MANAJEMEN KEPERAWATAN

TREND DAN ISSUE DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Lina Ema Purwanti,S.Kep.Ns,M.Kep

Disusun Oleh :
1.Zahrotul Ilmi (19631861)
2. Chiara Rosalina (19631843)
3. Vrima Ayu Febriani (19631831)

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta
hidayah Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah ini sesuai dengan waktu yang telah
direncanakan. Makalah ini kami buat dalam rangka memenuhi salah satu tugas tentang “Trend
Dan Issue Dokumentasi Dalam Keperawatan”. Adapun tujuan dari penulisan Makalah ini adalah
untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan . Penyusun makalah ini dapat
terwujud tak lepas dari berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.
Penyusun menyadari dalam makalah ini masih banyak kekurangan, karena keterbatasan
kemampuan maupun pengalaman kami. Maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun demi memperbaiki kekurangan ataupun kekeliruan yang ada. Harapan kami semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa keperawatan untuk menambah wawasan dalam
bidang kesehatan.
Penulis mohon maaf apabila dalam pembuatan makalah ini masih terdapat kesalahan, oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan penulis dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Ponorogo, 18 Maret 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL........................................................................................................i
KATA PENGANTAR........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...............................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................................2
1.3 Tujuan............................................................................................................................2
1.4 Manfaat..........................................................................................................................2
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan..............................................................................3
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan................................................................................3
2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan..............................................................................5
2.4 Prinsip Dokumentasi Keperawatan................................................................................5
2.5 Tahapan Proses Dokumentasi Keperawatan..................................................................6
2.6 Standar Dokumentasi Keperawatan...............................................................................8
2.7 Konsep Dokumentasi Keperawatan Elektronik.............................................................9
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan..................................................................................................................14
3.2 Saran.............................................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................15

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan suatu kegiatan pencatatan, pelaporan atau
merekam sesuatu kejadian atau aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian
pelayanan yang dianggap penting dan berharga (Dalami, 2011). Dokumentasi asuhan
keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang di berikan pada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang di alami klien baik
kepuasan atau ketidak kepuasan terhadap pelayanan yang di berikan (Nursalam, 2008).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu catatan yang memuat seluruh
data yang di butuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali,
2009). Kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan di RS kurang baik sebesar
54,7%. Penyebab kurang baiknya dokumentasi asuhan keperawatan adalah
pengetahuan dan pemahaman perawat yang kurang, perawat lebih memprioritaskan
tindakan langsung dan kekurangan tenaga keperawatan (Cahyani, 2008).
Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi klien
karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya terabaikan
(Teytelman, 2002). Pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari
kualitas dan keakuratannya kurang memadai menyebabkan terjadinya kesalahan
komunikasi antar perawat maupun profesi lain. Komisi keselamatan perawatan dan
kualitas kesehatan Australia pada 2008 mengidentifikasi 13% dari kesalahan
manajemen klinis berasal dari kesalahan dokumentasi (Jefferies, Johnson, Nicholls &
Lad, 2012). Berdasarkan fenomena diatas, maka penulis tertarik untuk membahas
Trend dan Issue Dokumentasi Keperawatan eperawatan dalam Manajemen
Keperawatan terhadap Pelayanan Kesehatan.

1
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah
“Bagaimana Trend dan Issue Dokumentasi Keperawatan dalam Manajemen
Keperawatan terhadap Pelayanan Kesehatan?”
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui Trend dan Issue Dokumentasi Keperawatan dalam Manajemen
Keperawatan terhadap Pelayanan Kesehatan.
1.4 Manfaat
Makalah ini dapat membantu mengaplikasikan dan menambah wawasan tentang trend
dan issue dokumentasi keperawatan dalam manajemen keperawatan terhadap
pelayanan kesehatan.

