MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Tentang

KONSEP DASAR DALAM PENDOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN

OLEH :

SALSABIL SYAHPUTRI

NIM : 203310712

DOSEN : Ns. IDRAWATI BAHAR S.Kep, M. Kep

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PADANG
2021/2022

1
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarrakatuh

Puji syukur kita panjatkan khadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahnat dan
hidayahnya Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita
yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti. sehingga
saya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Konsep dasar dalam
pendokumentasi proses keperawatan’’

Adapun harapan saya dalam menyelesaikan makalah ini dapat meyelesaikan tugas dan
menambah wawasan saya dalam kehidupan. Sedikit ilmu yang saya tulis kedalam
makalah ini semoga bermanfaat dalam mengantarkan saya ke jalan menjadi perawat yang
professional dan berguna bagi masyarakat.

Saya menyadari banyaknya kekurangan dalam makalah ini disebabkan karena masih
terbatasnya ilmu yang saya miliki. Oleh karena itu saya berharap dalam
penyempurnaannya dengan memberikan kritik dan saran dari bapak ibu dosen agar
makalah ini dapat lebih terkonsep dengan baik.

Sekian dan Terima Kasih.

Salsabil Syahputri, 25 Februari 2021

Penyusun

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………………………………………..………………………….2

DAFTAR ISI …………………………………..…………………………………….…. 3

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………..…………….…… 4

A. Latar Belakang …………………………………………………….……………… 4

B. Rumusan Masalah ……………………………………………………………...…..... 4

C. Tujuan ………………………………………………………….……………….. 5

BAB II PEMBAHASAN …………………………………………………………… 6

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan .......................................................... 6

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan... ............................................................. 6
C. Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Proses Keperawatan.................................. 7
D. Manfaat Dokumentasi..................................................................................... 9
E. Kegunaan Dokumentasi.................................................................................. 11
F. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan.......................................................... 13
G. Model Dokumentasi Keperawatan................................................................. 14
BAB III PENUTUP ………………………….....……………………………….......... 14

A. Kesimpulan ……………………………………………...…........................................ 20

B. Saran ………………………………………………….……………………….. 20

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasikeperawatanmerupakan aspek penting yang perluditingkatkan.
Dokumentasi keperawatanmenjadi salah satu fungsi yang palingpenting dari perawat
sejak zamanFlorence Nightingale, sistem pelayanankesehatan mengharuskan
adanyapendokumentasian karena dapatmenjamin kelangsungan perawatan,
dapatberfungsi sebagai bukti hukum dariproses perawatan dan mendukungevaluasi
kualitas perawatan pasien,perawat yang kurang patuh dalampendokumentasi asuhan
keperawatanakan berakibat pada rendahnya mutukelengkapan dokumentasi
asuhankeperawatan. Departemen kesehatan RImenetapkan capaian standar
asuhankeperawatan (SAK) yaitu sebesar 90%(Depkes RI, 2010,
Cheevakasemsook,2006). Pendokumentasian asuhankeperawatan yang tidak
dilakukan denganlengkap dapat menurunkan mutupelayanan keperawatan karena
tidakdapat menilai sejauh mana tingkatkeberhasilan asuhan keperawatan yangtelah
diberikan (Yanti dan Warsito, 2013)
Pendokumentasian asuhan keperawatandilakukan sebagai bukti
tindakankeperawatan sudah dilakukan secaraprofessional dan legal sehingga
dapatmemberikan perlindungan pada perawatdan pasien (Iyer & Camp,
2005).Pendokumentasian berguna bagi rumahsakit dalam meningkatkan
standarakreditasi, sebagai alat komunikasi antarprofesi, indikator pelayanan mutu,
buktitanggung jawab, dan tanggung gugatperawat, sumber data dan sebagai
saranapenelitian (Teytelman, 2002; Jefferies,Johnson, Nicholls & Lad, 2012)

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa Pengertian Dokumentasi Keperawatan ?
2. Apa Tujuan Dokumentasi Keperawatan ?
3. Apa saja Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Proses Keperawatan ?
4. Apa saja Manfaat Dokumentasi ?
5. Apa saja Kegunaan Dokumentasi ?
6. Bagaimana Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ?
7. Bagaimana Model Dokumentasi Keperawatan ?

