DOKUMENTASI KEPERAWATAN

( PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN )

OLEH

YOSPENCI AFARATU

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya . sehingga saya dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dengan baik. Dalam penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan.
Namun berkat bantuan dukungan dari teman-teman Sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran

dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga tidak lupa
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan,dukungan dan doa nya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
makalah ini dan dapat mengetahui tentang Dokumentasi dalam Keperawatan. makalah
ini mungkin kurang sempurna, untuk itu saya mengharap kritik dan saran untuk
penyempurnaan makalah ini.

Tual , 19 Februari 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................... i
KATA PEBGANTAR ............................................................................ ii
DAFTAR ISI ......................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1
A. Latar Belakang ....................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan.................................................................... 2
C. Manfaat penulisan .................................................................. 2
BAB II PEMBAHASAN ......................................................................... 3
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan .................................. 3
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan ......................................... 4
C. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan ............................. 4
D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan....................................... 5
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...................................................... 7
A. Pengkajian Keluarga .......................................................... 7
B. Analisa data ....................................................................... 12
C. Skoring ............................................................................... 13
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan ........................................ 14
E. Rencana Keperawatan ....................................................... 14
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ........................... 15

BAB V PENUTUP ................................................................................ 18

A. Kesimpulan ........................................................................ 18
B. Saran ................................................................................. 18

DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 19

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta
ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara
berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai
kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan
yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem/perangkat tekonolgi yang
memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,
sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian
dalam praktek.

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat

dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang
lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan

meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi
yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup
berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang
sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya,
komputer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi
pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas
perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.

1
 B. Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah:

1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan

2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan

3. Untuk mengetahui contoh pendokumentasi asuhan keperawatan keluarga pada anak

dengan usia sekolah.

C. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritisa.Menambah pengetahuan dan pengalaman bagi kami.

2.Dapat meningkatkan perkembangan ilmu tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
3.Manfaat praktisa.
Memberikan masukan dan informasi kepada kita dalam menerapkan kebijakan
untuk meningkatkan kelengkapan pendokumentasian proses keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A.Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam“persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting (Tungpalan ,1983). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan
kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan
setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang besar
dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang
terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan
untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi
asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi
yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien
terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap
pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan
dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama perawat/bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan
dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai
dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban

3
dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi,
1995).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi

tindakan.

2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

C.Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1.Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,

demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2.Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /

data yang penting tentang keadaannya

3.Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4.Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5.Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat

6.Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda

7.Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8.Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus
4
9.Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani

10.Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis

11.Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir

12.Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

D.Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1.Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu,
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan,
Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2.Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan
akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan
yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap

masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.

4.Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan

yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.

5.Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat

5
 dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.

6.Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang

terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian
atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu
perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

6
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KELUARGA

Pengkajian dilakukan pada hari senin, 15 September 2015 di rumah keluarga TN. D
pukul 10.00 WIB

1. DATA UMUM

a. Nama KK : Tn D

b. Umur :30 tahun

c. Alamat : RT 01/RW06 Kelurahan Raya

d. Pekerjaan : Sopir Truk

e. Pendidikan : SMP

f. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan

Kelamin
1 Ny. S P 25 SMP Pekerja rumah Sehat
tangga
2 An. R P 7 SD - Status imunisasi
lengkap:

 BCG
 DPT
 POLIO

· CAMPAK

· HEPATITIS B

g. Genogram

Keterangan:

: Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

h. Tipe Keluarga : Keluarga inti terdiri dari ayah, ibu dan anaknya

i. Kewarganegaraan : Indonesia

j. Suku Bangsa : Jawa dan Komering

7
Tn. D berasal dari Jawa dan istrinya (Ny. S) berasal dari komering

k. Agama : Islam

Tidak ada perbedaan agama di dalam keluarga Tn. D, setiap hari selalu menjalankan
ibadah sholat

l. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Penghasilan keluarga 1.800.000 per bulan yang diperoleh dari hasil kerja Tn. D
sebagai sopir truk 1.500.000 dan hasil kerja Ny. S sebagai pekerja rumah tangga
300.000 perbulan. Menurut pengakuan keluarga, penghasilan yang ada cukup untuk
memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari tapi tidak bisa menyisihkan untuk ditabung.

