MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing : Firdawsyi Nuzula, S.Kp.,M.Kes

Disusun oleh Kelompok 4

1. Putri Nurul Atiqoh (1440120042)
2. Richa Royanee (1440120047)
3. Risma Lusiana Sari (1440120050)
4. Ulfi Hurrin (1440120063)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
2021/202

2
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami sampaikan kehadirat Allah swt yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami, sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan”. Makalah ini disusun untuk memenuhi
tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Adapun tujuan dari penulisan makalah ini
sebagai salah satu metode pembelajaran bagi mahasiswa sekolah tinggi D-III Keperawatan
Akademi Kesehatan Rustida Krikilan.
Makalah ini kami susun berdasarkan pengamatan kami dari buku dan internet.
Dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari adanya bantuan pihak tertentu. Oleh
karena itu, kami tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah
membantu kami menyelesaikan makalah ini.
Kami berharap agar tulisan ini dapat diterima dan dapat berguna bagi semua pihak.
Kami mengharapkan adanya kritik dan saran membangun dari para pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Krikilan, 13 September 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR.................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB 1. PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................................2
1.3 Tujuan..........................................................................................................................2
BAB 2. PEMBAHASAN...........................................................................................................3
2.1 Macam-Macam Model Dokumentasi Keperawatan...............................................3
2.2 Pengertian Dari Masing-Masing Model...................................................................3
2.3 Menjelaskan Keuntungan Dan Kerugian Dari Masing-Masing Model................9
2.4 Perbedaan Dari Masing-Masing Model Komunikasi...........................................12
BAB 3. PENUTUP...................................................................................................................14
3.1 Simpulan....................................................................................................................14
3.2 Saran..........................................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................15

ii
iii
 BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan
kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang
mengalami gangguan fisik, psikis, dan sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan
yang optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang
ada pada individu, mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitasi dari suatu
keadaan yang dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan keperawatan profesional
yang berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses keperawatan yaitu suatu
asuhan keperawatan sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pasien
untuk meningkatkan outcome pasien yang harus didokumentasikan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan
dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan
sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. Dokumentasi adalah bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab
perawat. Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh
pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan. Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu,
akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga
untuk membantu pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan yang lebih.
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam pelayanan keperawatan yang komprehensif. Kualitas pelayanan tim
keperawatan dapat diukur melalui kelengkapan dokumen perawatan yang ada.
Mengingat pentingnya dokumentasi keperawatan dalam menjamin terselenggaranya
pelayanan keperawatan yang komprehensif, maka pada makalah ini akan membahasa
beberapa model dokumentasi, yang dalam pelaksanaannya penggunaan model ini
didasarkan pada karakteristik tatanan pelayanan yang diharapkan.

1
 2

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah berdasarkan permasalahan tersebut di atas adalah
sebagai berikut:
1. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan?
2. Jelaskan pengertian dari masing-masing model?
3. Jelaskan keuntungan dan kerugian dari masing-masing model?
4. Jelaskan perbedaan dari masing-masing model ?
1.3 Tujuan
1. Menyebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan
2. Menjelaskan pengertian dari masing-masing model
3. Menjelaskan keuntungan dan kerugian dari masing-masing model
4. Menjelaskan perbedaan dari masing-masing model
3
 BAB 2. PEMBAHASAN
2.1 Macam-Macam Model Dokumentasi Keperawatan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
pasien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang bisa kita pakai danterapkan
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Adapun model dokumentasi
yang akan kita bahas terdiri dari 6 komponen, yaitu:
1. Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
2. Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)
3. Model Dokumentasi Progress Note
4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)
5. Model Dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
6. Model Dokumentasi POS / FOCUS (Process-Oriented-System)
2.2 Pengertian Dari Masing-Masing Model
1. SOR (source-oriented-record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim
kesehatan yang lain (Dhita 2015). Misalnya, kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Model ini dapat

4
 5

diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan
dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter.
Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
pasien, riwayat perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:
1. Lembar penerimaan klien (data demografik) meliputi : Nama, Alamat,
Tempat tgl lahir, status perkawinan dan lain-lain
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus misal : konsultasi, hasil lab, laporan
operasi.
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya
dari suatu daftar masalah.
Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan
sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian
ini memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga kesehatan dengan
pendekatan pemecahan masalah (Olfah 2016). Model pendokumentasian ini
mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masing-masing
anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan
 6

pelayanan kesehatan kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam

perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim
kesehatan saling berkomunikasi dengan baik.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi
pelayanan, tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan.
Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian model ini adalah:
a. PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah
b. POR : Problem Oriented Record
c. POMR : Problem Oriented Medical Record.
d. PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk
menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah
keperawatan dan medik yang dialami oleh klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama
kali masuk rumah sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang
keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami
pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan
fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau
nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan
urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat sebagai berikut:
a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai
dengan tanggal identifikasi masalah
 7

b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama

kali bertemu dengan pasien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya.
c) Daftar ini berada pada bagian depan status pasien.
d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar
rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus
dan observasi yang harus dilakukan)
3. Pendidikan kesehatan atau penyuluhan, diberikan informasi
berdasarkan kebutuhan klien
d. Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan
pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti
perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien
(Eriyani 2020).
Berikut ini beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan
antara lain:
1. SOAP (data subjektif, data objektif , analisis atau assesment dan
planning atau perancanaan)
2. SOAPIER (SOAP ditambah implementasi atau tindakan,
evaluasi dan revisi atau pengkajian ulang)
3. PIE (problem, intervensi, dan evaluasi)
3. Model Dokumentasi Progress Note
Catatan Kemajuan atau progres note disusun berdasarkan tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua yang terlibat
(Subekti, Imam 2012). Beberapa acuan progress note antara lain:
 8

1. SOAP, yaitu subjective (data subjektif), objective (data objektif),

assesment, planning (perencanaan)
2. SOAPIER, yaitu subjective (data subjektif), objective (data objektif),
assesment, planning (perencanaan), implementation (implementasi atau
tindakan), evaluation (evaluasi), dan reassessment
(penaksiran/peninjauan kembali/pengkajian ulang).
Keterangan :
S : Data subyektif (apa yang dirasakan pasien/keluhan pasien)
O: Data obyektif (hasil pemeriksaan dan observasi baik oleh perawat
maupun tim kesehatan yang lain)
A : Assessment/analisa (interpretasi perawat dari data subjektif maupun
obyektif)
P: Planning (tahap perencanaan untuk membantu memecahkan masalah
klien)
I: implementasi (pelaksanaan tindakan)
Evaluasi( evaluasi berdasarkan intervensi keperawatan
4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)
Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian
yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model
pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama,
karena lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari
data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.
Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting,
yaitu:
1. Lembar alur (flowsheet) berupa penemuan dan penjabaran, termasuk
instruksi dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan
pemulangan
2. Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik keperawatan
3. Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data
5. Model Dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
 9

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan

suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah sebagai berikut (Eriyani 2020):
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali pasien masuk ke rumah
sakit diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap
pergantian dinas
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik
5. Masalah yang ditemukan pada pasien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “ I (intervention)”
7. Keadaan pasien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)”
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
6. Model Dokumentasi POS/FOCUS (Process-Oriented-System)
Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data pasien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan pasien. Catatan
perkembangan pada model dokumentasi fokus ditulis dengan menggunakan
format DAR, yaitu:
1. Data (D), yaitu : data subjektif dan data objektif
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan klien
3. Response (R), yaitu respon pasien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien
 10

2.3 Menjelaskan Keuntungan Dan Kerugian Dari Masing-Masing Model

1. Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-
Record)
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR (Wahid 2012):
1) Keuntungan
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana
2) Kerugian
a. Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat tidak
berdasarkan urutan waktu
b. Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
c. Data terpecah-pecah tidak berdasarkan masalah pasien
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama
f. Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor
2. Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-
Record)
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR:
1) Keuntungan
a. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan
b. Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan terdokumentasi
dengan baik
c. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik
d. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
e. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan
dan masalah klien.
2) Kerugian
 11

a. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang

masuk dicatat pada daftar masalah
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
c. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien,
sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak
tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang menjadi negatif
d. Kemungkinan muncul kesulitan, bilamana daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan
oleh klien
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan
keperawatan
3. Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Progress Note
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi Progress Note:
1) Keuntungan
a. Fokus pada klien dan masalahnya
b. Ada kesinambungan asuhan berbagai anggota tim
c. Pencatatan tentang kontinuitas asuhan keperawatan
d. Data yang diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan.
2) Kerugian :
a. Penekanan hanya terbatas pada penyakit dan ketidakmampuan
mengakibatkan pendekatan pengobatan yang negatif
b. Kemungkinan munculnya tindakan lebih cepat sebelum daftar
masalah
c. Adanya duplikasi dan pengulangan terutama SOAPIER
4. Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)
 12

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi CBE (Charting By

Exeption) (Kusuma and Surakarta 2018):
1) Keuntungan
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan
dipahami.
c. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain.
d. Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.
e. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
f. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
g. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
h. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
2) Kerugian
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
checklist
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidakada.
c. Pencatatan rutin sering diabaikan.
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
5. Keuntungan Dan Kerugian Model dokumentasi PIE (Problem-Intervention-
Evaluation)
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi PIE (Problem-
Intervention-Evaluation):
1) Keuntungan
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
 13

d. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan

mudah digambarkan.
2) Kerugian
a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu
b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan
7. Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi POS/FOCUS (Process-
Oriented-System)
Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POS/FOCUS
(Process-Oriented-System):
1) Keuntungan
a. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif
b. Sifatnya fleksibel
c. Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi process-
oriented
d. System ini memudahkan data untuk dikenali
e. Waktu pendokumentasian lebih singkat
f. Mudah dipergunakan dan dimengerti
2) Kerugian
a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2.4 Perbedaan Dari Masing-Masing Model Komunikasi
1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat
dikumpulkan jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi
pada sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar
order dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan
atau laporan khusus (Harefa 2019).
2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
 14

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa komponen
yakni data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupun objektif), daftar
masalah, daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
3. Model Dokumentasi Progress Note
Model ini disusun berdasarkan tiap-tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan, disusun oleh semua yang terlibat. Beberapa acuan progress note antara
lain: SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Assesment,
Planning (perencanaan) dan SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective
(data objektif), Assesment, Planning (perencanaan), Implementation (implementasi
atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
4. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)
Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
5. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan. Proses dokumentasi PIE dimulai
pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantian jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
6. Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System)
Pencatatan FOCUS merupakan suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan (Eriyani
2020). Catatan perkembangan pada model dokumentasi fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1. Data (D), yaitu : data subjektif dan data objektif
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien
3. Response (R), yaitu respon pasien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada pasien
 BAB 3. PENUTUP
3.1 Simpulan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-
data pasien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang
dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Ada beberapa
model dokumentasi keperawatan yang bisa kita pakai dan terapkan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien antara lain, model dokumentasi SOR (Source-
Oriented-Record), POR (Problem-Oriented-Record), Progress Note, CBE (Charting
By Exeption), PIE (Problem-Intervention-Evaluation) dan POS/FOCUS (Process-
Oriented-System).
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah model dokumentasi
yang berorientasi pada sumber informasi. Sedangkan model dokumentasi POR
(problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
masalah. Model Dokumentasi Progress disusun berdasarkan tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua yang terlibat. Model dokumentasi CBE
(Charting By Exeption) merupakan model dokumentasi ini hanya mencatat secara
naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada.
Model dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation) ialah model
pendokumentasian yang menekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan. Dan terakhir model dokumentasi POS/FOCUS (Process-Oriented-
System) yang merupakan suatu proses-orientasi dan klien-fokus.
Model-model dokumentasi keperawatan ini memiliki pengertian dan
karakteristik yang berbeda-beda. Model dokumentasi keperawatan ini juga memiliki
keuntungan dan kerugian masing-masing.
3.2 Saran
Untuk pengembangan lebih lanjut maka penyusun memberikan saran yang dapat
membantu penulisan makalah untuk kedepannya.
1. Perlu adanya penambahan lebih dalam mengenai materi pada pembahasan
maca-macam dokumentasi keperawatan
2. Perlu adanya penambahan gagasan lain tentang perbedaan darisetiap model-
model dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengoptimalkan penggunaan buku sumber maupun jurnal yang relevan

15
 DAFTAR PUSTAKA
Dhita, Adinda. 2015. Model Dan Teknik-Teknik Pendokumentasian Dalam Abstrak Latar
Belakang Tujuan Metode. file:///C:/Users/hp/AppData/Local/Temp/MODEL DAN
TEKNIK-TEKNIK PENDOKUMENTASIAN DALAM ASUHAN
KEPERAWATAN.pdf.

Eriyani. 2020. Buku Ajar Dokumentasi Keperawatan.

http://perpustakaan.bsm.ac.id/assets/files/dokumentasi_keperawatan_pdf.pdf.

Harefa, Erta Iman Jelita. 2019. Gambaran Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.

Kusuma, Stikes, and Husada Surakarta. 2018. Modul Dokumentasi Keperawatan 1.

https://eprints.ukh.ac.id/id/eprint/694/1/MODUL AJAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN.pdf.

Olfah, Yustiana dan Abdul Ghofur. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Selatan:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Subekti, Imam, Sugianto Hadi dan Ngesti W. Utama. 2012. Dokumentasi Proses
Keperawatan. ed. joko Triwant. Malang: Universitas Muhammadiyah Malang.

Wahid, Abdul dan Imam Supraoto. 2012. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.
Jakarta: CV. Trans Info Media.

16