MAKALAH KEPERAWATAN MANAJEMEN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Chori Bagas S P27220016155

Dewi Wahyuningtyas P27220016156
Najma Nuzul Afira P27220016176
Nurjanah Estu Pamungkas P27220016178

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat, taufik, serta rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah manajemen
keperawatan yang berjudul “Dokumentasi Keperawatan” tepat pada waktunya.
Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Manajemen
Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis berusaha menyusun makalah dengan
sebaik mungkin, tetapi penulis menyadari bahwa tidak ada gading yang tak retak. Karena itu
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dalam rangka
terbentuknya makalah yang lebih baik lagi kedepannya. Terimakasih.

Surakarta, 13 September 2019

Penulis

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan

keperawatan profesional. Ners profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang
lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Akan tetapi kondisi keterbukaan pada masyarakat
saat ini sepertinya belum didukung oleh adanya sistem pendukung dalam kesiapan
pelayanan kesehatan, salah satunya dalam memenuhi ketersediaan dokumentasi yang
lengkap di pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit. Perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi dewasa ini di Indonesia belum secara luas
dimanfaatkan dengan baik khususnya di pelayanan rumah sakit, terutama pelayanan
keperawatan.
Saat ini mutu pendokumentasian asuhan keperawatan yang di capai oleh Tim
Mutu Keperawatan sebesar 59,71% di bawah target yang di tetapkan oleh Rumah sakit
yaitu sebesar 70%. Perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan tetapi juga dituntut untuk dapat mendokumendasikan secara benar.
Kegiatan pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumetasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Seringkali perawat tidak patuh dan melakukan secara rutinitas tanpa memperhatikan
aspek legalitasnya, walaupun banyak faktor-faktor yang mempengaruhi
pendokumentasian (Khristina, 2007). Dokumentasi keperawatan profesional yang akan
tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar.
Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi dan keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah di atas yaitu perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi ners dengan harapan asuhan
keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektivitas dan efisiensi (Nursalam, 2015).
Lebih lanjut, dokumentasi keperawatan dapat dijadikan referensi pembelajaran bagi
mahasiswa dan praktisi keperawatan, sebab di dalamnya memuat segala bentuk
aktivitas keperawatan untuk klien. Catatan yang terdapat dalam dokumentasi

1
 keperawatan ini dapat dipelajari dan dianalisis untuk menyempurnakan kekurangan
dalam pendokumentasian berikutnya. Bagi calon perawat, isi dokumentasi keperawatan
berguna untuk memberi gambaran umum mengenai tugas perawat dalam memberi
asuhan keperawatan kepada klien. Tidak kalah penting, data yang terdapat dalam
dokumentasi keperawatan mengandung informasi penting yang dapat dijadikan bahan
atau objek penelitian guna mengembangkan profesi keperawatan (Haryanto, 2007).

1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar dalam memberikan
asuhan keperawatan.
b. Tujuan Khusus
1) Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
keperawatan.
2) Mendokumentasikan pengelolaan logistik dan obat.
3) Mendokumentasikan pendidikan kesehatan melalui kegiatan discharge
planning.
4) Mendokumentasikan timbang terima.
5) Mendokumentasikan kegiatan supervisi.
6) Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde keperawatan.

1.3 Rumusan Masalah

Bagaimanakah cara menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar
dalam memberikan asuhan keperawatan?

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah semua catatan keperawatan (Marreli, 2009).
Sumber lain mengatakan bahwa dokumentasi keperawatan adalah segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 2006). Adapun
pernyataan selanjutnya tentang pengertian dokumentasi yaitu pernyataan tentang
kejadian atau aktivitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis (Arrel, 1998).
Kata-kata mendokumentasikan dan menulis menunjukkan proses penulisan
catatan pada dokumen klien. Dokumentasi merupakan sarana komunikasi dari satu
profesional ke profesional lainnya tentang status klien. Dokumen klien memberikan
bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan oleh
perawat, respons klien terhadap tindakan keperawatan, dan perubahan-perubahan pada
kondisi klien. Catatan perawatan merupakan bagian permanen rekam medik klien
(Arrel, 1998).
Frekuensi dokumentasi tergantung kondisi klien dan tindakan yang diberikan.
Di rumah sakit, catatan perawatan ditulis minimal setiap shift dan diagnosa
keperawatan ditulis pada rencana asuhan keperawatan. Standar Joint Commision of
Accreditation of Healthcare Organization menyatakan bahwa setiap klien harus dikaji
dan dikaji ulang sesuai dengan kebijakan institusi perawatan kesehatan (Arrel, 1998).
Sebagai alat komunikasi, tulisan dalam dokumentasi keperawatan harus jelas
terbaca, tidak boleh memakai istilah atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga
berisi uraian yang jelas, tegas, dan sistematis. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari
disfungsi komunikasi. Lebih lanjut, dampak yang timbul akibat disfungsi komunikasi
akan membahayakan keselamatan klien (Marreli, 2009).

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Haryanto, 2007) antara lain:

1. Komunikasi
Pencatatan merupakan salah satu media komunikasi antara anggota tim tentang
terapi individu, edukasi klien, dan rencana pemulangan.
2. Tagihan Keuangan
Dengan pencatatan suatu tempat pelayanan kesehatan akan tahu seberapa lama
perawatan yang diberikan dan jenis perawatan yang diberikan kepada klien.
 3. Pendidikan
Catatan perawatan klien memberikan informasi tentang masalah kien baik unuk
diagnosis medis maupun diagnosis keperawatan. Ini merupakan salah satu media
pembelajaran sehingga dari catatan tersebut dapat dipahami suatu masalah
keperawatan atau suatu penyakit.
4. Pengkajian
Catatan keperawatan memberikan data yang akan digunakan oleh perawat untuk
mengidetifikasi dan mendukung diagnosis keperawatan dan rencana
keperawatan yang sesuai.
5. Penelitian
Catatan keperawatan dapat digunakan sebagai data statistik yang dapat
digunakan untuk penelitian.
6. Tanggung jawab terhadap gugatan profesi keperawatan.
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
data- data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas objektif, dan ditandatangani
oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan
yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.

2.3 Sistem Dokumentasi Keperawatan

1. Catatan Medis yang Berorientasi Pada Masalah (SOAP)
Sistem ini paling dikenal dalam mengelola informasi: catatan SOAP (data atau
informasi subjektif [S], data atau informasi objektif [O], analisis [A], dan plan of
care/rencana perawatan [P]). Dr. weed mengenalkan sistem pendokumentasian ini
untuk digunakan oeh semua yang membuat catatan dalam catatan medis. Metode ini
mengorganisasikan informasi berdasarkan masalah pasien. Dalam format klasik,
POMR berisi data dasar, daftar urutan masalah, dan catatan SOAP yang dikenal
sebagai daftar masalah yang asli. Format SOAP telah dikembangkan juga menjadi
catatan SOAPE, SOAPIE, dan SOAPIER dalam praktik karena beberapa institusi
juga menggunakan intervensi (I), evaluasi (E), dan/atau respons (R). Banyak
pendekatan yang dimodifikasi ke dalam sistem ini digunakan saat ini.

4
2. Pencatatan Khusus (DAR)
Format ini dikenalkan pada awal tahun 1980-an. Seperti namanya, pencatatan fokus
dapat mempersingkat proses pendokumentasian dan menawarkan cara dalam
pendokumentasian yang lebih singkat dibandingkan dengan banyak metode standar
lainnya. Format tersebut, sama dengan metode SOAP, mempunyai tiga huruf yang
meringkas struktur: DAR. Huruf tersebut menunjukkan data (D), action atau
tindakan (A), dan respons (R). Catatan pertama, yang ditempatkan di kolom sebelah
kiri, adalah fokus catatan. Catatan ini dapat berupa gejala, masalah, atau diagnosis
keperawatan. Catatan, yang memuat tiga komponen penting (mis. DAR), ditulis di
sebelah kanan untuk mengidentifikasi masalah.
3. Charting by Exception
Kata charting by exception (CBE) menyatakan bahwa hanya temuan yang signifikan
atau abnormal atau pengecualian terhadap norma yang distandarisasi, dan harus
ditulis di catatan naratif dalam metode ini. Sistem CBE tidak dapat
diimplementasikan tanpa standar yang terbaru dan komprehensif. Standar atau
norma yang merupakan dasar dar metode CBE harus jelas dan spesifik
mendefinisikan pengecualian secara adekuat. Meskipun terdapat perbedaan dalam
menerapkan metode ini di berbagai tempat, namun metode ini mempunyai beberapa
karakteristik kunci: integrasi rencana perawatan yang distandarisasi atau jalur klinis,
penggunaan lembar alur yang sering menggambarkan kerja multidisiplin, dan tidak
ada dokumentasi tertulis mengenai temuan normal.
4. Jalur Klinis Rencana Asuhan Keperawatan
Selama bertahun-tahun, rencana asuhan keperawatan telah berkembang dari catatan
tulisan tangan, kombinasi dengan intervensi, dan tipe format kertas kardex yang
dituangkan saat pemulangann pada Format Jalur Klinis yang terstandarisasi, sering
juga terkomputerisasi. Meskip pun terdapat alasan yang kuat untuk menggunakan
rencana perawatan, namun banyak hambatan dalam praktik sehari-hari. Tugas dar
lembaga terakreditasi sering mengendalikan penggunaannya meskipun rencana
perawatan hanya mempunyal sedikit relevansi dengan perawatan aktual pasien.
Meskipun JCAHO dan ANA sudab berhenti merujuk rencana perawatan sebagai
dokumen yang spesifik, lembaga tersebut tetap menegaskan pentingnya rencana
perawatan tanpa memandatkan format. Setiap pasien harus mempunyai komponen
rencana perawatan tersendiri (misal pengkajian, rencana, intervensi, hasil). Salah
satu cara menyusun perubahan ini adalah bahwa proses telah berubah dari proses di