2
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat (Maghfuri,2015). Catatan klien adalah dokumen
resmi yang memberikan bukti kepedulian klien dan dapat di tulis atau berbasis
computer (Berman, Snyder Frandsen,2016). Dokumentasi keperawatan meliputi
pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, serta implementasi
dan evaluasi keperawatan yang dapat di catat oleh perawat yang berlisensi.
Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen tertulis berisi segala
aktivitas proses keperawatan yang sudah diberikan kepada pasien yang berguna
bagi pasien, perawat dan tim kesehatan lainnya dan dapat di jadikan bukti hokum
jika sewaktu-waktu di butuhkan yang mencakup pengajian, diagnose, intervensi ,
implementasi dan evaluasi (Nursalam, 2013).
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan dokumentasi keperawatan
adalah catatan perkembangan pasien yang di dokumentasikan oleh perawat yang
memiliki legalitas yang dapat di gunakan sebagai alat komunikasi antar perawat
atau tenaga kesehatan lain.
Menurut White, Duncan and Baumle (2011) menyebutkan dokumentasi
perawatan kesehatan mencatat kegiatan yang antara lain mencakup :
a. Perubahan kondisi klien
b. Pemeriksaan, perawatan dan prosedur administrasi
c. Edukasi kesehatan pendidikan kesehatan serta respon yang diberikan klien
d. Respon klien terhadap intervensi keperawatan
e. Evaluasi yang diharapkan
f. Keluhan dari klien maupun keluarga.
2.2 Tujuan Dokumentasi
Tujuan dokumentasi menurut Setiadi (2012) meliputi :

3
 Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang di komunikasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan , mencegah informasi
yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih , bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien , membantu tim perawat dalam menggunakan
waktu sebaik-baiknya.
 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat : Sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
 Sebagai informasi statistic: data statistic dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa
mendatang , baik SDM, sarana, prasarana dan tehnis.
 Sebagai sarana pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori mauounpraktik lapangan.
 Sebagai sumber data penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat di gunakan sebagai sumber dan penelitian. Hal ini
syarat penelitiannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat di ciptakan satu bentuk
pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etik.
 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan : melalui dokumentasi yang
delakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat di capai , karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat di wujudkan tanpa dokumentasi yang kontinyu, akurat

4
 dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya.
 Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan:
dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.
2.3 Manfaat dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan memiliki banyak manfaat seperti bentuk
komunikasi dengan profesional kesehatan, bentuk pencatatan perintah diagnostic
dan terapeutik. Perencanaan perawatan, peninjauan kualitas perawatan, penelitian
analisis keputusan, pendidikan sebagai dokumentasi berbentuk hukum, sebagai
bukti dalam penggantian biaya dan dapat menjadi dokumentasi sejarah.
Manfaat utama dari dokumentasi perawatan adalah sebagai bentuk
komunikasi dimana untum membantu profesional perawatan kesehatan dari
berbagai disiplin ilmu (yang berinteraksi dengan pasien pada waktu yang berbeda)
berkomunikasi satu dan lainnya (Taylor al.,2011:Berman, Snyder and Frandsen,
2016).
2.4 Prinsip – Prinsip Dokumentasi
Setiadi (2012) menerangkan prinsip pencatatan ditinjau dari teknik
pencatatan yaitu :
 Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat.
 Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual.
 Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai.
 Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
 Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak
jika ada penghapusan.

5
  Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan.
 Jika pencatatan bersambung pada halaman baru tanda tangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
 Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari
penggunaan kata seperti “sedikit” dan “banyak” yang mempunyai tafsiran
dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti.
 Jelaskan apa yang terlihat, terdengar terasa dan tercium pada saat
pengkajian.
2.5 Tahapan Proses Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Nursalam (2011) menjelaskan bahwa ada 5 langkah proses
dokumentasi asuhan keperawatan yaitu :
a. Pengkajian
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian,
dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk
mengumpulkan data tentang klien. Pengkajian dan pendokumentasian
yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas
asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut:
1. Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis
keperawatan dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga
perawat juga dapat menggunakan waktunya lebih efektif.
2. Memfasilitasi perencanaan intervensi.
3. Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan
tepat faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan
memperbaiki perencanaan pulang.
4. Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan
informasi pengkajian yang bersifat penting.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan
objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan
diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir
kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam

6
 medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Adapun tahapannya,
yaitu :
1. Menganalisis dan menginterpretasi data.
2. Mengidentifikasi masalah klien.
3. Merumuskan diagnosa keperawatan.
4. Mendokumentasikan diagnosa keperawatan
c. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan
yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Adapun
tahapannya, yaitu:
1. Mengidentifikasi tujuan klien.
2. Menetapkan hasil yang diperkirakan.
3. Memilih tindakan keperawatan.
4. Mendelegasikan tindakan.
5. Menuliskan recana suhan keperawatan
d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
yang dilakukan dan diselesaikan. Tahapannya yaitu :
1. Mengkaji kembali klien/pasien.
2. Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada.
3. Melakukan tindakan keperawatan
e. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian
tujuan. Adapun tahapannya, yaitu :
1. Membandingkan respon klien dengan kriteria.
2. Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi.
3. Memodifikasi rencana asuhan.
4. Syarat dokumentasi keperawatan

7
2.6 Standar Dokumentasi Keperawatan
Nursalam (2011), menyebutkan instrumen studi dokumentasi penerapan
standar asuhan keperawatan di RS menggunakan Instrumen dari
Depkes (1995) meliputi :
Standar I : Pengkajian keperawatan
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial).
3. Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.
4. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan-spiritual).
Standar II : Diagnosa keperawatan
1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan.
2. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
3. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial
Standar III : Perencanaan keperawatan
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan
perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
3. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas.
4. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.

Standar IV : Implementasi/tindakan keperawatan

1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3. Revisi tindakan berdasar evaluasi.
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas
dan jelas.
Standar V : Evaluasi keperawatan

8
 1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
2.7 Konsep Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dokumentasi keperawatan elektronik adalah suatu modul keperawatan yang di
kombinasikan dengan sistem computer rumah sakit ke staf perawat. Perawat dengan
sistem yang terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi,
fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain
seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies. Dokumentasi Keperawatan yang
terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan menjadi
lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan lebih sering
berada di samping pasien.
Menurut Americcan association of Nurses Excecitive (saba & Mc Cormick,2001
dalam Yunita Safitri,2012) ada beberapa manfaat penting sistem informasi manajemen
keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan
berbasis komputer :
a. Meningkatkan sumber daya perawat
b. Meningkatkan pelayanan dalam monitoring pasien
c. Meningkatkan dokumentasi
d. Meningkatkan komunikasi
e. Meningkatkan perencanaan
f. Meningkatkan standar praktik keperawatan
g. Kemampuan menetapkan masalah
h. Meningkatkan evaluasi perawatan
i. Mendukung organisasi yang dinamis.
Menurut Petter & Perry (2005, dalam Yunita Safitri, 2012) menyebutkan ada
berbagai keuntungan dalam penggunaan sistem pendokumentasian terkumputerisasi
yaitu dapat mengurangi beban perawat dari tugas-tugas administrative dan pemantauan
berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan lansung
kepada pasien. Program perangkat lunak memungkinkan perawat dengan cepat
memasukan data pengkajian spesifik sekali waktu dan informasi secara otomatis telah di
transfer menjadi laporan yang berbeda dan membuat rencana tindakan keperawatan

9
 dengan mudah, pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis computer juga
membantu mengurangi kesalahan menstandsarkan rencana asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan dan produktifitas keperawatan dan mendokumentasikan semua
bidang perawatan pasien (Town,1993, Perry & Potter ,2005), selain itu juga
dokumentasi asuhan keperawatan dengan computer juga menjamin aspek legal dan
kerahasiaan dari data klien.

ISSN 2086-8510

PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI
Oleh

Sari Candra Dewi

Mahasiswa S2 Manajemen Keperawatan

ABSTRAK

Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan
layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang
berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan
data dan informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi perkembangan dalam
pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam
format kertas (paper based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi
informasi dan sistem komputerisasi. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan
kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi
keperawatan berbasis teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya
kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.

Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Teknologi Informasi

10
Latar Belakang

Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang
pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang
digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut. Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah
berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang
terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir
abad 20 (Turpin, 2005).

Perkembangan teknologi di bidang informasi dan komunikasi juga membawa pengaruh di bidang keperawatan. Peluang
penerapan kedua teknologi tersebut menjadi semakin luas ditunjang dengan adanya tuntutan masyarakat terhadap pemberian
layanan kesehatan dan keperawatan yang berkualitas sehingga mengharuskan perawat untuk lebih banyak menyediakan waktu
bagi pelaksanaan asuhan keperawatan langsung. Pemanfaatan teknologi tersebut antara lain digunakan untuk mengembangkan
sistem pendokumentasian yang berbasis teknologi informasi dengan dukungan sistem komputerisasi.
Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih
menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia ( paper based),
sementara baru sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan
teknologi informasi berbasis sistem komputer ( electronic based).

Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif,
panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi dalam perumusan diagnosa dan
perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan
dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada
satu waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses pengambilan
keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu
yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih
banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah
sakit dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009).

Kajian Literatur Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien yang menggambarkan perawatan atau
layanan yang diberikan kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik, seperti
rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007). Menurut Potter (2005)
dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis
maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti
bagi tenaga yang berwenang.

Tujuan pendokumentasian adalah untuk memfasilitasi proses komunikasi diantara tim kesehatan. Melalui dokumentasi, perawat
dapat berkomunikasi dengan perawat lain dan tim kesehatan tentang penilaian terhadap status klien, intervensi keperawatan
yang dilakukan dan hasil dari intervensi (WHO, 1996). Dokumentasi dapat menjelaskan dengan akurat tentang apa yang terjadi
dan waktu kejadian (CRNBC, 2007). Pendokumentasian meningkatkan kemungkinan klien untuk menerima perawatan yang
konsisten. Dokumen yang teliti dan akurat akan mengurangi potensi miskomunikasi dan kesalahan (WHO, 1996).

Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan alat untuk mengukur indikator kualitas keperawatan atau kinerja asuhan keperawatan
dan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Rykkje,
2009). Perawat dapat menilai kemajuan klien, menentukan intervensi yang efektif dan tidak efektif, mengidentifikasi dan
merencanakan perubahan intervensi perawatan sesuai hasil evaluasi dalam dokumentasi keperawatan, Dokumentasi bisa
menjadi sumber data yang berharga untuk membuat keputusan tentang pendanaan dan pengelolaan sumber daya serta
memfasilitasi
penelitian keperawatan, yang semuanya memiliki potensi untuk meningkatkan kualitas praktek keperawatan dan perawatan
klien. Perawat dapat menggunakan informasi berdasar hasil dokumentasi untuk merefleksikan praktek mereka dan membuat
perubahan yang diperlukan berdasarkan bukti (Tornvall, 2004).

Dokumentasi juga digunakan untuk memenuhi standar profesional dan hukum. Dokumentasi adalah metode yang berharga
untuk menunjukkan bahwa dalam hubungan perawat-klien, perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan, keterampilan

11

18 Pengembangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi Informasi … (Sari Canndra Dewi)

dan membuat keputusan menurut standar profesional. Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai bukti dalam proses
hukum jika ada tuntutan hukum (Tornval & Wilhelmsson, 2008).

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang
keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu
keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan
kebijaksanaan dalam praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan
kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran
pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008).

Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam
bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem dokumentasi akan
mempengaruhi kontinuitas perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje,
2009).

Hasil penelitian Yu (2005) di Quensland, Australia menunjukkan adanya perbaikan dalam hal waktu yang diperlukan dalam
pendokumentasian, keterbacaan data dan kemudahan akses pada dokumentasi yang dilakukan dengan berbasis teknologi
informasi atau sistem komputerisasi bila dibandingkan dengan pendokumentasian dengan sistem kertas (paper based). Hal ini
sejalan dengan penelitian Lee (2006) yang menyatakan bahwa pendokumentasian berbasis teknologi informasi memungkinkan
perawat menggunakannya sebagai sarana belajar dan memahami pentingnya mendokumentasikan proses perawatan pasien
mereka serta menghemat waktu dalam menyusun rencana perawatan.

Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan
menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi
dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi, akses,
penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis
kertas (document paper) (CRNBC, 2007).

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi
sebagai catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007):

1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia
layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi
pemberi perawatan
3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain.
4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari
rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan
lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.

Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk
kebijakan untuk:
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan
informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari
sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk
mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up informasi klien; dan sarana
dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007).

Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien
harus disimpan. Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atau sementara.
Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain:

1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah

harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya.

