MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

TRY ULFA IWARA

NIM : 213110153

KELAS : 1A

DOSEN PENGAMPU

Ners Idrawati Bahar S.Kep.,M.Kep

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

2022
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat karunia
serta kasih-Nya, atas anugerah hidup dan kesehatan yang telah kami terima, serta petunjuk- Nya
sehingga memberikan kemampuan dan kemudahan bagi kami dalam penyusunan makalah ini.
Didalam makalah ini kami selaku penyusun hanya sebatas ilmu yang bisa kami sajikan dengan
topik “MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN”

Dalam topik tersebut ada beberapa hal yang bisa kita pelajari khususnya pengetahuan tentang
undang-undang kesehatan serta undang-undang yang mengatur keperawatan. Kami menyadari
bahwa keterbatasan pengetahuan dan pemahaman kami tentang undang-undang kesehatan serta
undang-undang keperawatan. Menjadikan keterbatasan kami untuk memberikan penjabaran yang
lebih dalam tentang masalah ini, kiranya mohon dimaklumi apabila masih terdapat banyak
kekurangan dan kesalahan dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini dapat membawa
manfaat bagi kita semua.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar…………………………………………………………………….I

Daftar Isi …………………………………………………………………….II

Bab I Pendahuluan

A.Latar Belakang…………………………………………………………………….1

B.Rumusan Masalah…………………………………………………………………….2

C.Tujuan Pembahasan…………………………………………………………………….2

Bab II Pembahasan

A. SOR (source-oriented-record).……… …………………………………….……………3

B. POR (problem-oriented-record)….…………..………….………………………….….4

C. POR (progress-oriented-record)………………………………………………………6

D. CBE (charting by exeption)………………………………………………………7

E. PIE (problem-intervention-evaluation)………………………………………………..10

F. POS (process-oriented-system)……………………………………………..11

G. Tujuan Penyimpanan Dokumen…………………………………………………12

H. Model Penyimpanan Dokumen………………………………………………14

I. Standar Dokumentasi Keperawatan…………………………………………………14

Bab III Penutup

A. Kesimpulan........................................................................................................16

B. Saran……………………………………………………………………………16

Daftar Pustaka..................................................................................................................17

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan. Sepanjang waktu, format
dan kualitas dokumentasi telah berkembang,tetapi fokusnya terus berdampak positif terhadap
perawatan klien. Sistem dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang
kompherensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari
pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta berfungsi sebagai dokumen legal.
(Twardon dan Gartner, 1993).

Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubungan fiskalnya

dalam menentukan biaya perawatan klien. Regulasi membutuhkan institusi perawatan
kesehatan untuk memantau dan mengevaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan klien.
Pemantauan sedemikian membutuhkan telaahan menyeluruh dari dokumentasi dalam catatan
medis klien. Lembaga akreditasi seperti JCAHO menguraikan pedoman tentang informasi
yang harus di dokumentasikan. Sebagai anggota dari tim perawatan kesehatan, perawat harus
mengomunikasikan informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu
dan efektif.

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan dasar yang
diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang mengalami gangguan fisik, psikis, dan
sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat
berupa meningkatkan kemampuan yang ada pada individu, mencegah, memperbaiki, dan
melakukan rehabilitasi dari suatu keadaan yang dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan
keperawatan profesional yang berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses keperawatan
yaitu suatu asuhan keperawatan sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pasien
untuk meningkatkan outcome pasien yang harus didokumentasikan (Aziz,2002).

Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan dan pemeliharaan

yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu
kejadian dalam suatu waktu.Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis
sebagai tanggung jawab perawat (Wahid & Suprapto,2012).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien atau klien baik masalah
kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan
(Nursalam,2001). Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap

1
tidak hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien atau
klien mendapat asuhan keperawatan yang lebih baik (Depkes RI,1996).

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau
dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit
(Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012).Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan
adalah bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum (Bjorvell, Wredling dan Thorell,
2003). Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan
dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat
Proses profesionalisme bidang keperawatan adalah suatu proses agar di peroleh hasil asuhan
keperawatan yang bermutu, efektif , dan efisien sesuai dengan kebutuhan agar pelaksanaan nya
di lakukan secara sistematis , dinamis, dan berkelanjutan.

