PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :
NIM :

Tgl/ Jam: No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Status Perkawinan :

Umur : Sumber Informasi :
Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama :
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury:
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: … …

18
 Masalah Keperawatan:
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Nadi teraba di ........
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan:

19
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
DISABILITY
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

20
 Imterpretasi EKG:

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
FIVE INTERVENSI

Terapi Medis : ... ...

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak
O :...... R : ... ...
GIVE COMFORT

P : ... ... S : ... ...

Q :........ T : ... ...

Mual:  Ada  Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
HISTORY

Mekanisme cedera (Trauma) :

21
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Jejas :  Ada  Tidak

Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

22
 PENGK

Masalah Keperawatan:

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
N Data Diagnosa
Interpretasi
o Subyektif & Obyektif Keperawatan

23
24
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Tgl. ……..

Prioritas Diagnosa
1.
2.
3.
4.
b. Rencana Perawatan

No
. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

25
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Kriteria Intervens

Tujuan Rasional
Dx Hasil i

26
 TINDAKAN RESUSITASI

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Tgl/ Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

27
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Paraf
N Tgl /
.D Implementasi Evaluasi
o Jam
x.

EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL

28
No Diagnosa
Evaluasi
. Keperawatan
S:

O;

A:
P:

29
1