5
 atas kertas menjadi proses pada seorang pasien. JCAHO dan ANA juga menekankan
pentingnya keterlibatan pasien dan/atau keluarga dalam perencanaan perawatan,
seperti dalam menentukan hasil perawatan pasien dan mencari bukti tentang hal ini
dalam pendokumentasian.
5. Catatan Perkembangan
Jalur klinis juga disebut jalur kritis, jalur perawatan, atau rencana kerja multidisiplin.
Jalur klinis adalah pedoman kolaboratif untuk perawatan dan tersaji dalam banyak
format, baik berupa kertas atau secara otomatis, atau difokuskan pada diagnosis,
masalah klinis, atau fase perawatan. Semua jalur klinis menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk masalah dan intervensi, yang dirangkai menurut batas waktu
berdasarkan lama rawat yang sudah diperhitungkan.
Hasil akhir perawatan pasien yang berdasarkan batas waktu juga terintegasi ke
dalam jalur tersebut, sehingga perkermbangan kondisi pasien dapat dievaluasi pada
periode yang tepat selama perawatan, dengan ‘penyimpangan’ atau deviasi dari
intervensi atau catatan hasil yang diharapkan. Pengkajian ulang atau revisi dapat
dilakukan sehingga hasil yang diinginkan tercapai. Pedoman ini telah digunakan di
rumah sakit, fasilitas perawatan jangka panjang, pusat rawat jalan, dan lembaga
kesehatan di rumah.
6. Pendokumentasian Terkomputerisasi
Penggunaan format keperawatan terkomputerisasi dan perdokumentasian klinis lain
menjadi lebih umum pemakaiannya sebagaimana aplikasi untuk otomatisasi
keperawatan yang semakin meningkat. Di beberapa sistem, perawat dapat memilih
tindakan atau temuan yang tepat untuk pasien tertentu agar memudahkan dalam
pembuatan data di catatan klinis. Di rumah sakit, penempatan komputer di samping
tempat tidur pasien dapat membantu menjamin ketersediaan data yang sering
diperlukan. Catatan terkomputerisasi dan catatan keperawatan dapat membantu
menghemat biaya organisasi dan meningkatkan kualitas perawatan. Penelitian
menunjukkan bahwa waktu yang diperlukan untuk dokumentasi keperawatan dapat
diturunkan sepertiganya dengan pengenalan komputerisasi.

6
2.4 Aspek Hukum Dokumentasi Keperawatan
Rekam medik klien adalah dokumen yang legal. Rekam medik tersebut dapat diterima
di pengadilan. Pada tuntutan malpraktik, catatan keperawatan memberikan bukti
tindakan keperawatan. Catatan keperawatan, standar praktik dan standar perawatan
diperiksa, apakah perawat tersebut berfungsi sebagai perawat yang layak dan bersikap
hati-hati. Perawat mempertahankan kebenaran informasi dengan catatan tersebut.
Perawat harus melindungi catatan tersebut dari pembaca yang tidak berhak seperti
pengunjung. Tanda tangan perawat di akhir catatan perawat merupakan akuntabilitas
terhadap isi catatan. Mengubah dokumen legal tersebut merupakan kejahatan. Tidak
diperkenankan untuk menghapus catatan tersebut menggunakan type-x, penghapus, tinta,
atau semacamnya.

