BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat  terhadap dokumentasi sudah berubah,
akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi. Oleh kerena perubahan
tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi baru yang lebih
efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan. Maka
pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan
dari pasien.  Pada paper ini akan di bahas mengenai model pendokumentasian
yang didalamnya ada aspek: ketrampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan, dan standar dokumentasi. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada pasien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
isntitusi pemberi pelayanan kesehatan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan, serta manfaat dan
tujuan dari dokumentasi keperawatan?
1.2.2 apa sajakah komponen dari dokumentasi keperawatan?
1.2.3 apa sajakah prinsip-pinsip dari dokumentasi keperawatan?
1.2.4 apa sajakah standar dokumentasi keperawatan?
1.2.5 apa sajakah model dokumentasi keperawatan?

1
 1.2.6 apakah sajakah tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan?

1.3 Tujuan Tulisan

1.3.1 untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi keperawatan, serta
manfaat dan tujuan dari dokumentasi keperawatan
1.3.2 untuk mengetahui komponen dari dokumentasi keperawatan
1.3.3 untuk mengetahui prinsip-pinsip dari dokumentasi keperawatan
1.3.4 untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan
1.3.5 untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan
1.3.6 untuk mengetahui tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan

1.4 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, kami menggunakan metode literatur dan
penelusuran IT. Pada metode literatur, kami menggunakan beberapa
referensi atau buku-buku/literatur. Sedangkan pada metode penelusaran IT
ini, kami mencari tambahan referensi pada internet. Kedua metode tersebut
kami gunakan untuk melengkapi data-data yang ada hubungannya dengan
pokok bahasan Kode Etik Keperawatan sehingga makalah ini dapat
dipenuhi.

1.5 Manfaat Tulisan

1.4.1 Manfaat Teoritis
Secara teoritis paper ini dapat menambah wawasan atau
pengetahuan pembaca mengenai konsep dokumentasi dalam
keperawatn
1.4.2 Manfaat Praktis
Paper ini dapat menjadi pedoman bagi pembaca yang sedang
melaksanakan praktik keperawatan terlebih tentang dokumentasi
keperawatan.

2
1.6 Sistematika Penulisan

1.6.1 Bab I Pendahuluan : Latar Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan

Penulisan, Metode Penulisan, dan Sistematika
Penulisan.
1.6.2 Bab II Pembahasan : pengertian dari dokumentasi keperawatan, serta
manfaat dan tujuan dari dokumentasi
keperawatan, komponen dari dokumentasi
keperawatan, prinsip-pinsip dari dokumentasi
keperawatan, standar dokumentasi keperawatan,
model dokumentasi keperawatan, dan tahapan
dokumentasi keperawatan.
1.6.3 Bab III Penutup : simpulan dan saran

3
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian, Manfaat dan Tujuan Dokumentasi Keperawatan

2.1.1 Pengertian

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan

perilaku atau kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan proses
asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit. Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat
dijadikan bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang
berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis (Hutahaean, 2010).
Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media
komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan
dengan perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-
pihak yang memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya (Dinarti,
2009).

2.1.2 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi

Menurut Ali (2009), dokumentasi keperawatan bertujuan untuk :

a. Menghindari kesalahan, tumpang-tindih dan ketidaklengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan.
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau
dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas keperawatan.

4
 d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
e. Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan
penanganan secara hukum.
f. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya
ilmiah, pendidikan, dan penyusunan atau penyempurnaan standar
asuhan keperawatan.
g. Melindungi klien dari tindakan malpraktik.

Ali (2009) juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat

dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut :

a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi

merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang
sisitematis, terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan.
b. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan
hukum jika diperlukan.
c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan
keperawatan.
d. Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien.
e. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi
lain.
f. Sebagi sumber data untuk penelitian dan pengembanagan
keperawatan.
g. Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing
perawat).

Potter & Perry (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian
yaitu :

a. Komunikasi

5
 Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan)
perawatan klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan
penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan.
b. Tagihan finansial
Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan
mendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi
klien.
c. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui
dalam berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk
mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien.
d. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi
dan mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan intervensi yang
sesuai.
e. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk
mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.
f. Audit dan pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk
evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam
suatu institusi.
g. Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik
terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.

2.2 Komponen Dokumentasi Keperawatan

Menurut Handayaningsih (2009), ada beberapa komponen dari dokumentasi

yaitu sebagai berikut :

a. Komunikasi

6
 Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat
perlu memahami teknik komunikasi yang benar. Dokumentasi
merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk
dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi
yang efektif memungkinkanperawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa saja yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
b. Proses keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian
perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan secara subjektif maupun objektif.
c. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasimemberikan
informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan.

2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Menurut Hutahaean (2010), pendokumentasian proses keperawatan perlu

dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut :

a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan

keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawatan,
rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang
informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
c. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.
d. Data klien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.

