BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 

HOME › ILMU PERAWAT PROMOSI

Pengertian, Manfaat, Tujuan

dan Format (Komponen)
Dokumentasi Keperawatan
(Askep)
By Doni ice - Tuesday, 8 October 2019 - Add Comment

Sebagai seorang perawat tentulah faham dan mengerti betul

bagaimana cara pembuatan dokumentasi keperawatan
(askep), hal ini telah menjadi tugas wajib kita disaat
melaksanakan proses akademik.

Namun sudahkah teman-teman sekalian tahu apa

sebenarnya manfaat dan tujuannya serta bagaimana format
yang benar pembuatan dokumentasi keperawatan.

Berikut kami coba paparkan tentang pengertian, tujuan,

manfaat dan format (komponen) dalam pembuatan 
dokumentasi keperawatan (askep)
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
PENELUSURAN BERSPONSOR

tujuan dari dokumentasi keperawatan

fungsi dokumentasi asuhan keperawatan

tujuan pendokumentasian askep

tujuan dokep

manfaat dan tujuan dokumentasi

Dokumentasi Keperawatan

Asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi

seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang
baik serta komunikasi tentang perawatan pasien tergantung
pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta
dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh
semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan
kesehatan, Häyrinena (2010).

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito

(1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan 
 sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu
pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat
melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif.
Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan
yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah Suatu dokumen

atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga
dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang
telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Ali, 2010).

Dokumentasi Asuhan keperawatan merupakan Rangkaian

kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik
maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari

proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara
sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses
perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat
oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual
berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat
meliputi lima tahap yaitu: 

1. pengkajian, 

2. penentuan diagnosa keperawatan, 

3. perencanaan tindakan keperawatan, 

4. pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan,

5. evaluasi perawatan.

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai

berikut:

 1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
keperawatan bagi klien dan kelompok.

2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan

anggota tim kesehatan lainnya.

3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap

tindakan yang telah diberikan kepada klien.

4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif

dan legal formal.

5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan

professional.

6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang

pendidikan dan penelitian.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang

konsisten harus meliputi beberapa hal berikut ini:

1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-

masalah yang sedang terjadi maupun yang
diperkirakan akan terjadi.

2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.

3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan

datang.

4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan

untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan sebelumnya.

5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi

rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.

Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan

secara spesifik antara lain :

1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang

dirasakan.

2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.

3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.

4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari

rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta

 evaluasi dari tindakan keperawatan.
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
5. Pendidikan kepada pasien.

6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi

keperawatan lain nya.

7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan

yang diharapkan.

8. Evaluasi perencanaan.

9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.

10. Sistem rujukan.

11. Persiapan pasien pulang.

Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan

menurut Nursalam (2008), dokumentasi asuhan keperawatan
menurut beberapa aspek berikut :

1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat

merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi
merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan
dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat
dan institusi.

2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit

keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat
untuk mengukur dalam membandingkan antara
tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui
apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar
yang ditetapkan.

3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan

menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh
perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya
jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan
aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.

4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat

dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.

5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan

menggunkan data-data sekunder akan sangat
bergantung dengan kualitas dari dokumentasi
keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat

 atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi
kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam

pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:

1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara

perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh
informasi yang akurat sehingga dokumentasi
keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal.
Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan
dalam proses pengumpulan data serta tercipta
hubungan yang harmonis antara perawat dan klien
sehingga akan membantu dalam memecahkan
masalah yang dihadapi oleh klien.

2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses

keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan
dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.
Beberapa tahap proses keperawatan meliputi
beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan :
a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b)
dokumentasi diagnosa    keperawatan,    c)   
perencanaan    keperawatan, dokumentasi tindakan
keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.

3. Standar keperawatan: Standar keperawatan

merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat,
dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek
dalam praktik keperawatan. Standar keperawatan
diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar
menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi
kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan
yang tepat.

Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan, menurut Nursalam (2008),terdapat beberapa
model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan
yang sering diterapkan di tempat praktik yaitu: 

1. catatan yang berorientasi pada sumber (source

oriented record),  
 2. catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
uan pasien (progress oriented record),

3. charting by exception (CBE), 

4. Problem Intervention Evaluation (PIE), 

5. Process Oriented Sistem (pocus).

Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan

keperawatan berjalan efektif hendaknya memperhatikan hal
di bawah ini:

1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri

dari pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari
proses perawatan yang diberikan.

2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang

diperoleh sesuai dengan keadaan yang terjadi pada
pasien ke dalam catatan yang permanen.

3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data

yang telah dianalisis dengan cermat dan akurat.

4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat,

lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.

5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan

hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap
pasien

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi asuhan

keperawatan, yang telah diuji coba dan dikembangkan, dari
evaluasi yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan
respon yang baik, perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih
nyaman bekerja dengan menggunakan komputer
(Ammenwerth et al., 2003). Studi yang dilakukan di Kenya
terhadap 107 perawat manajer, menunjukkan bahwa 98% dari
perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif
terhadap penggunaan komputer dalam penyediaan layanan
kesehatan, perawat pada umumnya memiliki sikap positif
terhadap penggunaan sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009).
Perawat meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi
keperawatan akan dapat meningkatkan pelayanan dan
respon yang positif diberikan terhadap penggunaan

 dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke,
BANGSAL SEHAT BPJS PENYAKIT TIPS SEHAT PERAWAT SOP 
2010).

Daftar Pustaka
Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan.
EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi
Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah
Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan
Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing
Information in Canada for Inclusion in Electronic
Health Record : C-HOBIC. Journal of The American
Medical Informatic Assotiation
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010.
Evaluation of electronic nursing documentation—
Nursing process model and standardized
terminologies as keys to visible and transparent
nursing.

SHARE THIS POST

   

RELATED POSTS


 Asam Laktat Skala Braden, Gejala, Tanda- Jenis, Indikasi,
BANGSAL
Baik Untuk SEHAT
Penilaian BPJS
tanda PENYAKIT TIPS SEHAT
Dan Prinsip PERAWAT SOP 
Tubuh Namun Resiko Luka Peningkatan Traksi Pada
Buruk Jika Akibat Tekanan TIK (tekanan Fraktur Atau
Asidosis / Dekubitus intrakranial) dan Patah Tulang
Penganan
Medis

Wing Needle Perilaku Pertumbuhan 10 Perubahan

dan Cara Wandering, Dan Anatomi Dan
Penggunaannya Diagnosa Dan Perkembangan Fisiologi Yang
Intervensi Janin Pada Tiga Terjadi Pada Ibu
Askep Nanda Periode Hamil
Nic Noc (preembrio,
embrio dan
janin) Saat
Dalam Rahim /
Kandungan

0 RESPONSE TO "PENGERTIAN, MANFAAT, TUJUAN DAN

FORMAT (KOMPONEN) DOKUMENTASI KEPERAWATAN
(ASKEP)"

Enter your comment...

Comment as: Google Acco

Publish Preview

Newer Post Older Post

Term of Service / Contact / Privacy Policy / Disclaimer

Copyright 2018 Bangsal Sehat 