12

J. Ilmu dan Tek. Kesehatan (JITK), Vol. 2, No.1 Januari 2011 : 15-21 19
2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian
disimpan selama 10 tahun
3. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enam tahun
4. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut
:
1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi ( password) dan
menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain
2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga)
3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika
meninggalkan sistem.
4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang
ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi
layar
5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien
6. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien
tersebut.
7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan
yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan dokumentasi
keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi perawat antara lain:  waktu
pendokumentasian lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan dan akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana
belajar. Dokumentasi keperawatan elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat,
tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan.

Rekomendasi:
Perlu dirumuskan kebijakan yang mengatur dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi atau elektronik
dokumentasi keperawatan sehingga kerahasiaan dan keamanan informasi klien tetap terjaga.

Daftar Pustaka

American Nurses Association. (2008). Nursing informatics: Scope and standards of practice . Silver Springs: American
Nurses Association.

CRNBC. (2007). Nursing Documentation. https://www.crnbc.ca/downloads/151.pdf

Iqbal, M. (2009). Teknologi Informasi dalam Pelayanan di Ruang Rawat .

http://www.detik.com/read/2009/09/04/175250/1197017/471/teknologi-informasi-dalam-pelayanan-di-ruang-rawat

Lee, T. (2005). Nurses’ perceptions of their documentation experiences in a computerized nursing care planning system .
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

13

20 Perkembangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer .. (Niken Sukesi)

 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari makalah yang kami buat dapat kami simpulkan bahwa penerapan dokumentasi
keperawatan dengan menggunakan berbasis teknologi informasi lebih di anjurkan
penerapannya pada era ini karena metode ini berperan besar dan mendasar dalam
manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam pelayanan keperawatan selain
itu di dalam metode elektronik ini memiliki lebih banyak keunggulan di antaranya :
1) waktu pendokumentasian lebih singkat,
2) kemudahan dalam pembacaan
3) akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana belajar
Dokumentasi keperawatan elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data
klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan.

3.2 Saran
Dengan adanya makalah ini kami harapkan mahasisawa dapat mengetahui serta
memahami Pengertian dari pada trend dan issue, Penerapan Dokumentasi Keperawatan
Dengan Metode Elektronik dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) serta, mengetahui
Kelebihan atau pun kekurangan dari Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan
Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) tersebut.

14
 DAFTAR PUSTAKA
Berman, A., Snyder, S.J., Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of
Nursing: Concepts, Process, and Practice (Tenth Edition). New York: Pearson
Education, Inc.
Cahyani, D. (2008) . Hubungan Beban Kerja Perawat Dan Kualitas Dokumentasi
Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Kebumen. Karya ilmiah keperawatan PSIK UGM.
Dalami (2011). Dokumentasi keperawatan dengan kurikulum berbasis kompetensi.
Jakarta: Trans Info Media.
Jefferies, D., Johnson, M., Nicholls, D. And Lad. (2012). A ward-based writing coach
program to improve the quality of nurshing documentation. Juornal Nurse
Education Today. Diakses pada tanggal 13 Oktober 2017 pada pukul 12.53.
Maghfuri, Ali. (2015). Buku Pintar Keperawatan Konsep Dan Aplikasi. Jakarta: TIM
Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis
Jakarta : SalembaMedika.
Nursalam.(2011). Proses dan dokumentasi keperawatan, konsep dan praktek.Jakarta :
Salemba Medika.
Perry & Potter. (2005). Buku Fundamental Keperawatan (Konsep,proses).
Safitri, Yunita. (2012). Hubungan karakteristik dengan persepsi perawat tentang
keefektivan pendokumentasian keperawatan berbasis komputer di Rumah Sakit
Islam Jakarta Pondok Kopi Jakarta Timur. Program studi S1 fakultas ilmu
keperawatan UI. Tidak dipublikasikan
Setiadi.(2012). Konsep & penulisan dokumentasi asuhan keperawatan.Yogyakarta :
Graha Ilmu.
White, L., Duncan, G. dan Baumle, W. (2013) Medical-Surgical Nursing: An
Integrated Approach, 3rd-ed. USA: Delmar, Cengage Learning

15