakukan pengisian dalam lembar observasi wajib melakukan
pengisian mengenai hal-hal di bawah ini :
1. Pengisian lembar observasi tekanan darah, nadi, suhu
diisi sesuai hasil pengukuran TTV dan ditulis menurut waktu/jam
dilakukannya pengukuran TTV.
2. Pengisian pemasukan caran (intake) dihitung baik dari
pemasukan oral ataupun parenteral serta dihitung totalnya setiap 24 jam
3. Pengisian pengeluaran cairan (output) dapat dicatat dari
jumlah muntah, NGT, BAK, BAB serta dihitung jumlah totalnya setiap 24
jam
4. Jumlah intake dan input selama 24 jam diisi oleh perawat
yang berdinas malam, kemudian dihitung balance cairannya
5. Mengisi jenis cairan sesuai dengan instruksi dokter dan
diberi tanda garis miring (/) juga sesuai jam pemberian habis/dosis setiap 24
jam

31
 6. Mengisi jenis obat baik oral maupun injeksi diberi tanda
garis miring (/) sesuai jam pemberian setelah dokter menulis instruksi
terbaru atau setelah timbang terima pagi hari setiap 24 jam
7. Mengisi jumlah obat sesuai resep, jumlah yang diterima
dan jumlah sisa obat/cairan/alat kesehatan sesuai dengan shift masing-
masing.
8. Mengisi tanda tangan di kolom TT setiap akhir shift
malam sebagai bukti sisa obat/ cairan/ alat kesehatan telah diketahui
keluarga.
“Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
B. Program Studi S1 Keperawatan
C. STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
D. Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
E. Email : stikes`muhla@yahoo.com
F.
Petunjuk Teknis Pengisian Format Asuhan Keperawatan- PIE

1. Pengisian nama, no register ,ruang dan nomer kamar, tanggal dan

diagnosa medis
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah aktual pada pasien sesuai
dengan SAKyang sudah tersedia
3. Pengisian B/D dilingkari pada pilihan yang sesuai dengan kedaan pasien
dan apabila tidak ada pada pilihan maka ditulis pada tempat yang kosong
4. Tujuan dan data objectif serta subjectif sesuai dengan SAK
5. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan
pasien bila perlu
6. Pengisian kolom intervensi dengan memberi tanda  pada poin intervensi
yang dilakukan
7. Pengisian waktu untuk intervensi pada tanda disesuaikan dengan kondisi
pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan
8. Intervensi dapat ditambahkan bila perlu

32
 “Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Manajemen”
Program Studi S1 Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Telp/Fax. (0322) 323457
Email : stikes`muhla@yahoo.com

Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Resume Keperawatan

1. Mengisi nama, umur, no regam medis, jenis kelamin, ruang/kamar

2. Mengisi tanggal masuk RS, dokter yang merawat, dokter konsultan,
tanggal KRS
3. Mengisi masa perawatan yang terdiri dari keadaan waktu masuk, masalah
keperawatan selama dirawat, tindakan yang diberikan (tindakan
keperawatan, tindakan medis, pemeriksaan penunjang medis) dan keadaan
penderita ketika pulang atau pindah
4. Masalah keperawatan dan hal-hal yan perlu diperhatikan ketika di rumah.
5. Mengisi tanggal resume dibuat
6. Mengisi tanda tangan dan nama jelas perawat

33
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika

34