2.5 Pedoman Dokumentasi yang Akurat (Arrel, 1998):

1. Identifikasi identitas klien pada rekam medik sebelum menulis catatan
keperawatan.
2. Catat nama klien dan nomor identifikasi pada setiap halaman pada catatan
kesehatan.
3. Tulisan harus dapat dibaca. Ketiklah apabila tulisan anda tidak bisa dibaca.
4. Gunakan pulpen dengan tinta hitam yang permanen.
5. Semua penulisan dimulai dengan waktu dan tanggal.
6. Pada akhir catatan berilah tanda tangan, tulis nama terang pencatat, beserta
singkatan gelar.
7. Aturlah data yang masuk mengikuti urutan kejadian yang logis.
8. Catatlah dengan dasar waktu, yaitu ketika peristiwa terjadi.
9. Hindarilah penulisan singkatan-singkatan.
10. Pencatatan harus kronologis. Tulislah di baris dan halaman yang berurutan.
Hindarilah meninggalkan baris kosong.
11. Hindarilah meninggalkan ruang kosong di antara kata.
12. Gunakan tanda X besar untuk mengisi halaman yang sudah kosong.
13. Jika terjadi kesalahan penulisan, coret dengan satu garis lurus, dan tulis inisial di
atas kata tersebut.
14. Bila memperbaiki kesalahan, jangan hapus satu kata atau kalimat.
15. Jangan menulis pada garis tepi halaman atau menyelipkan kata di antara baris.

7
 16. Buatlah salinan halaman yang rusak dari catatan tersebut. Buatlah salinan seperti
aslinya pada halaman lain. Jangan merusak yang asli, halaman yang asli tetap
diletakkan pada map tersebut. Berilah keterangan pada kedua halaman tersebut.
Pada halaman salinan, tulis “disalin dari halaman ...”, dan pada halaman asli, tulis
“salinan di halaman ...”.
17. Untuk entri yang terlambat, tulis tanggal dan waktu entri tersebut ditulis. Pada
catatan perawat, tulis tanggal dan waktu tindakan tersebut dilakukan, kemudian
cantumkan tanda tangan, nama terang dan gelar.
18. Catat penolakan klien menggunakan kalimat langsung.
19. Gunakan huruf kapital untuk memulai setiap kalimat. Tulis setiap pernyataan
dengan lengkap (misal Dispnea dengan pengerahan tenaga. Makan pagi habis 25%
dari porsi.).
20. Tuliskan ejaan dengan benar.
21. Ukuran-ukuran yang teliti memastikan akurasi (misal minum 200 cc air).

2.6 Kerangka Waktu Dalam Proses Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi dapat dilakukan pada setiap waktu atau situasi yang dibutuhkan,
seperti jika terjadi perubahan kondisi yang tidak diharapkan, pada saat pengumpulan data
dan jika ada perubahan rencana keperawatan.Kerangka waktu dalam dokumentasi
bervariasi dari menit dalam situasi kritikal sampai pencatatan bulanan untuk fasilitas
pelayanan yang lebih luas.Kerangka waktu dalam dokumentasi dapat dibuat dalam
bentuk ringkasan dan dokumentasi harian.
1. Penulisan Ringkasan
Ringkasan keperawatan harus singkat, jelas, menyeluruh dari asuhan keperawatan.
Ringkasan memudahkan penentuan tujuan baru, evaluasi dan strategi yang akan
datang.Ringkasan perlu ditulis karena memberi informasi penting bagi perawat dan
angggota tim kesehatan lain :
1) Mengorganisir data tentang status kesehatan pasien dan rencana keperawatan
2) Menjamin keperawatan berkelanjutan dengan memberi asuhan keperawatan
secara terus menerus (berkesinambungan)
3) Menjamin perawatan yang berkualitas

8
Untuk mempunyai kemampuan menuliskan ringkasan, perawat harus mempunyai
ketrampilan menggunakan barbagai sumber informasi sehingga ringkasan akan
komplit dan “as throuht as possible”. Petunjuk penulisan ringkasan yaitu:
1) Prioritaskan yang aktual
2) Aspek mental harus dimasukkan, sehingga data akan menyeluruh dan dapat
dijadikan petunjuk untuk proses perawatan.
3) Susunan harus mencakup langkah-langkah dalam proses perawatan
4) Gunakan NCP “Blue Print” untuk membuat ringkasan, termasuk unsur-unsur
yang akan didokumentasikan dan monitor secara terus menerus bila masalah
berkembang
5) Asuhan yang penting dan detail
6) Instruksi dan pendidikan kepada pasien didokumentasikan secara khusus
7) Ikuti kebijakan manajemen Institusi.
Tipe ringkasan yang umum pada dokumentasi:
1) Ringkasan pasien masuk
Ringkasan ini menggunakan ringkasan yang berhubungan dengan
pengumpulan data selama fase pengkajian awal dan fase analisis dari proses
perawatan. Mencakup :
a. Waktu pasien masuk
b. Jenis transportasi yang digunakan
c. Alasan rumah sakit
d. Tanda dan gejala
e. Jenis pemeriksaan laboratorium
f. Data subjektif dan objektif
g. Hal-hal yang dialporkan ke dokter atau tim kesehatan
Pernyataan itu dapat dibuat untuk pasien pulang, penentuan masalah
aktual dan potensial, menentukan tujuan keperawatan. Fase pengumpulan data
dimulai sejak awal kontrak perawat dengan pasien. Ringkasan pasien masuk
diformulasikan dari informasi yang terkumpul selama fase pengumpulan data.
2) Ringkasan pasien pindah
Pasien sering dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain (perawatan
akut ke not akut) sehubungan dengan perubahan kondisi atau perubahan
rencana perawatan. Ringaksan pasien pindah memberikan gambaran jelas

