KONSEP DOKUMENTASI

Aan Nurhasanah, SKM,MKM

TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa mampu memahami :
1.Sejarah Dokumentasi
2.Pengertian dan overview dokumentasi
keperawatan
3.Tujuan dan manfaat dokumentasi
keperawatan
4. Pentingnya dokumentasi keperawatan
5. Prinsip dokmentasi
6. Standar dokumentasi keperawatan
7. Kecenderungan dokumentasi keperawatan
Sejarah dokumentasi keperawatan
 Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah
menganggap dokumentasi sebagai bagian yang vital
dari praktik professional.
 Pada tulisan awalnya Nightingale menggambarkan
tentang perlunya perawat untuk mencatat
“penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya,
kehangatan, kebersihan, serta pemilihan dan
pemberian diet yang tepat,” dengan tujuan
mengumpulkan, menyimpan, da mendapatkan
kembali data untuk penatalaksanakan pasien secara
cerdas (Seymour, 1954).
 Tahun 1930-an Virginia Henderson
mencetuskan ide tentang penggunaan
rencana keperawatan tertulis untuk
mengkomunikasikan informasi tentang
perawatan pasien. Dengan
dibentuknya Joint Commision for
Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
 pada tahun 1951, dokumentasi menjadi cara
untuk mengevaluasi asuhan keperawatan.
 Saat ini ada dua anggapan tentang
dokumentasi keperawatan, bagi profesi
keperawatan, dokumentasi keperawatan
merupakan hal yang esensial, tetapi tidak
demikian halnya menurut petugas rekam
medis. Akibatnya, dokumentasi keperawatan
akan dibuang setelah pemulangan pasien.
 Awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan
menjadi lebih penting,  dokumentasi
keperawatan semakin maju dan menjadi
mekanisme yang digunakan untuk menentukan
penggantian uang terhadap perawatan yang
diberikan.
 Dokumentasi keperawatan berkembang menjadi
penghubung yang esensial antara pemberian
dan evaluasi perawatan.Hampir semua aspek
dari dokumentasi keperawatan saat ini menjadi
bagian permanen dari rekam medis.
Pengertian
Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1.     Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien,
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2.     Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masalah dalam asuhan keperawatan yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
3.     Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,
menginplementasi dan mengevaluasi asuhan keperawatan.
4.     Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan
tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelementasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan :
Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam asuhan keperawatan.

 DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah bentuk

tanggung jawab perawat untuk mencatat dan
menyimpan semua data proses keperawatan
yang telah dilakukan pada Pasien / klien.
Tujuan dokumentasi
 Sebagaimedia untuk mendefinisikan focus keperawatan
bagi pasien dan kelompok.

 Untuk
membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan lainnya.

 Sebagaisarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan

yang telah diberikan pada klien/ Pasien.

 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal

formal.

 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.

 Untuk
memberikan data yang berguna dalam
bidang pendidikan dan penelitian.
Manfaat dan pentingnya
Dokumentasi
 HUKUM
 JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)
 KOMUNIKASI
 KEUANGAN
 PENDIDIKAN
 PENELITIAN
 AKREDITASI
Prinsip Dokumentasi
Menurut Carpenitto, 1991 ada 3 prinsip dalam Dokumentasi
keperawatan, yaitu :
1. Brevity
Brevity adalah ringkas, dalam mencatat dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legibility (mudah dibaca)
Legibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lain
atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
3. Accuracy ( akurat )
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien,
memasukan data pada dokumentasi keperawatan dengan baik
dan benar sesuai dengan identitas, laboratorium dan radiologi
pada setian klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain.  
STANDAR DOKUMENTASI

A. Pengertian.
 Merupakan kebijakan / garis penentuan

terhadap tindakan keperawatan yang

diberikan atau ukuran / model terhadap hal
yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
 Mengorganisasikan kualitas karateristik dan

penampilan kerja dalam praktek

keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan
dan
proses keperawatan yg menerapkan seluruh
sistem praktek keperawatan, menuntun
tindakan keperawatan, mendukung tingkat
keperawatan yang optimal.

Standart dokumentasi sbg petunjuk dan

arah terhadap PENYIMPANAN dan
PENCATATAN yang benar.
Standar Dokumentasi Keperawatan

Terdapat 8 Standar dokumentasi keperawatan:

  Standar I.

Pengumpulan data NCP secara sistematis

tentang status kesehatan pasien, data
yang diperoleh dikomunikasikan lalu
ditulis /direkam
 Standar 2.

Diagnosa keperawatan didapat dari data

status kesehatan.
 Standar 3.

Rencana keperawatan dan hasil yang

diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
    
  
Standar Keperawatan lanjutan

 Standar 4.
Rencana keperawatan termasuk pendekatan
secara medis untuk mengukur kemajuan
penyakit yang didapat di diagnosa
keperawatan.
 Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
 Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
Standar Keperawatan Lanjutan …
  Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan Pasien

ditentukan oleh Pasien dan perawat.

  Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan
didokumentasi serta revisi untuk rencana
keperawatan selanjutnya.
Dokumentasi

1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek

legal, judul dan identifikasi individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan
pengobatan.
Model Dokumentasi
 SOR (Source Oriented Record)
 POR (Problem Oriented Record)
 PROGRES NOTE
 CBE (Charting by Exception)
 PIE (Problem Intervention & Evaluation)
 FOCUS - DAR
Kecenderungan Dokumentasi
Keperawatan
 Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
keperawatan akan memberikan dampak pada
dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi
dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya
penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan
Wassalam