Proses ini merupakan proses pengakuan terhadap sesuatu yang dirasakan, dinilai dan diterima
secara spontan oleh masyarakat.Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya
adalah implementasi atau pe laksanaan. Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis
dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka permasalahan yang dibahas dalam makalah
ini yaitu:
- Apa-apa saja jenis model dokumentasi keperawatan?
- Apa itu model dokumentasi keperawatan Charting By Exception (CBE) dan Problem
Investion & Evaluation (PIE) ?
- Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
- Bagaimana Standar dokumentasi keperawatan yang baik?

C. Tujuan Pembahasan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang
bagaimana model dokumentasi keperawatan khususnya model pendokumentasian keperawatan
(SOR), (POR), (POR), (CBE), (PIE), dan (POS). Selain itu dengan mempelajari model
dokumentasi keperawatan tersebut dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara
berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam
proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori
dan praktik. Penelitian ini akan memunculkan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan
tentang jenis-jenis model pendokumentasian keperawatan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan
yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini
dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter
yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter.Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat,
format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan
dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani
oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar penerimaan berisi

biodata,  Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan perawat.
dan Catatan dan laporan khusus.Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-
record)adalah:Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi, Memudahkan
perawat melakukan cara pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi
sederhana.

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1. Sulit untuk mencari data sebelumnya.

3
 2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
4. Perkembangan klien sulit dipantau.

B. Problem Oriented Record (POR)

Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang
memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut
masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah
yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan layanan kepada klien. Pendokumentasian pada Model POR
(Problem Oriented Record)
1) Data Dasar
Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit / kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien. Daftar Masalah
2) Daftar masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang
diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.Daftar ini berada
pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
4) Perencanaan Awal
5) Diagnostik-dokter
Dalam diagnosis dokter,doktermengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk
mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
6) Usulan terapi-dokter
Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah.Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan

4
 secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosakeperawatan,
perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.
7) Pendidikan klien-diidentifikasi
Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Teamkesehatan mengidentifikasi
serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yang berkaitan dengan kesehatan. Keuntungan Dan Kerugian
Keuntungan:
➢ Terstruktur karena informasi konsisten
➢ Mencakup semua proses perawatan
➢ Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
➢ Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan:
➢ Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan
secara negative terhadap pengobatan/tindakan.
➢ Sistem ini setelah digunakan apabiladapftar tidak dimulai/tidak
berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
➢ Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
➢ Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan
itu lambat dan sering ada evaluasi

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

a. Uraian mengenai intervensi kebidanan yang akan diberikan kepada klien.
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai keadaan klien.
d. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
f. Informasi untuk klien, mencakup:
g. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
h. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
i. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien
ketikamelakukan asuhan kebidanan mandiri.
j. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
k. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien

C. POR (progress-oriented-record)
5
 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Modeldokumentasi
POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
perkembangan dan kemajuan klien.jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:Catatan perawatan biasanya ditulis
tiap 24 jam, lembar alur, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

1. Lembar alur, meliputi:

2. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan
yang tidak perlu ditulis secara naratif.
3. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.

1. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Pola atau gaya hidup.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:

1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.

2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.

6
 4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

Þ     Informasi untuk klien, mencakup:

1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.

2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

D.CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau temuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE dapat untuk mengembangkan
sistem CBE yang meliputi masalah pendokumentasian dengan membuat kecenderungan
pada status pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu yang diperlukan untuk
pendokumentasian dan membuat laporan terbaru mengenai status pasien. Pada sistem
CBE terdiri dari beberapa elemen yang terdiri dari lembar alur, dokumentasi berdasarkan
referensi standar praktik, protokol, dan instruksi indiden, data dasar keperawatan, rencana
perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, dan catatan perkembangan SOAP Model
CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian
bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan

penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar
praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang
berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga
digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO
dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara
alur keperawatan / instruksi dokter.

 Standar Praktik Pada sistem CBE praktik keperawatan yang digunakan pada
semua area klinis, sama pentingnya dengan standar yang spesifik pada semua unit

7
 perawatan khusus. CBE ini menghilangkan pendokumentasian intervensi
keperawatan seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi dan lain-lain.
Pada sistem CBE tanda centang digunakan untuk mendokumentasian kelengkapan
standar, dan tanda bintang menunjukkan bahwa tidak semua standar diikuti.
Adanya penyimpangan harus dijelaskan pada catatan
perawat.
 Protokol Dan Instruksi Insidental
Pada sistem CBE yang berkaitan dengan perjalanan klinis dengan perjalanan
klinis yang diharapkan dari populasi pasien tersebut, seperti praoperasi dan
pascaoperasi. Protokol menguraikan tentang intervensi keperawatan, pengobatan,
dan frekuensi pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter
digunakan untuk pendokumentasi dari protokol. implementasi keperawatan
diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati
tenggang waktu atau jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka
waktu.
 Data Dasar Keperawatan
Bagian dari data dasar berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini
menggunakan parameter normal yang sama dengan lembar alur
keperawatan/instruksi dokter. Hasil normal setiap sistem tubuh dicetak di kolom
kiri bawah halaman dan diberi tanda centang pada kotak yang sesuai. Hasil
normal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
 Rencana Perawatan Berdasarkan Diagnosis Keperawatan
Sistem CBE pada rencana keperawatan ini berfokus pada diagnosis keperawatan
yang spesifik dam mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko,
karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosa
keperawatan, hasil yang diharapkan, dan intervenci.
 Catatan Perkembangan Soap
Pada pencatatan yang berorientasi pada masalah, catatan SOAP dan SOAP(IE)
mendokumentasikan data dalam catatan perkembangan dengan cara yang teratur.
Karena lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan lembar alur lainnya terdiri
dari banyak dokumentasi yang biasanya muncul dalam catatan perkembangan,
maka menggunaan catatan SOAP.

Pedoman Pendokumentasian Cbe (Charting By Exception)

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melaluitempat

8
 tinggal klien
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

 Keuntungan Sistem CBE

Keuntungan menggunakan sistem CBE :

- Data terbaru tersedia di samping tempat tidur. Siap diakses oleh pemberi perawatan
kesehatan yang beinteraksi dengan pasien di unit keperawatan.
- Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk
mencatat pada catatan permanen.
- Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudak didapat, yang
sangat berguna bagi perawat yang baru mengenal sistem ini.
- Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengkajian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
- Hasil normal mudah diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
tentang apa yang disebut pengkajian normal.
- Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
terhadap terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informasi.
- Waktu untuk mencatat menurun.
- CBE mudah diadaptasi pada pendokumentasian jalur klinis.

 Kerugian Sistem CBE

Kerugian dan Masalah berkaitan dengan sistem CBE

- Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE. Misalnya diagnosa keperawatan yang
dipertahankan pada daftar masalah yang dipertahankan pada daftar masalah
tertulis juga dalam rencana perawatan. Mengurangi pleonasme dapat dilakukan
dengan mendokumentasi catatan pada bagian lembar alur keperawatan.
- Sistem CBE dibentuk di fasilitasi yang semua perawatannya adalah RN. Tidak semua
perawatannya mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan dengan
mengakomondasi tanggung jawab RN untuk pengkajian.
- Implementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar dalam
pendokumentasian organisasi. Seperti pencatatan fokus atau PIE, sistem CBE
memerlukan format pada berbagai alat pendokumentasian.
- Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan sistem CBE. Pada
lembar alur keperawatan/instruksi dokter dan kesulitan dalam menaati standar praktik.
- Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas
diterima. Dasar hukum sistem CBE masih terus diperdebatkan.

E. Problem Investion & Evaluation (PIE)

9
 PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi.System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan
orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.

Dokumentasi PIE serupa dengan pencatatan SOAP dalam kaitannya dengan

orientasi masalah. Namun demikian, berbeda dengan metoda SOAP dimana pencatatan
PIE berasal dari keperawatan, sementara SOAP berasal dari model medis. PIE adalah
akronim dari masalah,intervensi, evaluasi, sebagai berikut :

P - masalah atau diagnose keperawatan yang dapat diterapkan kepada klien

I - intervensi atau tindakan yang dilakukan
E – evaluasi hasil dari intervensi keperawatan dan respons klien terhadap terapi
keperawatan.

Format ini menyederhanakan dokumentasi dengan menggabungkan rencana

perawatan dan catatan perkembangan ke dalam suatu catatan yang lengkap. Data
pengkajian sehari-hari tampak pada lembar alur khusus, sehingga mencegah duplikasi
informasi. Cataatn PIE dapat diberi nomor atau label sesuai dengan masalah klien.

 Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate
(PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

 Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
2) Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor tintervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5) Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.

10
 7) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas).

 Keuntungan
- Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
- Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
- Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
- Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
 Kerugian
- Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
- Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

- Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan
diberikan kepada klien .
5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

F. POS/FOKUS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model

dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien.

