MAKALAH

Standar Asuhan Kebidanan Dalam Pendokumentasian

Kebidanan (SOAP)

Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu : Theresia Suminta , S.Tr.,Keb,.,M. Keb

Disusun Oleh :

Kelompok 2
1. Siti NurAisyah 2230701026 9. Fitry Bima Desi 2230701030
2. Elsie Natalie 2230701023 10. Thasea marsealani 2230701022
3. Siti Rahma 2230701028 11.Yethi Nurfiari Yan 2230701016
4. Tika Hendrikus 2230701025 12. Febriany 2230701020
5. Devi permatasari 2230701019 13.Vena Melinda 2230701017
6. Maria Oktavia 2230701024 14.Lerim imergiari iban 2230701018
7. Ribka Octoviani 2230701021 15.Tasya 2230701029
8. Sandra Andriana 2230701027 16. Cinta Nurwaqia 2230701031

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan makalah yang berjudul “Standar
Asuhan Kebidanan”

Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Theresia Suminta,
S.Tr.Keb.,M.Keb yang telah memberikan tugas ini. Kami juga mengucapkan terima
kasih kepada teman-teman yang telah memberi kontribusi baik secara langsung
maupun tidak langsung dalam pembuatan makalah ini.

Makalah ini kami susun dengan maksimal dengan bantuan dari berbagai pihak
sehingga bisa memperlancar pembuatan makalah ini. Makalah ini dibuat untuk
memenuhi mata kuliah Dokumentasi Kebidanan, selain itu tujuan lainnya adalah untuk
menambah wawasan pengetahuan dan refrensi untuk seluruh mahasiswa Universitas
Borneo Tarakan dan secara umumnya untuk seluruh masyarakat.

Kami sebagai penulis mengakui bahwa masih ada banyak kekurangan pada
makalah ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari seluruh pihak senantiasa kami
harapkan demi kesempurnaan makalah kami. Semoga makalah ini dapat membawa
pemahaman dan pengetahuan bagi kita semua tentang Standar Asuhan Kebidanan.

Tarakan, 8 Maret 2023

Kelompok II

i
KATA PENGANTAR.............................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................Error! Bookmark not defined.
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang.........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................................2
C. Tujuan......................................................................................................................3
D. Manfaat....................................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN....................................................................................................5
A. Pengertian Dokumentasi Asuhan Kebidanan............................................................5
B. Standar Asuhan Kebidanan......................................................................................5
BAB III PENUTUP............................................................................................................8
A. Kesimpulan..............................................................................................................8
B. Saran........................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................9

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses pendokumentasian dalam praktik mandiri bidan masih minim

dilaksanakan oleh beberapa bidan, hal ini dikarenakan oleh berbagai faktor seperti
tidak da waktu untuk menyusun karna jumlah pasien yang cukup banyak,
kurangnya tenaga kerja bidan, dan kurang mampunya bisan dalam menyusun
pendokumentasian.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi
pendokumentasian SOAP pada praktek mandiri bidan (PMB) dalam melaksanakan
asuhan kebidanan.

Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan cross-sectional, dengan jumlah

poupulasi sebanyak 400 orang. Penarikan sampel dilakukan dengan menggunakan
teknik purposive sampling dan didaptkan 43 sampel. Teknik pengumpulan data
dilakukan dengan menggunakan teknik observasi, dimana hasil penelitian
kemudian dianalisis dengan analisis univariat.

Berdasarkan hasil analisis penelitian didapatkan hasil bahwa pada ketersediaan

formulir pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAP dengan
kategori cukup lengkap yaitu (53%). Dalam melakukan paktek mandiri seorang
bidan selain harus memenuhi syarat pendidikan minimal bidan profesi, memenuhi
syarat memiliki tempat praktek yang layak,dan fasilitas tempat praktek yang sesuai
dengan peraturan,mampu mendokumentasikan asuhan kebidanan dan pelayanan
kebianan yang diberikan kepada sasaran pelayanan kebidanan (ibu dan anak)
dengan baik sesuai dengan pedoman pendokumentasian yang
ada(Putriana,2015).Namun pada kenyataannya pendokumentasian terkadang sering
terabaikan karena dianggap menambah beban bagi bidan dalam melaksanakan
prakteknya mengingat begitu banyaknya tugas yang harus diambil bidan (Yunie &
Chanty, 2016). Dari berbagai standar dalam melakukan praktek mandiri bidan,

1
 standar dokumentasi seringkali kurang mendapat perhatian bidan dalam
menjalankan profesinya karena terkendala oleh waktu pendokumentasian yang
cukup lama, menganggap bahwa pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat
pelasksanaan praktek mandiri akan menyita banyak waktu mengingat arus pasien
yang cukup cepat pada saat jam praktek mandiri dan juga banyaknya kegiatan yang
dilakukan oleh bidan (Palifiana, 2016). Selain itu pembuatan dokumentasi asuhan
kebidanan yang idealnya harus dilakukan bersamaan dengan pelayanan atau
pemberian asuhan terkadang tidak bisa dilakukan bersamaan karena minimnya
tenaga dalam PMB.