4
 C. TUJUAN
1. Untuk Mengetahui Pengertian Dokumentasi Keperawatan
2. Untuk Mengetahui Tujuan Dokumentasi Keperawatan
3. Untuk Mengetahui Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Proses Keperawatan
4. Untuk Mengetahui Manfaat Dokumentasi
5. Untuk Mengetahui Kegunaan Dokumentasi.
6. Untuk Mengetahui Pentingnya Dokumentasi Keperawatan.
7. Untuk Mengetahui Model Dokumentasi Keperawatan

1.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak

yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(Potter dan Perry, 2002).

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002).

Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu

yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi
terhadap klien (Nursalam, 2009).Perawat sedang mendokumentasikan hasil pengkajian.

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhanpasien
(Ali, 2010).

b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,

diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang

dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam

bidang keperawatan. Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa pendapat mengenai
tujuan dokumentasi keperawatan.

Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.

c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

6
 d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.

c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.

d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.

e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.

g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan

yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.

h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.

i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.

j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.

k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi.

b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.

c. Sebagai informasi statistik.

d. Sebagai sarana pendidikan.

e. Sebagai sumber data penelitian.

f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

C. DASAR PELAKSANAAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh

perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap.

Nursalam (2008) menyebutkan instrument studi dokumentasi penerapan standar

asuhan keperawatan di RS menggunakan instrument A dari DEPKES (1995) yang
meliputi:

7
 1. Standar I (Pengkajian Keperawatan) Adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dan
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Iyer, 2004).

2. Standar II (Diagnosa Keperawatan) Perumusan diagnosa keperawatan yang

baik harus menggambarkan komponen problem, etiologi, symptom dan sign serta
berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan normal dengan pola fungsi kebutuhan
pasien (Effendy, 1995). Untuk dapat merumuskan diagnosa keperawatan dibutuhkan
kemampuan analisis yang tinggi sehingga diperlukan sumber daya manusia yang
capable dan mempunyai motifasi kuat untuk maju serta berpandangan maju (futuristic).

3. Standar III (Perencanaan Keperawatan) Perencanaan merupakan tahap

selanjutnya setelah pengkajian dan penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga
merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana
tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang muncul. Untuk itu rencana tindakan yang baik tentunya
harus berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirurnuskan.

4. Standar IV (Intervensi Keperawatan) Pelaksanaan atau tindakan adalah

pengelolaan dan perwujudan dari rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Pada tahap pelaksanaan ini dokumentasi menjadi sangat penting karena merupakan
pernyataan dari kegiatan atau aktivitas yang otentik dari perawat. Dokumentasi tentang
pasien memberi bukti tindakan mandiri dan kolaboratif yang dilakukan perawat, respon
pasien terhadap tindakan keperawatan dan perubahanperubahan yang terjadi, Carrol
(1998).

5. Standar V (Evaluasi Keperawatan) Evaluasi adalah mengkaji respon pasien

terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat dengan mengacu
pada standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rumusan tujuan. Terlihat
pada status pasien yang telah dikaji bahwa kriteria keherhasilan yang dapat digunakan
sebagai dasar evaluasi ini tidak selalu dicantumkan sehingga evaluasi yang diilakukan
kurang mengacu pada tujuan.

Dokumentasi keperawatan terdiri dari, yaitu :

1. Keterampilan berkomunikasi untuk pengumpulan data dan

menciptakan hubungan baik antara perawat dan klien dalam pemecahan masalah
klien.

2. Dokumentasi proses keperawatan yang merupakan metode

pemecahan masalah secara sistimatis sesuai kaidah keperawatan.

3. Standar dokumentasi dapat memberi informasi pernyataan kualitas

dan kuantitas dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian
keperawatan.

Standar dokumentasi menjadi hal yang penting dalam setiap tindakan

keperawatan, namun hal ini tidak disadari oleh perawat. Beberapa hal yang sering

8
menjadi alasan antara lain banyak kegiatan-kegiatan diluar tanggung jawab perawat
menjadi beban dan harus dikerjakan oleh tim keperawatan, sistem pencatatan yang
diajarkan terlalu sulit dan banyak menyita waktu, tidak semua yang ada di institusi
pelayanan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama untuk membuat
dokumentasi keperawatan sesuai standar yang ditetapkan oleh tim pendidikan
keperawatan sehingga mereka tidak mau membuatnya.

Tenaga keperawatan yang berasal dari berbagi jenjang pendidikan keperawatan

dan dari rentang waktu lulusan yang sangat berbeda tapi mempunyai tugas yang
cenderung sama dalam pelayanan klien di ruang rawat inap, serta perawat lebih banyak
mengerjakan pekerjaan koordinasi dan pelimpahan wewenang. Kondisi
ketidaklengkapan tersebut banyak ditemukan di Puskesmas, Rumah Sakit, maupun
Rumah Bersalin.

D. MANFAAT DOKUMENTASI

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai

aspek (Nursalam, 2009), antara lain:

1. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), diberi tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan interpretasi yang salah

2. Kualitas Pelayanan

Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat
dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

9
Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam perhitungan biaya
keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat

didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian
dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut. Hal
ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

Menurut Isti ( 2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan: a.

Hukum.

Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani
oleh perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan interpretasi yang salah

b. Jaminan mutu.

Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan

c. Komunikasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan

dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
bagi semua profesional kesehatan.

d. Keuangan.

Dokumentasi dapat menjadi sumber pertimbangan biaya perawatan.

10
e. Pendidikan.

Data yang ada dalam dokumentasi dapat menjadi sumber belajar

f. Penelitian.

Data dalam dokumentasi dapat menjadi bahan penelitian

g. Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat
bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.

Sedangkan menurut Serri (2010), manfaat dokumentasi keperawatan adalah:

a. Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti

dalam persoalan yang berhubungan dengan dengan pelayanan kesehatan yang
diberikan

kepada klien yang bersangkutan.

b. Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah

pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.

c. Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan

dengan klien.

d. Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya

perawatan

terhadap klien.

e. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran.

f. Terhadap penelitian, sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi

keperawatan.

g. Untuk akreditasi sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

11
E. KEGUNAAN DOKUMENTASI

Dokumentasi dapat menjadi bukti dari persoalan hukum sehingga dokumentasi ini
mempunyai banyak kegunaan baik yang berkaitan dengan masalah klien sehingga
bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan perawat secara professional.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien
(Hidayat, 2002), antara lain:

1. Sebagai alat komunikasi

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan

baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga
akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di
samping itu, komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan

pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan
karena sudah memiliki standar hukum.

3. Metode pengumpulan data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan

atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian,
karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu,
dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial,
dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan
keperawatan.

5. Sarana evaluasi.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan.

6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan
akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan

12
 klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah
dilaksanakan, kegiatan tersebut berjalan secara professional.

7. Sarana pendidikan lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat,
bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan
lanjutan tentang layanan keperawatan.

8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan.

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah

diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

F. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dalam Patricia (2005), responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan

salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah
bagian dari keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan
klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan,
dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.

American Nurses Association menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan

sebagai berikut: “Perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan
mengkaji status kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang
ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan
keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi
kembali rencana asuhan keperawatan”.

Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk
menatalaksanakan masalah pasien yang bertambah kompleks dan
mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan.
Dokumentasi harus dengan jelaa mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi
perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan
dalam hasil yang didapat harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan.

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya
isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Oleh karena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanan. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena

13
 sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat
nanti ada tuntutan dari pasien.

G. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi keperawatan merupakan
model dokumentasi dimana data data klien dimasukkan dalam suatu format, catatan
dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara
lengkap dan akurat.

Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen yaitu sebagai berikut:

1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Model dokumentasi SOR merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
sumber. Model ini dapat diterapkan pada klien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatn pesan dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan
ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatn ini berisi pesan dari
dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pendokumentasian. Model dokumentasi SOR terdiri dari
lima komponen yaitu lembar penerimaan berisi biodata, lembar instruksi dokter,
lembar riawayat medik atau penyakit, catatan perawat, serta catatn dan laporan
khusus.
Keuntungan model dokumentasi SOR:
1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
Kerugian model dokumentasi SOR:

1. Sulit untuk mencari data sebelumnya.

2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
4. Perkembangan klien sulit dipantau

14
 Tabel 2.1 Format SOR

P: Perawat D: Dokter
F: Fisioterapis G: Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu P  Meliputi pengkajian,
Bulan/Ta Intervensi identifikasi masalah,
hun perlunya rencana
intervensi, rencana segera
intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi
efektivitas intervensi, dan
hasil.
 Tanda tangan perawat
D  Meliputi observasi
keadaan klien, evaluasi
kemajuan, identifikasi
masalahbaru dan
penyelesaian lainnya,
rencana intervensi, dan
pengobatan terbaru.
 Tanda tangan dokter.
F  Meliputi hal-hal yang
perlu dilakukan
fisioterapi, masalah klien,
rencana, intervensi, dan
hasil.
 Tanda tangan fisioterapis.

2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record) Model Dokumentasi

POR (Problem Oriented Record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah, dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Komponen-komponen
model dokumentasi POR adalah data dasar, daftar masalah, daftar rencana awal
asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan.
Keuntungan Model Dokumentasi POR (Problem Oriented
Record):

a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih

menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan
secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah
didokumentasikan dengan jelas.
15
 d. Daftar masalah merupakan check list untuk
masalah klien.
Kerugian Model Dokumentasi POR (Problem Oriented
Record):

a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus

dimasukkan dalam daftar masalah.
b. Pencatatn dengan menggunakan bentuk SOAPIER,
dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan
keperawatan makin diabaikan dalam pendokumentasian
proses keperawatan ini
Model Keperawatan POR (Progress Oriented Record) Model Dokumentasi POR
(Problem Oriented Record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada perkembangan dan kemajuan klien. Tiga jenis catatan berorientasi pada
perkembangan adalah catatan perawat, flow sheet, dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi
yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

3. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang menganggu kesehatan klien. CBE mengintegrasikan
tiga komponen kunci menjadi dua komponen kunci, yaitu:

16
 1) Flow sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan, dan pencatatan pemulangan klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan sehingga mengurangi pendokumentasian
tentang hal rutin secara berulang kali. Contoh standar
terkait dengan keberhasilan, misalnya pola kebersihan
meliputi: perawat harus memastikan bahwa sprei klien
telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan.
Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar rutin
yang terdapat dalam catatan grafik.

4. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervension Evaluation) Model

Dokumentasi PIE (Problem Intervension Evaluation merupakan suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi, dan evaluasi keperawatan.
Tabel 2.3 Format PIE
Tanggal Jam Pendokumenatasian (Remarks)
22/8/2001 08.00 P#1 Risiko perlukaan berhubungan
dengan riwayat sering jatuh selama
dirumah.
IP#1 Sarankan klien untuk meminta
bantuan jika ingin keluar dari
ruangan.
P#2 Kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan tindakan
arteriogram.
EP#2 Diskusikan dengan klien.
Jelaskan prosedur arteriogram.
09.30 IP#2
Dan seterusnya.

17
5. Model Dokumentasi POS (Process Oriented System)
Model Dokumentasi POS (Process Oriented System) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan,
penyebab masalah, dan definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
Tabel 2.4 Format Focus
Tanggal/ FOCUS CATATAN
Waktu / KEPERAWATAN
Tanda Kategori : DAR
Tangan
Tanggal/ Keadaan klien, Data: tahap pengumpulan data
Waktu / Tanda diagnosis dan informasi. Data subjektif
Tangan keperawatan, dan objektif yang mendukung
masalah, penyebab, FOCUS.
atau definisi Action: Intervensi yang
karakteristik yang segera dan akan dilakukan
dinyatakan dalam berdasarkan pengkajian data,
FOCUS. kegiatan aktual yang penting
untuk melaksanakan rencana
asuhan keperawatan dan
medis.
Response : penjabaran
respons klien terhadap asuhan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana
tujuan rencana intervensi
dapat dicapai atau
penyelesaian FOCUS.
Mungkin menyediakan data
yang mendukung perubahan
dalam rencana
keperawatan/medis.
22 Agustus Intake cairan yang 1. Berikan minuman yang
2001/ malam tidak adekuat disukai: teh, jus, dan
hari/jam 22.00 coke.
Nursalam, Ns. 2. Berikan cairan sebelum
dan sesudah makan.
3. Anjurkan untuk selalu
mencatat setiap intake
dan output cairan.

18
6. Sistem Dokumentasi Core dengan format DAE
Sistem Dokumentasi Core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen
sistem dokumentasi Core adalah pengkajian, flow sheet, masalah keperawatan, catatan
keperawatan atau catatan perkembangan serta ringkasan (informasi mengenai
diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up).
Tabel 2.5 Format DAE
Tanggal/ Diagnosis Keperawatan, Catatan Perkembangan
Waktu / Status Fungsional, dan (Format DAE)
Tanda Masalah
Tangan
Diagnosis keperawatan DATA : data subjektif atau
yang sesuai atau objektif mengenai status
pengkajian sistem fungsional atau data yang
fungsional, seperti kuli, mendukung diagnosis
eliminasi, dan nutrisi. keperawatan.
Meliputi perencanaan ACTION : Tindakan diambil
pulang dan persepsi klien oleh perawat untuk
dari perhatian perawat. memecahkan masalah,
Juga meliputi standar dari termasuk pembelajaran
intervensi medis yang terhadap klien dan keluarga.
diresepkan dan alasan EVALUATION : merupakan
pemberian medikasi deskripsi dari respon kliens
nutrisi parenteral. terhadap tindakan
keperawatan, hospitalisasi,
dan penyakit.
Respons dari keluarga dan
keterlibatannya dalam
perawatan.

19
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan sangat penting dilakukan karena sangat
bermanfaatbagi pasien, perawat dan rumah sakit. Manfaat bagi pasien antara lain
mendapat pelayanankeperawatan yang bermutu, efektif dan efisien; pasien bebas
mengemukakan pendapat ataukebu-tuhannya demi proses kesembuhan; mendapatkan
kepuasan dari pelayanan yang diberikan.Manfaat untuk perawat adalah
mengembangkan kemam-puan berpikir kritis maupunketerampilan teknis;
meningkatkan kemandirian perawat dan mening-katkan citra perawat dimata
masyarakat. Manfaat bagi rumah sakit adalah meningkatkan citra rumah sakit
sehinggameningkatkan keuntungan bagi rumah sakit.
B. SARAN
Diharapkan agar Perawat memahami dan melaksanakan dokumentasi
keperawatandengan baik akan mendokumentasikan keperawatan dengan lengkap

20
 DAFTAR PUSTAKA
file:///C:/Users/user-pc/AppData/Local/Temp/KONSEP%20DOKUMENTASI
%20KEPERAWATAN.pdf

file:///C:/Users/user-pc/AppData/Local/Temp/JURNAL%20DOKUMENTASI
%20KEPERAWATAN%20(Yohana%20Pasaribu).pdf

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

https://www.academia.edu/40303090/MAKALAH_MODEL_PENDOKUMENTASIAN_AS
UHAN_KEPERAWATAN_POK_II

21