11
 Þ     Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1. Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini
memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Þ     Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

G. TUJUAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu ::

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk
oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi
pada sumber.Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya
yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak
adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
2. Flowsheet (bentuk grafik)memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat.Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan

12
 keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet
lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
3. Checklist adalahSuatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai
dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat
ringkas misal pada data vital sign.
Manfaat dari dokumentasi keperawatan adalah berikut ini:
1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,
akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan mutu keperawatan.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5. Pendidikan,Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.

13
H. MODEL PENYIMPANAN DOKUMEN

a. Paper Based Documentation

Metode ini di lakukan secara tertulis mempunyai kelemahana yaitu memerlukan waktu
yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkam biaya percetakan
form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan
yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. Metode ini juga memiliki
keuntungan dalam penahanan lainnya meliputi: keinginan untuk terus menggunakan
dokumentasi berbasis kertas, kurangnya pengalaman komputer, dan sikap negative
terhadap computer.

b. Elektronik

Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat

dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan
akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi
keperawatan berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data
klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam
menjalankan sistem ini. Kelemahan ataupun Kendala dalam metode ini adalah loading
lama, loading error, dan tidak ada sinyal.Pendokumentasian elektronik merupakan sistem
pencatatan berbasis komputer yeng merekam aktifitas yang dilakukan oleh perawat dalam
aktivitas keperawatan, yaitu pendokumentasian asuhan keperawatan. Catatan yang ditulis
menginformasikan semua kunjungan perawat.

I. STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai
(Fisbach, 1991). Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu,
sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti standar yang ditetapkan untuk
mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk
menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter&Perry 2005). Nursalam (2008)
menyebutkan Instrumen studi dokumentsi penerapan standar asuhan keperawatan di RS
menggunakan instrumen A dari Depkes (1995) meliputi :
Standar I : Pengkajian keperawatan
Standar II : Diagnosa keperawatan
Standar III : Perencanan keperawatan
Standar 1V : Implementasi keperawatan

14
 Standar V : Evaluasi keperawatan
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Penjabaran masing-masing standar meliputi :

 Standar I : Pengkajian keperawatan

a. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
b. Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual).
c. Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.
d. Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan.

 Standar II : Diagnosa keperawatan

a. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
b. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

 Standar III : Perencanaan

a. Berdasar diagnosa keperawatan.
b. Disusun menurut urutan prioritas.
c. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan perilaku,
kondisi pasien dan kriteria waktu.
d. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas.
e. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.

 Standar IV : Tindakan
a. Tindaka dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
b. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
c. Revisi tindakan berdasar evaluasi.faktor-faktor Yang Mempengaruih...,
d. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan jelas.

 Standar V : Evaluasi
a. Evaluasi mengacu pada tujuan.
b. Hasil evaluasi dicatat.

 Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan

a. Menulis pada format yang baku.
b. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
c. Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
d. Setiap melaksanakan tindakan perawat mencantumkan paraf/nama jelas,
tanggal dilakukan tindakan.
e. Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB III
PENUTUP

15
A. KESIMPULAN

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan
sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi
keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya.
Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan
lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara
jelas, lengkap dan obyektif.

B. SARAN

Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca dan bisa menambah pengetahuan tentang undang-
undang kesehatan dan keperawatan. Diharapkan para pembaca bisa memberikan kami kritik dan
saran untuk dapat menjadikan kami lebih baik lagi dalam penulisan makalah-makalah
selanjutnya.

16
 DAFTAR PUSTAKA
Churin’in. Gustomi, Mono Pratiko. (2013). Penerapan Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Problem Oriented Record (Por) Terhadap Kinerja Perawat.journals of ners communitiy.6(3).
150-157).

Nugraha, A. T. H., & Kurniawati, T. (2012). Hubungan Persepsi Perawat Tentang Manfaat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di
Ruang Rawat Inap RS Pku Muhammadiyah Yogyakarta (Doctoral)

Dinarti, A. . Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media Handayaningsi. 2012.

Dokumentasi Keperawatan. Yogjakarta : Mitra CendikiaPress.

Hutahaen, Serii. Konsep dan Dokumentasi ProsesKeperawatan. Jakarta: Info Media Jakarta

Iyer, Patricia W., & Camp, Nancy H. 2015.Dokumentasi keperawatan: suatu pendekatan
proseskeperawatan. Edisi III.Jakarta: Penerbit EGC.

Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM (Jurnal
Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-3

Supratti, S., & Ashriady, A. (2018).Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah

Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang,2(1), 44-51.

Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM (Jurna
lPengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat),3(1), 25-31

Faktor-faktor Yang Mempengaruih..., PRIYANTORO, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2011

17