Bila dilihat dari segi manfaat pendokumentasian merupakan aspek legal yang
bisa melindungi bidan dari tuntutan hukum, dari segi administrasi
pendokumentasian asuhan kebidanan merupakan arsip atau bukti otentik dari
segala tindakan bidan terhadap pasien/klien tersebut (Mertasari & Sugandini,
2020).

Disamping itu sesuai dengan fungsinya dokumentasi berperan sebagai

pengumpul, penyimpan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah
fakta yang terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Maritalia
& Rahmah, 2018). Dengan kata lain sebagai suatu keterangan baik tertulis maupun
terekam, mengenai seluruh langkah menajemen kebidanan yang dilakukan baik
pada pasien rawat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat yang menjadi
wewenang dan tanggung jawab bidan dalam melaksanakan prakteknya.
Pendokumentasian dengan metode SOAP dapat menggambarkan proses
menejemen asuhan kebidanan secara otentik,sistematis, sederhana dan mudah
dimengerti.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu dokumentasi asuhan kebidanan?
2. Standar asuhan kebidanan

2
C. Tujuan

Untuk mengetahui pendokumentasian berdasarkan standar asuhan kebidanan

D. Manfaat

Dalam proses rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan,
antara lain: pencatatan, pengolahan dan penyimpanan. Setelah diolah, kemudian
dilakukan penyimpanan dalam penyelengran rekam medis (Mertasari & Sugandini,
2020). Cara penyimpanan ada dua yakni, cara sentralis dengan menyimpan rekam
medis seorang pasien,baik catatan poli klinis maupun catatan selama pasien
dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan (Ritonga et al., 2020). Cara
desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinis dan rekam
medis selama dirawat, rekam medis poliklinis disimpan disuatu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada
bagian pencatatan medis (Hidayati & Dewi, 2018). Temuan kedua, dalam
penelitian ini

Menunjukkan bahwa hanya kurang dari setengah bidan di kabupaten Buleleng

yang mampu menyusun pendokumentasian dengan baik. Padahal pada
kenyataannya dokumentasi kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri (Puspitasari, 2019).

Salah satu fungsi dokumentasi adalah sebagai aspek legal untuk menghindari
tuntutan hukum Dikemudian hari (Maritalia & Rahmah, 2018). Bidan wajib
mencatat setiap tindakan yang dilakukan didalam format pendokumentasian yang
yang resmi, agar kuat dan terlindung dari jeratan hukum. Pelayanan yang ada dan
diberikan oleh bidan delima sudah terstandar secara

3
Baku sesuai dengan standar yang ada pada Departemen Kesehatan RI, standar
tersebut telah dituangkan dalam instrument Bidan Delima. Pada setiap proses
persalinan yang berlangsung dibidan perlu diobservasi dan didokumentasikan
dengan partograf, dan oservasi dengan partograf dimulai dari fase aktif persalinan.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan

yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulisdengan
tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) (Muslihatun, Mudlilah,
Setyawati, 2009).

Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan

berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

B. Standar Asuhan Kebidanan

Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusan

tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup
praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan yang telah diatur dalam
Kepmenkes No. 938/Menkes/SK/VII/2007. Standar ini dibagi menjadi enam,
yaitu:

1) Standar I (Pengkajian)

Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.

5
2) Standar II (Perumusan Diagnosa)

Bidan menganalisis data yang diperoleh dari pengkajian pasien kemudian

Diinterpretasikan secara akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan masalah
kebidanan yang tepat.

3) Standar III ( Perencanaan)

Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa masalah yang

ditegakkan.

4) Standar IV (Implementasi)

Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,

efisien dan aman berdasarkan evidence base kepada pasien dalam bentuk 8 upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitation. Dilaksanakan secara mandiri,
kolaborasi dan rujukan.

5) Standar V ( Evaluasi)

Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk

melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan
perkembangan klien.

6) Standar VI ( Pencatatan Asuhan Kebidanan)

Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas

mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Kriteria pencatatan asuhan kebidanan meliputi:

a) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir

yang tersedia (rekam medis/ KMS/ status pasien/ buku KIA).
b) Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP (S adalah data subjektif,
mencatat anamnesa; O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan; A

6
adalah hasil analisa, mencatat diagnosis dan masalah kebidanan; P adalah
penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, segera, secara komprehensif,
penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan).

7
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam akses pengambilan keputusan

dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang ligkup
praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari pegkajian, perumusan
diagnose, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan
(Kepmenkes No 938 tahun 2007). Standar asuhan kebidanan ini, menjadi acuan
dan landasan untuk melaksanakan tindakan / kegiatan dalam lingkup tanggung
jawab bidan, dalam memberikan asuhan kebidanan disemua fasilitas pelayanan
kesehatan. Sehingga dengan adanya standar asuhan kebidanan ini, akan tercapai
standar asuhan kebidanan yang berkualitas.

B. Saran

Meskipun kami sebagai kelompok 2 menginginkan kesempurnaan dalam

penyusunan makalah ini akan tetapi pada kenyataannya masih banyak kekurangan
yang perlu jami perbaiki. Hal ini dikarenakan masih minimnya pengetahuan
penulis. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca
sangat kami harapkan sebagai bahan evaluasi untuk kedepannya.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2007) Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor: 938/Menkes/SK/VIII/2007 Tentang Standar Asuhan
Kebidanan

Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika