MAKALAH

Dokumentasi Keperawatan
“Askep legal pendokumentasian keperawatan”

DOSEN MK : U.B Ohorella,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB

Disusun oleh :
Kelompok 8

Maryam pawae
Sry rahmi lahasi
Elawati rumbou

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKES KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AJARAN 2017/2018
 KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas
berkat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan Makalah ini yang
berjudul “ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN’’
Mungkin dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan baik itu dari segi
penulisan, isi dan lain sebagainya, maka kami sangat mengharapkan kritikan dan saran guna
perbaikan untuk pembuatan makalah untuk hari yang akan datang.
Demikianlah sebagai pengantar kata, dengan iringan serta harapan semoga tulisan
sederhana ini dapat diterima dan bermanfaat bagi pembaca. Atas semua ini kami mengucapkan
ribuan terima kasih yang tidak terhingga, semoga segala bantuan dari semua pihak mudah-
mudahan mendapat amal baik yang diberikan oleh Allah SWT.

Masohi, oktober 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................................
KATA PENGANTAR..............................................................................................................
DAFTAR ISI............................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang…………………………………………………………………………
B. Rumusan Masalah…………………………………………………………………….
C. Tujuan……………………………………………………………………………………
BAB II PEMBAHASAN
ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN
1. Isu Legal…………………………………………………………………………………
2. Standar Praktek Keperawatan………………………………………………………
3. Aspek Legal Pilihan Dalam Keperawatan…………………………………………
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan…………………………………………………………………………….
B. Saran……………………………………………………………………………………
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,

merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan
pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.( Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Pendokumentasian asuhan keperawatan harus memenuhi standar profesi. The
American Nurses Association (ANA) mendefenisikan standar sebagai pernyataan autoritatif
dimana kualitas paktik, pelayanan, dan pendidikan dapat dinilai (Flanagan 1974). Standar
adalah praktik yang diterima secara umum yang perawat cukup bijaksana akan melakukannya
dalam situasi yang sama. Lingkungan yang serupa dapat meliputi sumber yang tersedia
(peralatan, jumlah staf), persiapan pendidikan staf, sensus klien, kekritisan klien, beban kasus,
dan region geografis (Northrop dan Kelly 1987). Agar asuhan dan pencatatan dapat dinilai,
maka harus dapat dibandingkan dengan standar. Penentuan standar dokumentasi keperawatan
berasal dari berbagai sumber yang berada. Pengetahuan tentang standar ini membekali otoritas
departemen keperawatan untuk menentukan filosofi dan kebijakan mereka pada dokumentasi
yang sesuai dengan standar yang berlaku.
Standar praktik keperawatan klinis ANA (American Nurses Association.1991)
mengarahkan proses pemberian asuhan keperawatan dan dokumentasi tentang: data
pengkajian yang relefan, diagnosa, tujuan yang dapat diukur, interfensi, respon klien,
perbaiakan dalam diagnosa, hasil dan rencana.
The Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organitations (JCAHO) mempunyai
standar untuk dokumentasi keperawatan. Manual akreditasi JCAHO untuk rumah sakit (1994)
menganjurkan dokumentasi tentang: pengkajian awal dan pengkajian ulang, diagnose
keparawatan dan kebutuhan perawatan pasien, intervensi yang terencana, asuhan
keperawatan yang diberikan, respon pasien terhadap, dan hasil dari, asuhan yang diberikan,
kemampuan untuk mengatur kebutuhan perawatan berkelanjutan setelah pulang/keluar dari
rumah sakit. Kebanyakan rumah sakit menerima hasil pemeriksaan JCAHO yang tak
memuaskan karena mereka tidak dapat untuk memberikan bukti bahwa mereka sebenarnya
telah melakukan apa yang mereka minta lakukan.

B. Rumusan Masalah

Dalam melihat latar belakang yang telah diuraikan diatas tentang pentingnya informasi teknologi
dalam pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan keperawatan,maka yang menjadi
rumusan masalah dalam makalah ini membahas tentang aspek legal pendokumentasian
keperawatan meliputi:

1. Mengetahui isu legal pendokumentasian.

2. Mengetahui standar praktik dokumentasi keperawatan.

3. Mengetahui aspek legal pilihan dalam keperawaatan.

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Tujuan umum
Perawat mampu mendiskripsikan aspek legal pendokumentasian di rumah sakit maupun
dalam ruanglingkup pendidikan bagi mahasiswa.
2. Tujuan khusus
Untuk mengetahui isu legal, standar praktek keperawatan, dan askep legal pilihan dalam
kepearawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media

komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping
itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indikator
kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi pengembangan ilmu
keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan
asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para mahasiswa.
Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu
informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa
hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan
komplitnya pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien
dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Taylor,
1993).
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas tertentu secara
sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan penulisan dan pencatatan yang
dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan klien termasuk data pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Carpenito, 1998).
Secara history perawat tidak menyukai dokumentasi keperawatan. Meskipun kuantitas
dokumentasi keperawatan telah mengalami peningkatan dengan pasti selama bertahun-tahun
tetapi kualitas yang didokumentasikan belum baik. Dokumentasi keperawatan beragam, unik,
dan memakan waktu. Penilitian menunjukan bahwa perawata menghabiskan waktu dari 35
menit sampai 45 menit untuk pencatatan per shift. Logisnya keparahan kondisi klien akan
menentukan waktu pencatatan, pada kenyataannya bagaimana pun perawat menghabiskan
paling banyak waktunya dalam pencatatan duplikatif, pengulangan perawat rutin dan observasi.
Sebagai akibat, terlalu sering observasi atau dialog spesifik yang signifikan tidak dicatat karena
keterbatasan waktu.
1. ISU LEGAL

Isu adalah suatu peristiwa atau kejadian yang dapat di perkirakan terjadi atau tidak
terjadi di masa mendatang, yang menyangkut ekonomi, moneter, sosial, politik, hukum,
pembangunan nasional, bencana alam, hari kiamat, hari kematian ataupun tentang krisis.
Isu adalah suatu peristiwa atau kejadian yang dapat di perkirakanterjadi atau tidak
terjadi di masa mendatang, yang menyangkut ekonomi, moneter, social, politik, hukum,
pembangunan nasional, bencana alam, harikiamat, hari kematian ataupun tentang krisis.Legal
adalah sesuatu yang di anggap sah oleh hukum dan undang-u n d a n g (Kamus Besar Bahasa
Indonesia).
Legal adalah sesuatu yang di anggap sah oleh hukum dan undang-undang (Kamus
Besar Bahasa Indonesia). Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik
keperawatan mengacu pada hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum bermaksud
melindungi hak publik, misalnya undang-undang keperawatan bermaksud melindungi hak publik
dan kemudian melindungi hak perawatan.
Telenursing akan berkaitan dengan isu aspek legal, peraturan etik dan kerahasiaan
pasien sama seperti telehealthsecara keseluruhan. Di banyak negara, dan di beberapa negara
bagian di Amerika Serikat khususnya praktek telenursing dilarang (perawat yang online sebagai
koordinator harus memiliki lisensi di setiap resindesi negara bagian dan pasien yang menerima
telecare harus bersifat lokal) guna menghindari malpraktek perawat antar negara bagian. Isu
legal aspek seperti akontabilitas dan malprakatek, dsb dalam kaitan telenursing masih dalam
perdebatan dan sulit pemecahannya.

Dimensi legal Perawat harus tahu tentang hukum yang mengatur praktiknya untuk :

1. Memberikan kepastian bahwa keputusan & tindakan yang dilakukan sesuai dengan prinsip-
prinsip hukum.
a. Kontrak dalam Praktek
1) Kontrak mengandung arti ikatan persetujuan atau perjanjian resmi antara 2 atau lebih
partai untuk mengerjakan atau tidak mengerjakan sesuatu.
2) Sebagai tenaga profesioanl yang mempunyai kemampuan memberi jasa keperawatan,
askep tidak akan terwujud tanpa adanya pertemuan & kerja sama antara perawat, pihak
yang mengerjakan perawat & pasien.
 3) 2 jenis kontrak yang paling banyak dilakukan dalam keperawatan adalah kontrak antara
perawat & institusi yang memperkerjakan perawat & kontrak antara perawat dengan
klien.
4) UU yang mengatur hubungan kerja ini adl UU RI No 13 thn 2003.
5) Dalam konteks hukum kontrak sering disebut perikatan atau perjanjian. Perikatan berarti
mengikat orang yang satu terhadap orang yang lain. Hal yang mengikat tersebut dapat
berupa perbuatan, peristiwa & keadaan (Muhamad,1990).

a. Kontrak kerja antara perawat & institusi kerja meliputi:

1) Gaji,
2) Jam kerja,
3) Asuransi kesehatan,
4) Ijin cuti dll.
b. Kontrak kerja antara perawat klien dilakukan sebelum pemberian asuhan
keperawatan.
1) Kontrak pada dasarnya untuk melindungi hak-hak kedua belah pihak yang
bekerja sama.
2) Secara hukum kedua belah pihak dapat menggugat apabila rekanan kerjanya
melanggar kontrak yang telah disepakati.

2. Melindungi perawat dari liabilitas.

a. Area Liabilitas
1) Malpraktik mengacu pada tindakan kelalaian yang dilakukan oleh seseorang yang
terlibat dalam profesi atau pekerjaan yang sangat membutuhkan keterampilan teknis
profesional Unsur bukti malpraktik keperawatan :
a) Tugas perawat terhadap klien untuk memberikan perawatan & mengikuti standar
yang dapat diterima.
b) Pelanggaran tugas yang dilakukan oleh perawat.
c) Cedera yang terjadi pada klien.
d) Hubungan kausal antara pelanggaran tugas & cedera yang disebabkan oleh
pelanggaran tersebut. Menurut IOM 44.000s/d98.000 kematian terjadi karena
kesalahan medis setiap tahunnya (Kohn,2000). Berdasarkan laporan tersebut
dibentuk sistem pelaporan kesalahan medis yang dimandatkan, termasuk pusat
keamanan pasien nasional.
 Sistem pelaporan & keamanan bekerja sama untuk mengurangi kesalahan
sistem. Kesalahan adalah kegagalan menyelesaikan tindakan terencana sesuai
dengan yang diharapkan atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai
suatu tujuan (Kohn,2000).

1. Perawat bertanggung jawab atas tindakan mereka sendiri, baik sebagai praktisi
independen atau pegawai dari suatu institusi kesehatan.
2. Dokumentasi Menurut hukum, jika suatu tindakan tidak didokumentasikan, berarti pihak
yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau menyelesaikan suatu aktivitas atau mendokumentasikan
secara tidak benar dapat dituntut melakukan kelalaian atau malpraktik. Dokumentasi
keperawatan harus dapat dipercaya secara legal. Dokumentasi dapat dipercaya bila
memenuhi hal-hal sebagai berikut (Tappen, Weiss & Whitehead,2001) :

(a) Dilakukan pada periode waktu yang sama (b) Akurat (c) Jujur (d) Tepat Catatan
medis klien adalah sebuah dokumentasi legal & dapat diperlihatkan di pengadilan
sebagai bukti.

3. Pendelegasian. American Nurses Association Code for Nurses (1985) menyatakan

perawat melatih penilaian berbasis informasi & menggunakan kompetensi & kualifikasi
individu sebagai kriteria dalam mendapatkan konsultasi, tanggung jawab &
mendelegasikan aktivitas keperawatan kepada orang lain. Perawat bertanggung gugat
terhadap perawatan yang diberikan kepada klien meskipun perawatan tersebut telah
didelegasikan ke bawahannya. Pendelegasian adalah pemindahan wewenang ke
individu yang kompeten untuk melaksanakan suatu tugas keperawatn tertentu dalam
situasi tertentu (NCSBN, 1990) Untuk mendelegasikan tugas secara aman perawat
harus mendelegasikan dengan tepat & melakukan supervisi secara adekuat (Barter &
Furmidge, 1994). Komponen jaringan pengambilan keputusan untuk pendelegasian
(NCSBN,1997) : (a) Tingkat keparahan klien (b) Tingkat kemampuan personel
pembantu tak berlisensi (c) Tingkat kemampuan perawat yang berlisensi (d)
Kemungkinan terjadi cedera (e) Berapa kali keterampilan tersebut dilakukan oleh UAP
(f) Tingkat pengambilan keputsan yang dibutuhkan untuk aktivitas tersebut (g)
Kemampuan klien untuk perawatan diri AACN (1990) merekomendasikan untuk
mempertimbangkan 5 faktor yang mempengaruhi pendelegasian : (a) Potensi terjadi
bahaya (b) Kerumitan tugas (c) Pemecahan masalah dan inovasi yang diperlukan (d)
Hasil akhir yang tidak dapat diperkirakan (e) Tingkat interaksi dengang klien yang
dibutuhkan (4) Persetujuan Tindakan (Informed Consent) Persetujuan tindakan adalah
kesepakatan yang dibuat oleh klien untuk menerima rangkaian terapi atau prosedur
setelah informasi yang lengkap, termasuk resiko terapi dan fakta yang berkaitan dengan
terapi tersebut telah diberikan oleh dokter Tanggung jawab perawat adalah
menyaksikan pemberian persetujuan tindakan, yang meliputi hal-hal : (a) Menyaksikan
pertukaran antara klien dan dokter (b) Memastikan bahwa klien benar-benar paham (c)
Menyaksikan klien menandatangani formulir persetujuan tindakan (d) Jika perawat
hanya menyaksikan tanda tangan klien dan tidak pertukaran informasi, perawat harus
menulis “hanya menyaksikan tanda tangan” pada formulir. 3 unsur utama persetujuan
tindakan : (a) Persetujuan harus diberikan secara sukarela (b) Persetujuan harus
diberitahukan oleh individu yang memiliki kapasitas dan kompetensi untuk memahami
(c) Klien harus diberi cukup informasi agar dapat menjadi pengambil keputusan utama
(5) Insiden dan Manajemen Resiko Laporan insiden adalah catatan institusi yang
diwajibkan oleh jCAHO yang berisi insiden atau kejadian tidak biasa Laporan insiden
ditulis dengan tujuan :

(a) Memberikan data statistik tentang insiden (b) Membantu personel kesehatan
mencegah insiden di masa datang Laporan insiden ditinjau oleh departemen
manajemen resiko. Manajemen resiko bertugas untuk mengidentifikasi resiko,
mengendalikan kejadian, mencegah dan mengendalikan liabilitas (Huber,2000) (6) Surat
Wasiat Surat Wasiat adalah deklarasi seseorang tentang bagaimana properti orang
tersebut dibagikan setelah kematiannya. Perawat dapat diminta menjadi saksi
pembuatan surat wasiat. Jika perawat menyaksikan penandatanganan surat wasiat,
perawat harus menulis catatan di catatan klien bahwa surat wasiat telah dibuat dan
persepsi perawat mengenai kondisi fisik dan mental klien. (1) Perintah Tidak
Meresusitasi (DNR) Dokter dapat membuat perintah tidak meresusitasi pada klien yang
berada dalam tahap penyakit terminal atau mengharapkan kematian ANA membuat
rekomendasi mengenai program DNR sebagai berikut: (a) Nilai dan pilihan klien yang
kompeten harus selalu diberikan prioritas tertinggi (b) Ketika klien tidak kompeten, surat
pelimpahan kekuasaan atau wakil pembuat keputusan yang bertindak atas nama klien
harus membuat keputusan tentang terapi perawatan kesehatan klien Keputusan DNR
harus selalu menjadi subjek pembahasan yang eksplisit antara klien, keluarga, setiap
wakil pengambil keputusan yang ditunjuk yang bertindak atas nama klien & tim
perawatan kesehatan klien. Perintah DNR harus secara jelas didokumentasikan. Jika
bertentangan dengan keyakinan personal perawat untuk melakukan perintah DNR,
perawat sebaiknya berkonsultasi dengan manajer perawat untuk perubahan penugasan.
(2) Eutanasia adalah tindakan tanpa rasa sakit yang menyebabkan kematian seseorang
yang menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan Eutanasia disebut pembunuhan
dengan belas kasih (mercy killing) Eutanasia ditinjau secara hukum adl perbuatan yang
salah. (3) Kematian dan Isu terkait Isu legal di sekitar kematian mencakup pengeluaran
sertifikat kematian, pelabelan jenazah, otopsi, donasi organ dan pemeriksaan penyebab
kematian Perawat memiliki tugas untuk menangani jenazah dengan penuh martabat dan
memberi label jenazah dengan tepat (4) Tawar Menawar Kolektif Tawar menawar
kolektif adalah suatu proses pengambilan keputusan formal antara perwakilan
manajemen dan perwakilan tenaga kerja untuk menegosiasikan gaji dan kondisi
pekerjaan, termasuk jam kerja, lingkungan kerja dan keuntungan tambahan dari
pekerjaan. Pada tahun 1999 ANA mendirikan UAN sebagai serikat pekerja untuk
perawat terdaftar di Amerikat Serikat. Tawar menawar kolektif lebih dari sekedar
negosiasi gaji dan jam kerja, tetapi ini adalah suatu proses kontinu yang dapat
menangani masalah pekerjaan dan hubungan dari hari ke hari dengan cara demokrasi
dan teratur. Keluhan atau kesulitan sehari-hari ditangani melalui prosedur keluhan,
suatu rencana formal yang di buat dalam kontrak.
2. STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

Standar adalah suatu pernyataan diskriptif yang menguraikan penampilan kerja yang dapat
diukur melalui kualitas struktur, proses dan hasil (Gillies, 1989,h.121).
Standar merupakan pernyataan yang mencakup kegiatan-kegiatan asuhan yang mengarah
kepada praktek keperawatan profesional (ANA,1992,h.1).
Standar praktek keperawatan adalah suatu pernyataan yang menguraikan suatu kualitas
yang diinginkan terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan untuk klien( Gillies, 1989, h.
121).Standar praktek keperawatan adalah batas ukuran baku minimal yang harus dilakukan
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Standar praktik keperawatan klinis ANA (1991) mengarahkan proses pemberian asuhan
keperawatan dan dokumentasi tentang:
1. data pengkajian yang relefan,
2. diagnosa,
3. tujuan yang dapat diukur,
4. interfensi,
5. respon klien,
6. perbaiakan dalam diagnosa,
7. hasil dan rencana.

The Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organitations (JCAHO) mempunyai

standar untuk dokumentasi keperawatan. Manual akreditasi JCAHO untuk rumah sakit (1994)
menganjurkan dokumentasi tentang:
1. pengkajian awal dan pengkajian ulang,
2. diagnose keparawatan dan kebutuhan perawatan pasien,
3. intervensi yang terencana,
4. asuhan keperawatan yang diberikan,
5. respon pasien terhadap, dan hasil dari, asuhan yang diberikan,
6. kemampuan untuk mengatur kebutuhan perawatan berkelanjutan setelah pulang/keluar
dari rumah sakit.
Standar diperlukan untuk
Meningkatkan, menuntun, dan mengarahkan praktek keperawatan profesional. (Dipublikasikan
oleh Bidang Organisasi PP-PPNI Melalui http://www.inna-ppni.or.id)

TUJUAN STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

Tujuan umum standar praktek keperawatan

meningkatkan asuhan atau pelayanan keperawatan dengan cara memfokuskan kegiatan atau
proses pada usaha pelayanan untuk memenuhi kriteria pelayanan yang diharapkan,
Berguna bagi :

1. Perawat

Pedoman membimbing perawat dalam penentuan tindakan keperawatan yang dilakukan

teradap kien.

2. Rumah sakit

Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan keperawatan di rumah sakit.

3. Klien

Perawatan yang tidak lama, biaya yang ditanggung keluarga menjadi ringan.

4. Profesi

Alat perencanaan mencapai target dan sebagai ukuran evaluasi.

5. Tenaga kesehatan lain

Mengetahui batas kewenangan dengan profesi lain sehingga dapat saling menghormati dan
bekerja sama secara baik.

Standar praktek keperawatan dari ANA :

1. Standar I : Pengkajian

2. Standar II : Diagnosa keperawatan

3. Standar III : Identifikasi hasil

4. Standar IV : Perencanaan

5. Standar V : Implementasi

6. Standar VI : Evaluasi

Standar I : Pengkajian

Perawat mengidentifikasi dan pengumpulan data tentang status kesehatan klien.

Kriteria pengukuran :

1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau kebutuhan-kebutuhan klien saat ini.

2. Data tetap dikumpulkan dengan tehnik-tehnik pengkajian yang sesuai .

3. Pengumpulan data melibatkan klien, orang-orang terdekat klien dan petugas kesehatan..

4. Proses pengumpulan data bersifat sistematis dan berkesinambungan.

5. Data-data yang relevan didokumentasikan dalam bentuk yang mudah didapatkan kembali.

Standar II :Diagnosa

Perawat menganalisa data yang dikaji untuk menentukan diagnosa.

Kriteria pengukuran :

1. Diagnosa ditetapkan dari data hasil pengkajian.

2. Diagnosa disahkan dengan klien, orang-orang terdekat klien, tenaga kesehatan bila
memungkinkan.

3. Diagnosa di dokumentasikan dengan cara yang memudahkan perencanaan perawatan.

Standar III: Identifikasi hasil

Perawat mengidentifikasi hasil yang diharapkan secara individual pada klien.
Kriteria pengukuran :

1. Hasil diambil dari diagnosa.

2. Hasil-hasil didokumentasikan sebagai tujuan-tujuan yang dapat diukur.

3. Hasil-hasil dirumuskan satu sama lain sama klien, orang-orang terdekat klien dan petugas
kesehatan.

4. Hasil harus nyata (realistis) sesuai dengan kemampuan/kapasitas klien saat ini dan
kemampuan potensial.

5. Hasil yang diharapkan dapat dicapai dsesuai dengan sumber-sumber yang tersedia bagi
klien.

6. Hasil yang diharapkan meliputi perkiraan waktu pencapaian.

7. Hasil yang diharapkan memberi arah bagi keanjutan perawatan.

Standar IV : Perencanaan

Perawat menetapkan suatu rencana keperawatan yang menggambarkan intervensi

keperawatan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Kriteria pengukuran :

1. Rencana bersifat individuali sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan dan kondisi klien.

2. Rencana tersebut dikembangkan bersama klien, orang-orang terdekat klien dan petugas
kesehatan.

3. Rencana tersebut menggambarkan praktek keperawatan sekarang

4. Rencana tersebut didokumentasikan.

5. Rencana tersebut harus menunjukkan kelanjutan perawatan.

Standar V : Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi yang diidentifikasi dari rencana keperawatan.

Kriteria pengukuran :

1. Intervensi bersifat konsisten dengan rencana perawatan yang dibuat.

2. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman dan tepat.

3. Intervensi didokumentasikan

Standar VI : Evaluasi

Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap hasil yang telah dicapai.

Kriteria pengukuran :

1. Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan.

2. Respon klien terhadap intervensi didokumentasikan.

3. Keefektifan intervensi dievaluasi dalam kaitannya dengan hasil.

4. Pengkajian terhadap data yang bersifat kesinambungan digunakan untuk merevisi

diagnosa, hasil-hasil dan rencana perawatan untuk selanjutnya,

5. Revisi diagnosa, hasil dan rencana perawatan didokumentasikan.

6. Klien, orang-orang terdekat klien dan petugas kesehatan dilibatkan dalam proses evaluasi
3. Aspek Legal pilihan dalam keperawatan

1. Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan
mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki
kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang
harus dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap
seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara
rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut
pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai
hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.
b. Berbuat baik (Beneficience)
Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan
pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan
dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan
kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.
2. Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam
prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benarsesuaihukum,
standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan
kesehatan.
3. Tidak merugikan (Nonmaleficience),
tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.
4. Kejujuran (Veracity)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi
pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk
meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan
kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar
menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan
penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani
perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan adanya
batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk
pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab
 individu memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh
tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling
percaya.
5. Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap
orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan
rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk
mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan
perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari
perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan
kesehatan dan meminimalkan penderitaan.
6. Karahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi
klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya
boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat
memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti
persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman
atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.
7. Akuntabilitas (Accountability)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat
dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
8. Informed Consent
“Informed Consent” terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti telah mendapat
penjelasan atau keterangan (informasi), dan “consent” yang berarti persetujuan atau
memberi izin. Jadi “informed consent” mengandung pengertian suatu persetujuan yang
diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian “informed consent” dapat
didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
serta resiko yang berkaitan dengannya.
 BAB III
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah
suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
( Fisbach, 1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Standar praktik keperawatan klinis ANA (American Nurses Association.1991)
mengarahkan proses pemberian asuhan keperawatan dan dokumentasi tentang: data
pengkajian yang relefan, diagnosa, tujuan yang dapat diukur, interfensi, respon klien,
perbaiakan dalam diagnosa, hasil dan rencana.

2. Saran
Setelah membaca makalah ini pembaca diharapkan dapat mengerti dan memahami
tentang aspek legal pendokumentasian keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Didit, Ditya. 2011. Praktik Keperawatan.

Ali, Zainidin, H. 2001.Dasar-dasar Keperawatan Profesional.jakarta: Widya Medika

Doenges, Marilyn e.1998.Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan: Alih

bahasa, I Made Kariasa: editor, Setiawan.Jakarta: EGC

Potter, Patricia A., dan Anne G. Perry. 2009. Fundamental Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika.

Shabrina Azzahra. 2012. Isu Legal Dalam Praktik Keperawatan

Kozier, Barbara, dkk. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.