m. Aktivitas Reakreasi Keluarga

Kegiatan berkumpul dengan keluarga biasanya di waktu malam hari keluarga

menghabiskan waktu dengan menonton televisi. An.R juga sering diajak oleh ibunya
(Ny.S) bermain di luar rumah dengan anak tetangga yang sebaya dengannya. Sesekali
keluarga menyempatkan diri untuk mengunjungi sanak keluarga di tempat lain

2. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

Keluarga dengan anak usia sekolah

Tugas perkembangan yang harusnya dipenuhi:

· Menyosialisasikan anak-anak termasuk meningkatkan prestasi sekolah dan

mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat

· Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan

· Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

Tidak ada tahap perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum terpenuhi.
Namun, tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi saat ini adalah:
merencanakan kegiatan dan waktu menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan
anak. Keluarga Tn. D belum mempunyai rencana untuk mengajarkan An. R untuk
menyosialisasikan anak-anak yaitu meningkatkan prestasi sekolah dan memenuhi
kebutuhan kesehatan fisik An. R untuk pertumbuhan anak.

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

Tn. D tidak mempunyai keluhan apa-apa tentang kesehatannya, begitu juga

dengan Ny. S. Sedangkan An. R sejak pagi buang-buang air sudah 5 kali dalam sehari

8
dengan konsistensi cair, agak berlendir dan sedikit berbusa. Berat badan An.R 12 kg.
Pada saat perawat berkunjung ke rumah, An. R tampak lesu, namun masih bias
bergerak aktif secara mandiri. Ibu mengatakan bahwa ia hanya meminumkan rebusan
daun jambu biji dan the pahit pada An. R namun hanya sedikit yang dapat diminumnya.
Sampai sekarang belum ada perubahan kondisi An. R.

d. Riwayat Kesehatan keluarga sebelumnya:

Tn. A mengaku tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit keturunan,

Ibu dan Bapak Tn. A masih sehat dan mampu beraktivitas. Begitu juga dengan Ny. A,
menyatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
maupun penyakit menular.

3. KEADAAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah:

Rumah Tn. D berukuran 4 x 12 m². Terdiri dari 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1
ruang dapur dan 1 kamar mandi. Rumah sewa per tahun, semi permanent, lantai dari
semen, 2 ventilasi dan 1 jendela kaca. Didalam rumah pencahayaan dari luar kurang
karena tidak ada jendela yang bisa dibuka. Jadi ruangan tampak gelap dan pengap. Air
yang digunakan untuk minum dan mandi sehari hari adalah air sumur. Terdapat 2
pohon dan tanaman kecil kecil di halaman kecil depan rumah.

Denah Rumah

R. Tamu : tampak rapi teridiri dari kursi, televisi.

R. Tidur : tampak rapi dengan kasur dan lemari

R. Dapur : Lantai dapur tampak bersih, alat-alat rumah tangga tersusun rapi

Kamar Mandi : Kamar mandi terdiri dari 1 bak mandi dan 1 WC, keadaan air didalam
bak mandi tampak bersih, namun lantai terasa licin.

Jendela : Jendela dirumah hanya ada 1, ventilasi kurang dan jendela terbuat dari kaca
sehingga tidak bisa dibuka.

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

Keluarga Tn. D berada pada lingkungan yang mayoritas bermata pencaharian

pedagang, di samping ada juga yang berprofesi sebagai buruh dan PNS. Keluarga Tn.
D jarang mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungannya seperti musyawarah desa
dikarenakan pekerjaannya yang banyak menyita waktu, namun Ny. S sering mengikuti
kegiatan tersebut.

9
c. Mobilitas keluarga:

Keluarga tidak pernah pindah tempat tinggal sejak menikah. Tn. D setiap kali
narik TRUK biasanya sampai beberapa minggu bahkan sampai satu bulan lebih baru
pulang.

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Komunikasi dengan tetangga sekitar baik, keluarga Tn. D belum pernah cekcok
dengan tetangganya.

e. Sistem pendukung keluarga

Yang merawat An. R adalah ibunya sendiri yaitu Ny. S. Jarak rumah ke Puskesmas
lebih kurang 1 km.

4. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola komunikasi keluarga

Keluarga mengatakan komunikasi dilakukan dengan musyawarah untuk

menyelesaikan masalah anaknya. Namun yang mengambil keputusan akhir biasanya
Tn. D.

b. Struktur peran keluarga

Tn. D merasa sebagai kepala keluarga yang harus bertanggung jawab terhadap
kehidupan keluarganya dengan cara mencari nafkah. Ny. R berperan sebagai isteri yang
mengurus rumah tangga dan anaknya.

c. Nilai dan norma keluarga

Nilai dan norma yang berlaku di keluarga menyesuaikan dengan nilai agama yang
dianut dan norma yang berlaku di lingkungannya.

5. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afeksi

Ny. S selaku isteri selalu menuruti apa kata suaminya. Sikap saling menghormati antar
anggota keluarga masih tetap dilakukan oleh keluarga.

b. Fungsi sosial
10
 Keluarga selalu mengajarkan bagaimana berperilaku sesuai dengan ajaran
agama yang dianutnya dalam kehidupan sehari-hari di rumah dan lingkungan tempat
tinggalnya.

c. Fungsi perawatan kesehatan

Pemanfaatan sarana kesehatan saat ini masih kurang karena ketidaktahuan

keluarga dalam mengenal masalah kesehatan dan ketidakmauan keluarga untuk
mencari bantuan pelayanan kesehatan bila ada anggota keluarga yang sakit.

d. Fungsi Reproduksi

Keluarga menyatakan masih ingin punya anak lagi sekitar 1 tahun mendatang.
Ny. S saat ini mengikuti program KB dengan pil. Menurut pengakuan Ny. S hubungan
suami-isteri berjalan sangat baik.

e. Fungsi ekonomi

Menurut pengakuan keluarga penghasilan yang diperoleh sekarang dirasakan

mencukupi.

6. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stresor jangka pendek dan panjang

Untuk saat ini keluarga Tn. Dbelum memeriksakan ke puskesmas karena

dianggap belum terlalu parah, tetapi keluarga Tn. D mengatakan khawatir kalau
penyakit An. R tidak sembuh sembuh.Karena diare sering terjadi pada An. R anaknya.

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor.

Keluarga Tn. D menyadari bahwa An. R diare, untuk itu Keluarga

Meminumkan rebusan daun jambu biji dan the pahit pada An.R.

c. Strategi koping yang digunakan

Cara menghadapi masalah adalah musyawarah bersama anggota keluarga.

11
7. PEMERIKSAAN FISIK

Px. Fisik Tn. D Ny. S An. R

TD 130/80 mmHg 120/80 mmHg -
Nadi 80x/mnt 82x/mnt 97x/mnt
Suhu 36ºC 36,5 ºC 37,5 ºC
Kepala Mesocepal, rambut Mesocepal, rambut Mesocepal, rambut
bersih, warna hitam bersih, warna hitam bersih, warna hitam
Mata Simetris, konjungtiva Simetris, konjungtiva Simetris, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak anemis, sklera tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Hidung Bersih, fungsi Bersih, fungsi Bersih, fungsi
penciuman baik, tidak penciuman baik, tidak penciuman baik, tidak
ada sekret, tidak ada ada sekret, tidak ada ada sekret, tidak ada
pernafasan cuping pernafasan cuping pernafasan cuping
hidung hidung hidung
Telinga Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak Bersih, simetris, tidak
ada serumen, fungsi ada serumen, fungsi ada serumen, fungsi
pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik
Mulut Bersih, simetris, Bersih, simetris, Bersih, simetris, mukosa
mukosa bibir lembab mukosa bibir lembab bibir kering
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid kelenjar tiroid kelenjar tiroid
Dada Tidak diperiksa Tidak diperiksa Pergerakan paru
simetris, tidak ada
Paru-paru penggunaan otot bantu
pernafasan. Auskultasi
paru vesikuler
Jantung Tidak diperiksa Tidak diperiksa Ictus cordis tidak
tampak, bunyi jantung
I,II normal
Abdomen Tidak diperiksa Tidak diperiksa Datar, simetris, ada
nyeri tekan
Ekstrimitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak ada varises, tidak
ada udema
Genitalia Tidak diperiksa Tidak diperiksa Bersih, jenis kelamin
perempuan

8. HARAPAN KELUARGA

Ny. S mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya yang sering mengalami diare.
Ny. S berharap dengan adanya kunjungan perawat dapat memberikan solusi yang
tepat terhadap masalah yang keluarga Tn. D alami. Tn D mengatakan bahwa
meskipun bekerja meninggalkan istri dan anaknya, Tn D ingin keadaan keluarganya
sehat, terutama anaknya An R. Tn D mengatakan bahwa setelah adanya kunjungan
dari perawat, An R tidak mengalami diare lagi.

12
B. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 Ds : DS: Gangguan Ketidak mampuan
keseimbangan keluarga Tn. D dalam
- Ny. S mengatakan bahwa An. R cairan dan mengambil keputusan
BAB cair 5x sejak pagi dengan elektrolit pada mengenai tindakan
konsistensi cair,agak berlendir dan An. R kesehatan yang tepat
berbusa.
Ketidak mampuan
- Keluarga mengatakan kalau keluarga Tn. D dalam
anaknya belum dibawa ke memelihara kondisi
puskesmas lingkungan yang sehat

- Keluarga mengatakan An. R hanya

di beri rebusan daun jambudan the
pahit

DO :

- An. R tampak pucat, lesu dan

lemah
2 DS: Resiko
kekurangangizi
Ny. S mengatakan An. R jarang
makan di rumah

An. R mengatakan sering jajan di

kantin seperti sosis, bakso goreng,
dll

DO:

 An. R tampak kurus

 BB 16 kg
 TB 98 cm
 Rambut agak kemerahan

C. SKORING

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada An. R berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga Tn. Ddalam mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat.

13
 Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
. Sifat masalah 3/3 1 1 Aktual
. Kemungkinan 2/2 2 2 Keluarga mampu memberikan
masalah untuk tindakan dini untuk menurunkan
diubah masalah diare pada An. R
3. Potensi masalah 3/3 1 1 Masalah dapat dicegah karena
untuk dicegah kebutuhan cairan dapat dicegah
dengan cara minum air yang
banyak serta memberikan oralit
sederhana
Menonjolnya 2/2 1 1 Keluarga dan pasien menyadari
masalah akan pentingnya kesehatan
Jumlah 5

2. Resiko kekurangan gizi berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga Tn. D

dalam mengenal masalah

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah 2/2 1 1 Seringnya jajan dan jarangnya makan makanan
rumah dapat menyebabkan kekurangan gizi dan
menghambat pertumbuhan anak
Kemungkinan ½ 2 1 Sulitnya mengubah kebiasaan anak untuk tidak
masalah untuk jajan sembarangan disekolah karena kurangnya
diubah perhatian orangtua
3. Potensi 2/3 1 2/3 Masalah dapat dicegah bila keluarga dapat
masalah untuk bekerjasama untuk menemukan ide dan cara
dicegah memenuhi kebutuhan nutrisi dan
mememodifikasi makanan yang dimasak untuk
meningkatkan keinginanan makan di rumah
Menonjolnya 0 1 0 Keluarga tidak menyadari bahwa anaknya
masalah dapat beresiko kekurangan gizi
Jumlah 2 2/3

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada An. R berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga Tn. D dalam mengambil keputusan.

2. Resiko kekurangan gizi berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga Tn. D

dalam mengenal masalah

E. RENCANA KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan Perencanaan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Gangguan Hasil/NOC ManajemenCairan
keseimbangan cairan
dan elektrolit pada An. Kekurangan volume Meningkatkan
R berhubungan dengan cairanakanteratasi keseimbangan cairan dan
ketidakmampuan mencegah komplikasi
keluarga Tn. A dalam Kriteria hasil akibat ada cairan yang
mengambil keputusan. abnormal atau yang tidak
Dibuktikan dengan: diharapkan
DS:
Pemantauancairan

14
 · Ibu klien mengatakan · Memiliki konsentrasi Mengumpulkan dan
klien BAB sudah 5 kali urine yang normal menganalisis data pasien
dalamsehari (kuningpucat) untuk mengatur
keseimbangan cairan
· Ibu klien mengatakan · Tidak mengalami haus
BAB nya cair dan yang tidak normal Manajemen
sedikit ada lender dan cairan/elektrolit
berbusa · Menampilkan membrane
mukosa hidrasi yg baik Mengatur dan mencegah
DO: (membrane mukosa komplikasi akibat
lembab, mampu perubahan kadar cairan
 An R tampak berkeringat) dan elektrolit
lesu
 Nadi 97 x/m · Memiliki keseimbangan Manajemen
 Suhu 37,5 0C asupan dan pengeluaran yg hipovolemia
seimbang dlm 24 jam
Mengembangkan volume
cairan intravaskuler pada
pasien yang mengalami
penurunan volume cairan
2. Resiko kekurangan gizi Hasil/NOC Manajemennutrisi
berhubungan dengan
ketidakmampuan Tingkat ketersediaan zat Membantu atau
keluarga Tn. D dalam gizi untuk memenuhi menyediakan asupan
mengenal masalah kebutuhan metabolic makanan dan cairan diet
seimbang
DS: Kriteriahasil
Terapi nutrisi
· Ny. S mengatakan An. · Berat badan dan masa
R jarang makan di tubuh bertambah Pemberian makanan dan
rumah berdasarkan usia cairan untuk mendukung
proses metabolic pasien
· An. R mengatakan · Klien menjelaskan yang malnutrisi atau
sering jajan di komponen diet bergizi beresiko tinggi terhadap
kantinseperti sosis, adekuat malnutrisi
bakso goring, dll
· Klien mengungkapkan Bantuan menaikkan
DO: tekad untuk memenuhi diet berat badan

 An. R tampak Memfasilitasi pencapaian

kurus kenaikan berat badan
 BB 16 kg
 TB 98 cm Bantuan perawatan-diri
 Rambut agak makan
kemerahan
Membantu individu untuk
makan

15
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi

o
1 Gangguan keseimbangan 17 September 2015 18 September 2015
cairan dan elektrolit pada
An. R berhubungan Pukul 08.00 WIB Pukul 16.00 WIB
dengan ketidakmampuan
keluarga Tn. A dalam · Mengajarkan member S:
mengambil keputusan. asuhan keperawatan pada
An R asuhan keluarga · Ibu An. R mengatakan
DS: tentang cara memantau anaknya sudah tidak lagi
asupan dan pengeluaran, diare
· Ibu klien mengatakan misalnya dengan dalam
klien BAB sudah 5 kali pispot/urinal · Ibu an R mengatakan
dalam sehari anaknya sudah bisa sekolah
· Mengajarkan mengenal hari ini
· Ibu klien mengatakan tanda komplikasi
BAB nya cair dan sedikit kekuarangan volume O:
ada lender dan berbusa cairan dan kapan harus
menghubungi dokter atau  Klien tampak aktif
 ambulance darurat,  Nadi 60 x/m
misalnya klien tidak mau  Suhu 36,5 0C
DO: minum dan turgor kulit
positif dan sangat jelek A:
 An R tampak lesu
 Nadi 97 x/m · Menghitung jumlah Masalah teratasi
0
 Suhu 37,5 C kebutuhan cairan harian
anak berdasarkan berat P:
badan dan kehilangan
cairan yang harus segera Intervensi dihentikan
diganti

· Menawarkan kepada
anak, atau mengajarkan
keluarga memberikan
cairan yang disukai anak,
misal susu, gelatin,
eskrim.

· Membuat permaianan
minum sambil
mengajarkan kepada
keluarga, untuk menarik
perhatian anak agar
minum lebih banyak.
2. Resiko kekurangan gizi 17 september 2015 18 september 2015
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga Pukul 13.00 WIB Pukul 16.00 WIB
Tn. Ddalam
memeliharakondisilingkun · Menjelaskan kepada S:
gan yang sehat keluarga dan klien
tentang pentingnya · Ibu klien mengatakan
DO: memilih kudapan yang anaknya mulai menyukai
sehat (mis; buah-buahan makanan yang dimasak
sayuran, keju, sesuai yang diajarkan
telurrebus,dll)
16
· Ny. S mengatakan An. R bukanmakananygtinggig dengan menghabiskan porsi
jarang makan di rumah ula, garam, lemak (mis; yang disiapkan
keripik, gulali, permen)
· An. R · An. R mengatakan
mengatakanseringjajan di · Mengajarkan ibu masakan ibunya lebih enak
kantinsepertisosis, bakso memberikan makanan dari biasanya, dan klien
goring, dll dalam porsi sedikit, tapi menyukainya
sering dengan makanan
DO: yang bervariasi. O:

 An. R tampak · Mengajarkan kepada  Klienmasihtampakk

kurus ibu dan keluarga urus
 BB 16 kg cara/metode untuk  BB 12 kg
 TB 98 cm perencanaan makan,
 Rambut agak (jadwal, jenis makanan) A:
kemerahan
· Mengajarkan kepada Masalahteratasi
ibu tentang makanan
yang bergizi dan tidak P:
mahal
Intervensi dihentikan
· Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuhinya, dengan
memodifikasi makanan,
dengan permaianan, dll.

17
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga
berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan.
Dengan pendokumentasian yang baik pengembangan riset

keperawatan juga akan optimal.

B. SARAN

Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan
masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan asuhan
keperawatan yang akan datang diantaranya :

Dalam melakukan Asuhan Keperawatan, Perawat mengetahui atau mengerti

tentang rencana keluarga dengan anak usia sekolah, pendokumentasian harus jelas dan
dapat menjalin hubungan yang baik dengan keluarga.

Untuk perawat diharapkan mampu menciptakan hubungan yang harmonis

dengan keluarga sehingga keluarga diharapkan mampu memahami tentang masalah
yang sedang dialami/ terjadi pada anak usia sekolah.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Cornelia,et all (2007). Effects of a Computer-based Nursing Documentation System

on the Quality of Nursing Documentation , diakses pada tanggal 18 maret2008.

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process
snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

Gapko dawn, I mproving Nursing Documentation in a Computer-based Inpatient

Hospital Setting, diakses pada tanggal 18 Maret 2008.dari

Gurley L , Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record, diakses

pada tanggal 13 Maret 2008 dari

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice,

fourth edition, Addison Wesley, California

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC
dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU
Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC.

Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember
2006

Ting Ting Lee, 2007, Nurses' Experiences Using a Nursing Information System:
Early Stage of Technology Implementation. diakses tanggal 13 Maret 2008)

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC:Jakarta

19