Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama/Inisial : No.RM :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Riwayat Allergi :
31
Riwayat Pengobatan
Sputum: Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
Tidak
Oksigenasi : ... ... lt/mnt Nasal kanul Simpel mask Non RBT mask RBT Mask
Tidak ada
32
Penggunaan selang dada : Ada Tidak Ada
Drainase :
Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
Irama Jantung :
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
Diaphoresis: Ya Tidak
BLOOD
JVP:
CVP:
Suara jantung:
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
33
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
keterangan: … …
BLADDER
Masalah Keperawatan:
34
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Bising usus:
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
keterangan: … …
WEL
Masalah Keperawatan:
BONE
35
Deformitas : Ya Tidak Lokasi ... ...
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
36
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Leher :
Dada :
HEAD TO TOE
Ekstremitas :
Masalah Keperawatan:
PsikoS
37
osialKultural
PEMERIKSAAN PENUNJANG
38
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
TERAPI
39
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping
Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
41
RENCANA KEPERAWATAN KRITIS
42
TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1
EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
S:
O:
A:
P: