MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KARAKTERISTIK DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi Tugas

Mata Kuliah : Konsep Dasar Keperawatan II

Dosen Pengampu : Sri Hartati, Ns.,M.Kep (SH)

Disusun Oleh :

Kelompok 7

Neng Diah Ratnasari

Nafa Anggraeni

Nida Alifia Nurfadilah

Vira Andini

Reza Maulana

Fanessa Febrian Ruswandi

STIKES PERMATA NUSANTARA

CIANJUR

JLN. PRINTIS KEMERDEKAAN KM 02

 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-nya. Penulis
dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Model Dokumentasi Keperawatan,
Karakteristik Dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan, Format Dokumentasi Keperawatan”
dengan tepat waktu.

Makalah disusun untuk memenuhi tugas mata kulian Konsep Dasar Keperawatan II.
Selain itu makalah ini bertujuan menambah wawasan bagi para pembaca dan juga bagi
penulis. Penulis mengucapkan terimakasih ke pada Ibu Sri Hartati, Ns.,M.Kep. sebagai
Koordinator Dan Ibu Ns. Ummi Malikal Balqis, M.Kep.,Sp.Kom Sebagai dosen mata kuliah
Konsep Dasar Keperawatan II. Ucapan terimakasih juga di sampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu diselesaikannya makalah ini. Penulis menyadari makalah ini masih jauh
dari sempurna oleh sebab itu, penulis berharap mendapatkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Cianjur, 31 Mei 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................

DAFTAR ISI................................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN…………………………………………………
1.1 Latar Belakang .......................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................
1.3 Tujuan ....................................................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………….

2.1 Model Dokumentasi Keperawatan .........................................................
2.1.1 Macam Macam Model Dokumentasi Keperawatan......................
2.2 Karakterisitik Dan Primsip Dokumentasi...............................................
2.2.1 Macam Macam Dan Prinsip Dokumentasi ..................................
2.3 Format Dokumentasi Keperawatan .......................................................

BAB 3 PENUTUP ………………………………………………………….

3.1 Kesimpulan………………………………………………………………
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah bentuk pelayanan professional berupa pemenuhan

kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang
mengalami gangguan fisik, psikis, dan social agar dapat mencapai derajat kesehatan
yang optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang
ada pada individu, mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitas dari suatu
keadaan yang dipersepsikan sakit oleh individu

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis dapat

diandalkan sebagai catatan bukti bagi individu yang berwenang. Dokukmentasi
keperawatan adalah bukti percatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan
dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab
perawat.

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk

mengetahui, memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh rumahsakit. Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan
kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim
keperawatan, oleh karena itu jika kegiatan keperwatan tidak didokumentasikan
dengan baik, akurat, objektif, dan lengkap serta sesuai dengan standar asuhan
keperawatan maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah di
lakukan dengan benar.

1.2 Rumusan Masalah

1. Model Dokumentasi Keperawatan

2. Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan
3. Format Dokumentasi Keperawatan
4.
1.3 Tujuan

1. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar

ataupun membandingkan antara teori dan praktik
2.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Model Dokumentasi Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data

klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan menurut Carpenito ( 1999), merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak untuk proses pembuatannya.

2.1.1 Terdapat 6 model dokumentasi keperawatan, yaitu:

 Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang

diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.Dibutuhkan beberapa
sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk kemudian
dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan
oleh masing-masing anggota tim kesehatan.

 Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi

pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed
untuk pertama kalinya di Amerika Serikat.Format yang digunakan untuk mempermudah
proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan
dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.Komponen dalam Model Dokumentasi
PORData dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.Daftar masalah. Berisi
mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.
  Charting By Exception (CBE)

Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal. Model pendokumentasian seperti ini
dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang
mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika memberikan asuhan keperawatan,
pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.

 Problem Intervention & Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk
diberikan pada asuhan keperawatan primer.Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat
kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE.

 Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model
dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data,
diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.Pencatatan pada model
dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action,
Response).Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Core Documentations

Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format
DAE (Datum, Action, Evaluation).Datum. Data berupa subjektif dan objektif.Action.
Tindakan keperawatan segera.Evaluation.
  Progres notes

Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang baik adalah berdasarkan:

- Fakta (factual basis),

- Akurat (accuracy),

- Lengkap (completeness),

- Ringkas (conciseness),

- Terorganisir (organization),

- Waktu yang tepat (time liness), dan

- bersifat mudah dibaca (legability).

2.2 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Karakteristik keperawatan termasuk dalam motivasi intrinsik. Perawat dalam melaksanakan

pemenuhan kebutuhan kebersihihan diri pasien merupakan suatu bentuk kinerja perawat
ketika di lapangan. Karakteristik perawat merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
kinerja perawat, dan karakteristik perawat dikatagorikan menjadi usia, tingkat Pendidikan,
jenis kelamin, dan lama bekerja

Karakteristik yang harus dikembangkan oleh seorang perawat dalam proses keperawatan
mencangkup hal-hal sebagai berikut :

 Memiliki kerangka berfikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,

keluarga, komunitas,

 Bersifat teratur dan sistematis atau berurut dan memiliki sistem yang terbuka dan
pendekatan yang bersifat individual pada setiap kebutuhan klien, merupakan hal yang
di rencanakan fleksible dalam memenuhi kebutuhan klien, keluarga, serta komunitas,
mengarah pada tujuan memberikan kesempatan bagi perawat untuk berkreativitas
 dalam memecahkan masalah klien, merupakan siklus yang setiap langkahnya saling
berhubungan memberikan umpan balik melalui pengkajian ulang .

 Melakukan validasi untuk membuktikan kebenaran dapat di gunakan dalam keadaan

apapun , berfokus pada klien, dan menghargai kekuatan klien dengan menghargai
setiap tindakan yang di lakukan pasien.

2.2.1 Dokumentasi Keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu :

 Brevity. Dalam melakukan pendekomentasian setiap petugas/perawat harus

brevity. Dan brevity sendiri adalah ringkas jika kita mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting

 Legidibility. Yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi perawat

harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lainyang ikut
dalam proses pendokumentasian.

 Accuracy. Adalah sesuai kata yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik
identitas, laboratorium, dan radiologi pada setiap klien.

2.3 Format Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah catatan hasil dari pemeriksaan yang dilakukan pada
pasien ataupun yaitu dokumen penting sebagai bukti pelaksanaan tindakan keperawatan yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat tentang kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan klien yang mencakup bio-psiko-spiritual komprehensif yang
diarahkan untuk pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan dan evaluasi keperawatan dan
tersusun secara teratur dan sistematis yang dimasukkan ke dalam format tertentu dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum
 DAFTAR PUSTAKA

Judge, Timothy A Robbins, S. P. (2017). Organizational Behavior. 17th edition.

Boston: Pearson Education Limited.

Kamau, Nancy. (2015). Electronic Health Documentation and Its Impact on Nurses Routine
Practices Literature Review, https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10 024/104801/Nancy
%20Kamau%20PDF.pd f?sequence=1.

Pramithasari., & Diah, I. (2016). Gambaran kinerja perawat dalam mendokumentasikan

asuhan keperawatan berbasis komputer. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 1(1). Retrieved
from journal.um-surabaya.ac.id