9
 tentang riwayat pasien dan kondisi saat ini, penyesuaian terhadap peran sakit,
hasil dari pemecahan masalah, dan rencana keperawatan.
3) Ringkasan pasien pulang
Ringkasan ini digunakan untuk mereview kejadian, yang menggambarkan
penyakit pasien, pengkajian, identifikasi kebutuhan perawatan, tujuan
perawatan, pengobatan dan respon terhadap tindakan keperawatan dan kondisi
pasien saat akan pulang termasuk rencana follow up care. Ringkasan ini
menjamin kesinambungan dari kualitas pelayanan kesahatan untuk
memberikan gambaran tentang perawatan pasien selanjutnya. Elemen kritikal:
a. Alasan pulang
b. Nama yang akan menerima pasien
c. Status pasien
d. Ringkasan perawatan
e. Pendidikan kesehatan yang telah diberikan
f. Semua pelayanan yang telah diberikan
Ringkasan pulang menggambarkan pengkajian ulang dan komponen-
komponen evaluasi dari proses keperawatan. Penulisan bisa dalam bentuk
naratif atau SOAP. Ringkasan ini juga menggambarkan perkembangan pasien
dan pelayanan perawatan yang telah diberikan selama pasien berada di
fasilitas pelayanan kesehatan.
Petunjuk untuk menggunakan ringkasan pasien pulang
a. Tulisan menggunakan tinta
b. Stempel
c. Perawat yang memulangkan
d. Jika ada pendidikan kesehatan, tulisan tanggal pelaksanaan
e. Akurat, lengkap
4) Ringkasan kematian
Penulisan ringkasan pasien meninggal jika pasien meninggal komponen-
komponen kritikal yang harus ditulis dalam ringkasan kematian adalah pada
prinsipnya sama dengan penulisan ringkasan pulang, hanya ada penambahan
tentang kematian pasien, waktu pasien dinyatakan meninggal dan siapa yang
bertanggungjawab.
5) Informed Consent

10
 Perlindungan pasien untuk segala tindakan (tindakan yang tidak perlu oleh tim
tanpa sepengetahuan pasien; perlindungan tenaga medis dan perawat akibat
penyakit tidak terduga serta dianggap merugikan pihak lain.
6) Sentralisasi obat
Dalam penerimaan obat: perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat,
jumlah dan sediaan ke dalam kartu kontrol, serta dioketahui/ ditandatangani
keluarga/ pasien dalam buku masuk obat. Pembagian obat: obat yang diterima
untuk selanjutnya disalin dalam buku daftar pemberian obat Penambahan obat
baru: informasi dimasukkan ke dalam buku obat sekaligus dilakukan
perubahan. Dosis obat khusus dibuat catatan bila perlu ditempelkan di dinding.
7) Supervisi
Sebagai pemenuhan dan peningkatan pelayanan pada klien dan keluarga yang
berfokus pada kebutuhan, keterampilan, dan kemampuan perawat dalam
melaksanakan tugas. Supervisi menggunakan instrumen yang telah disiapkan.
8) Ronde Keperawatan
Untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat
di samping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan
keperawatan.
2. Dokumentasi Harian
Catatan harian merupakan informasi yang berhubungan dengan keadaan sakit
pasien secara akut. Catatan harian mempertahankan keperawatan yang
berkesinambungan melalui rencana dan implementasi keperawatan yang
dilakukan. Pendokumentasian ini mencakup observasi terhadap pasien, tindakan
keperawatan yang diberikan termasuk penkes. Karena pentingnya dokumentasi
ini maka dilanjutkan untuk mencatat kondisi pasien saat sekarang dari hari kehari.
1) Pedoman untuk dokumentasi harian
Catatan tentang status kesehatan pasien sebaiknya ditulis minimal sekali setiap
pergantian dinas.
Unsur kritikal yang ditulis dalam dokumentasi harian charting adalah :
a. Implementasi keperawatan dan medis
b. Tujuan yang diharapkan
c. Monitoring kondisi pasien saat tindakan dan kemajuan kondisi pasien
(fisik dan mental)
d. Masalah pasien