7
 e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan perawat.
f. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau klien adalah
unik dan setiap klien mempunyai masalah yang berbeda.
g. Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat.
h. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
i. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis, sebaiknya
data yang salah dicoret dan diganti dengan data yang benar, kemudian
tanda tangani.
j. Untuk setiap dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas
penulis.
k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain,
sebelum menulis data terakhir yang akan dicatat.
l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

2.4 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu, sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti
standar yang ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi
pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan
keperawatan (Potter & Perry, 2005). Nursalam (2008) menyebutkan
Instrumen studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di RS
menggunakan Instrumen A dari Depkes (1995) meliputi :
 Standar I : Pengkajian keperawatan
 Standar II : Diagnosa keperawatan
 Standar III : Perencanaan keperawatan

8
 Standar IV : Implementasi keperawatan
 Standar V : Evaluasi keperawatan
 Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.

Penjabaran masing-masing standar meliputi :

a. Standar I : Pengkajian keperawatan

 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian.
 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual).
 Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.
 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Standar II : Diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan.
 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c. Standar III : Perencanaan keperawatan
 Berdasarkan diagnosa keperawatan.
 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,
perubahan perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas.
 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga.
d. Standar IV : Implementasi/Tindakan keperawatan
 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.

9
  Revisi tindakan berdasar evaluasi.
 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan
ringkas dan jelas.
e. Standar V : Evaluasi keperawatan
 Evaluasi mengacu pada tujuan
 Hasil evaluasi dicatat.
f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan
 Menulis pada format yang baku.
 Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
 Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar.
 Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, tanggal dilaksanakan tindakan.

2.5 Model Dokumentasi Keperawatan

Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi keperawatan merupakan

model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan dalam suatu format,
catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat. Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari
komponen yaitu sebagai berikut (Hutahaean, 2010) :

a. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada klien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat
keperawatan yang di tulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum
catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pendokumentasian. Model dokumentasi SORterdiri dari lima komponen yaitu

10
 lembar penerimaan berisi biodata, lembar instruksi dokter, lembar riwayat
medik atau penyakit, catatan perawat, serta catatan dan laporan khusus..
 Keuntungan model dokumentasi SOR :
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
 Kerugian model dokumentasi SOR :
a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.
b. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)
Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah, dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut maslah klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR adalah data dasar, daftar
masalah, daftar rencana awal asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan.
 Keuntungan Model dokumentasi POR (Problem-oriented record)
a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
 Kerugian Model dokumentasi POR (Problem-oriented record) :
a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.

11
 b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuahan keperawatan makin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.
d. Model keperawatan POR (Progress-Oriented-Record)
e. Model keperawatan POR (Progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan
kemajuan klien.
c. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)
Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan klien.
d. Model dokumentasi PIE (Problem-Intervension-Evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervension-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
e. Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi
pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan, penyebab masalah, dan definisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan klien.
f. Sistem dokumentasi core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Komponen sistem dokumentasi core adalah pengkajian, flow
sheet, masalah keperawatan, catatan keperawatan atau catatan perkembangan
serta ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk
follow up).

12
2.6 Tahapan Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan inti asuhan keperawatan. Oleh karena itu, tahapan
pada proses keperawatan merupakan tahapan dalam dokumentasi keperawatan.
Setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi, evaluasi) tersebut mempunyai komponem tersendiri. Setiap
komponem tersebut mempunyai situasi tertentu yang harus diperhatikan. Tahapan
komponem sebagai berikut :
a. Pengkajian
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat
menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang
klien. Pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan
pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan,
melalui hal-hal berikut:
 Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis
keperawatan dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat
juga dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
 Memfasilitasi perencanaan intervensi.
 Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat
faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan
memperbaiki perencanaan pulang
 Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi
pengkajian yang bersifat penting.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif
yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks
tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan
pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Adapun tahapannya, yaitu :
 Menganalisis dan menginterpretasi data.

13
  Mengidentifikasi masalah klien
 Merumuskan diagnosa keperawatan
 Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.
c. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Adapun tahapannya,
yaitu :
 Mengidentifikasi tujuan klien.
 Menetapkan hasil yang diperkirakan.
 Memilih tindakan keperawatan.
 Mendelegasikan tindakan.
 Menuliskan rencana asuhan keperawatan
d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan. Tahapannya yaitu :
 Mengkaji kembali klien/pasien.
 Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada.
 Melakukan tindakan keperawatan.
e. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Adapun
tahapannya, yaitu :
 Membandingkan respon klien dengan kriteria.
 Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi.
 Memodifikasi rencana asuhan.
 Syarat Dokumentasi Keperawatan

14
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Berdasarkan pembahasan pada makalah ini, maka dapat disimpulkan

bahwa tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi
proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat
pelaksanaan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien
selama pasien dirawat di rumah sakit. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
(Hutahaean, 2010). Adapun dalam konsep dokumentasi keperawatan meliputi
:

a. pengertian dari dokumentasi keperawatan, serta manfaat dan

tujuan dari dokumentasi keperawatan
b. komponen dari dokumentasi keperawatan
c. prinsip-pinsip dari dokumentasi keperawatan
d. standar dokumentasi keperawatan
e. model dokumentasi keperawatan dan,
f. tahapan dokumentasi proses asuhan keperawatan

Setiap komponem tersebut mempunyai situasi tertentu yang harus

diperhatikan.

15
3.2 Saran

Melalui penulisan paper ini diharapkan agar mahasiwa dapat

memahami pentingnya dokumentasi keperawatan sebagai bukti pencatatan
dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis ketika praktik dilapangan.

16