11
 e. Dampak hospitalisasi
f. Penampilan, perilaku, gaya bicara
g. Tingkat kenyamanan dan penerimaan peran sakit
h. Identifikasi faktor stress
i. Rencana/ intervensi masalah khusus
j. Perubahan rencana perawatan
k. Hal-hal yang mengganggu fungsi (insomnia, muntah dan lain-lain)
l. Penolakan/persetujuan terhadap makanan, cairan, pengobatan,
pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan dengan menggunakan informed
consent.
m. Keselamatan pasien
Misal: pasien jatuh, kejadian dekubitus, kesalahan pemberian obat oleh
perawat, cedera akibat restrain, infeksi nosokomial, plebitis.
n. Komunikasi/pembicaraan dengan dokter, keluarga dan orang penting
lainnya.
3. Waktu dokumentasi
Dalam melakukan dokumentasi waktu-waktu tertentu sebagai kerangka kerja
dokumentasi proses keperawatan. Waktu tersebut meliputi :
1) Pergantian dinas (2 shift atau 3 shift)/ timbang terima
Merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu
(laporan) yang berkaitan dengan keadaaan pasien.
Sistem pendokumentasian dengan SBAR
S: Situation (Kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, dan hari perawatan, serta
dokter yang merawat. Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan
yang belum atau sudah teratasi/ keluhan utama.
B: Background (Info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini)
Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respons pasien dari setiap
diagnosis keperawatan. Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan,
pemasangan alat invasif, dan obat- obatan termasuk cairan infus yang
digunakan. Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis
medis.
A: Assessment (Hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)

12
 Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital,
skor nyeri, tingkat kesadaran, braden score, status restrain, risiko jatuh, pivas
score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dan lain- lain. Jelaskan informasi
klinik lain yang mendukung.
R: Recommendation
Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah dan perlu dilanjutkan
termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga.
2) Dokumentasi harian, mingguan atau bulanan
3) Dokumentasi ringkasan:
a. Ringkasan pasien masuk
b. Ringkasan pasien pindah
c. Ringkasan pasien pulang
d. Ringkasan pasien meninggal
4) Dokumentasi pada pasien kecelakaan di RS / sifatnya insidentil
4. Formulir yang digunakan dalam dokumentasi proses perawatan dengan waktu sebagai
kerangka kerjanya meliputi
a. Catatan harian (flow sheet)
b. Catatan harian lengkap (block chart)
c. Ringkasan/resume

2.7 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengumpulan data, kriteria, yaitu LLARB: (1) Legal, (2) Lengkap, (3) Akurat, (4)
Relevan, (5) Baru.
Pengelompokan data, kriterianya adalah sebagai berikut:
1) Data biologis: hasil dari observasi TTV dan pemeriksaan fisik melalui IPPA
(inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi), pemeriksaan diagnostik/penunjang
yaitu laboratorium dan radiologi.
2) Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara.
3) Format pengkajian data awal menggunakan metode ROS (review of system)
yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan, observasi dan
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang/diagnostik.

13
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang umum digunakan dan juga digunakan di RSUA adalah
diagnosis NANDA.
Kriterianya antara lain:
1) Status kesehatan dibandingkan dengan standar untuk menetukan kesenjangan.
2) Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien.
3) Diagnosis keperawatan dibuat sesuai wewenang ners.
4) Komponen dagnosis terdiri atas P-E-S.
3. Perencanaan
Komponen perencanaan keperawatan terdiri atas:
1) Prioritas masalah
Kriteria antara lain sebagai berikut:
a. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
b. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas
kedua.
c. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
2) Tujuan asuhan keperawatan, memenuhu syarat SMART (Spesific Measurable
Achievable Reasonable Time)
Kriteria NOC (Nursing Outcome Criteria) disesuaikan standar pencapaian,
antara lain sebagai berikut:
a. Tujuan dirumuskan secara singkat.
b. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan.
c. Spesifik pada diagnosis keperawatan.
d. Dapat diukur.
e. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
f. Ada target waktu pencapaian.
3) Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention Classification)
yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan
mengandung tiga komponen, meliputi DET tindakan keperawatan, yaitu:
a. Diagnosis/Observasi
b. Edukasi (HE)
c. Tindakan independen, dependen, dan interdependen.

14
 Kriteria meliputi hal sebagai berikut:
a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
b. Merupakan alternatif tindakan secara tepat.
c. Melibatkan pasien/keluarga.
d. Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien/keluarga.
e. Memeprtimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku.
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
g. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya, dan
fasilitas yang ada.
h. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan penulisan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
i. Menggunakan formulir yang baku.
4. Intervensi/Implementasi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan
dengan maksud agar kebutuhan manusia terpenuhi secara optimal yang mencakup
aspek peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan
pasien dan keluarga.
Intervensi keperawatan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention
Classification) dan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan yang
dikembangkan dengan prosedur teknik keperawatan. Kriteria meliputi:
1) Dilaksanakan sesuai rencana keperawatan.
2) Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien.
3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga.
4) Sesuai dengan waktu yang ditentukan.
5) Menggunakan sumber daya yang ada.
6) Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan
pasien/keluarga.
7) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
8) Menerapkan prinsip-prnsip aseptik dan antiseptik.
9) Menerapkan etika keperawatan.
10) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
11) Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan repons pasien.

15
 12) Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
13) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
14) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
15) Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai prosedur
tetap yang telah disusun.
5. Evaluasi
Dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan
pasien setelah tindakan keperawatan. Kriteria meliputi:
1) Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
2) Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku
pasien.
3) Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomnikasikan untuk diambil tindakan
selanjutnya.
4) Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain.
5) Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin dicapai dan standar
praktik keperawatan).

Komponen evaluasi mencakup KAPP (Kognitif Afektif Psikomotor Perubahan

biologis), yaitu sebagai berikut:

1) Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan).

2) Afektf (sikap klien terhadap tindakan yang dilakukan).
3) Psikomotor (tindakan klien dalam upaya penyembuhan).
4) Perubahan biologis (tanda vital, sistem dan imunologi).
Keputusan dalam evaluasi adalah sebagai berikut:
1) Masalah teratasi.
2) Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan
ulang.
3) Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi rencana tindakan.
4) Timbul masalah baru.

16
2.8 Petunjuk Teknis Pengisian Format Dokumentasi Keperawatan
1. Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit
1) Pengisian nomor register, nomor RM, nama pasien, jenis kelamin, umur, alamat,
status perkawinan, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, nama
orangtua/suami diisi sesuai waktu pengkajian.
2) Pengisian alamat yang dapat dihubungi, nama, alamat/telepon, hubungan diisi
sesuai waktu pengkajian.
3) Pengisian tanggal, jam masuk rumah sakit, keluar rumah sakit, diagnosis medis,
doktr yang merawat, dan kelengkapan dokumen diisi sesuai waktu pengkajian.
2. Pengkajian
1) Pengisian tanggal pengkajian dan MRS, jam masuk ruangan, nomor register,
dianosis medis, serta ruang kelas.
2) Identitas diisi sesuai identits klien, informasi identitas klien, atau keterangan
lainnya berdasarkan keterangan dari klien/keluarga/catatan lain.
3) Riwayat penyakit saat ini.
4) Keluhan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru). Klien MRS,
tanyakan keluhan/hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke
rumah sakit.
5) Riwayat penyakit keluarga.
6) Pengkajian fisik, pendekatan ROS (review of system).
a. Keadaan umum dan tanda vital
Observasi tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan.
b. Sistem pernapasan (B1 – Breath)
Dikaji tentang sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama napas, jenis
pernapasan, penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan,
data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan
masaah yang ditemukan.
c. Sistem kardiovaskuler (B2 – Blood)
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara jantung (S1/S2, irama, bunyi
jantung bawaan), pengukuran capillary refill time (CRT). Kolom masalah
diisi dengan masalah yang ditemukan.
d. Sistem persarafan (B3 – Brain)

17
 Dikaji GCS, refleks fisiologis dan patologis, istirahat/tidur, termasuk sistem
pengindraan. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-
lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yanh ditemukan.
e. Sistem perkemihan (B4 – Bladder)
Dikaji kebersihan, jumlah, warna, bau, penggunaan kateter, pembesaran
kandung kemih, nyeri tekan, adanya gangguan dalam berkemih. Jika ada
keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom maslah diisi
dengan masalah yan ditemukan.
f. Sistem pencernaan (B5 – Bowel)
Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumlah, jenis, serta dikaji juga
mulut dan tenggrokan. Pada abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan,
lokasi, kembung, asites, peristaltk usus, pembesaran hepar, lien, konsistensi
BAB, frekuensi, bau, dan warna. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis
dalam kolom lain-lain. Kolom maslah diisi dengan masalah yan ditemukan.
g. Sistem muskulskeletal dan integumen (B6 – Bone)
Dikaji kemampuan pergerakan sendi, kekuatan otot, warna kulit, turgor,
edema. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain.
Kolom maslah diisi dengan masalah yan ditemukan.
h. Kebersihan pribadi
Ditanyakan frekuensi mandi, keramas, ganti pakaian, sikat gigi, memotong
kuku. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain.
Kolom maslah diisi dengan masalah yan ditemukan.
7) Pengkajian psikososial spiritual
Dikaji orang yang paling dekat, hubungan dengan teman, serta lingkungan sekitar
dan kegiatan ibadah. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-
lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yan ditemukan.
8) Data penunjang
Didokumentasikan tentang hasil pemeriksaan penunjang (laaboratorium, hasil
foto, USG, dan lain-lain).
9) Terapi
Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.
10) Daftar diagnosis keperawatan
Diisi masalah keperawatan yang diemukan pada pengkajian.

18
3. Catatan Keperawatan
1) Pengisian nama, umur, nomor register, hari/tanggal diisi sesuai waktu pengkajian.
2) Problem: diisi diagnosis keperawatan, tujuan, dan kriteria hasil.
3) Intervensi (NIC): diisi rencana tindakn keperawatan.
4) Evaluasi meliputi jam dilakukannya tindakan, SOAP setiap shift, dan paraf
perawat yang berdinas.
Grafik Tanda-Tanda Vital
1) Pengisian tanggal, nadi, suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna
merah dan suhu berwarna biru.
2) BAB: diisi frekuensi, konsistensi dan jumlah.
3) Jumlah urine: diisi dalam mililiter.
4) Balance: diisi jumlah balance cairan dalam mililiter.
5) Drain: diisi jumlah cairan (darah, pus) yang keluar.
6) Berat badan: jelas.
7) Tensi basal: diisi tekanan pada saat pagi hari pukul 05.00.
8) Tensi sore: diisi tekanan darah pada saat sore hari pukul 18.00.
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan ditulis secara singkat tanpa menambahkan jenis tindakan,
misalkan mengajarkan, melakukan dan lain-lain.
1) Pengisian nama, nomor RM, ruangan, kamar, dan tanggal: jelas.
2) Pengisian jam, nadi, suhu aksila/rektal, tekanan darah, dan resprasi: jelas.
3) CVP: diisi hasil dari tekanan darah sentral.
4) GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran.
5) Pupil/RC: diisi refleks pupil terhadap cahaya.
6) Urea: diisi hasil urine reduksi.
7) Infus: diisi jenis infus yang dipakai.
8) Cairan masuk meliputi:
1) Parenteral, jumlah cairan infus dan injeksi.
2) Oral, jumlah minuman yang masuk.
9) Cairan keluar meliputi
1) Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan.
2) NGT: diisi jumlah cairan lambung yang keluar.
3) BAK dan BAB: jelas.
4) WSD/Drain: diisi jumlah cairan toraks yang keluar.

19
10) Jam: jelas
11) Keistimewaan/tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi.
12) Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan.

20
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah semua catatan keperawatan. Tujuan
dokumentasi keperawatan antara lain: komunikasi, tagihan keuangan, pendidikan,
pengkajian, penelitian, tanggung jawab terhadap gugatan profesi keperawatan. Sistem
dokumentasi keperawatan antara lain: catatan medis yang berorientasi pada masalah
(POMR), pencatatan khusus, charting by exception (CBE), perencanaan keperawatan,
pendokumentasian terkomputerisasi. Dalam membuat dokumentasi keperawatan, perlu
dipertimbangkan aspek hukum dan pedoman pendokumentasian yang akurat.
Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi semua tahapan dalam proses keperawatan,
mulai dari pengkajian, diagnosis, penentuan tujuan dan kriteria hasil (NOC), intervensi
(NIC), implementasi dan evaluasi.

3.2 Saran
Dokumentasi keperawatan hendaknya dibuat dengan teliti, tepat dan akurat
untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar tenaga kesehatan maupun sebagai
akuntabilitas dan tanggung jawab perawat secara hukum sehingga dapat memberikan
asuhan keperawatan yang optimal untuk klien.

21
 SOP

MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 - 1/1 -

Tanggal ditetapkan Ditetapkan oleh:

Direktur RSUD Kota Mataram

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. H. Lalu Herman Mahaputra, M.Kes.

NIP. 19681110 200112 1 003

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan,

PENGERTIAN menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

TUJUAN klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan
mengevaluasi tindakan.

KEBIJAKAN Keputusan direktur RSUD Kota Mataram

1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasdi masdalah
c. Formulasi diagnosa
PROSEDUR
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
b. Menentukan tujuan
c. Memilih strategi keperawatan
d. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan

22
 5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c. Memodifikasi rencana keperawatan
1. IGD
UNIT TERKAIT 2. Intensive Care
3. Rawat Jalan
4. Rawat inap
Sumber : RSUD KOTA MATARAM

23
 DAFTAR PUSTAKA

Haryanto. (2007). Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep. Jakarta: Salemba
Medika.

Marreli, T. (2009). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P., & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

24