MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Pendokumentasian Kebidanan Dengan SOAP”

Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Kebidanan
Dosen Pengampu:
Fitrah Ivana Paisal, SST.,M.Keb

Disusun oleh
Kelompok 7
kelas 1B kebidanan
Chelsy febiyana (P17124023042)
Gheya Eka Putri (P17124023054)
Jelita Mutiarani (P17124023059)
Rinda Azzahra (P17124023069)
Tabita Matahari (P17124023077)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA 1
2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah mata
kuliah Konsep Kebidanan dapat diselesaikan pada waktunya.

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan
Pada kesempatan ini juga, penulis menyampaikan ucapakan terima kasih yang
ditujukan kepada:

1. Tuhan yang selalu menjadi penuntun dan yang menyertai kami dalam
menyelesaikan penyusunan makalah ini.
2. Kedua orang tua yang selalu mendukung dan mendoakan kami.
3. Fitrah Ivana Paisal, SST., M.Keb selaku dosen pengampu mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan
Materi yang kami sampaikan dalam makalah ini tentunya masih jauh dari
kesempurnaan, karena kami juga masih dalam tahap pembelajaran. Oleh karena itu
arahan, koreksi, dan saran yang membangun sangat kami harapkan. Semoga makalah
ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.

Jakarta, 17 Januari 2024

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................................ 1
1.2. Rumusan Masalah ....................................................................................................... 1
1.3. Tujuan Makalah ........................................................................................................... 1
1.4. Manfaat Makalah......................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN .......................................................................................................... 2
2.1. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan ................................................ 2
2.2. Pengertian SOAP ..................................................................................................... 2
2.3. Tujuan SOAP ........................................................................................................... 6
2.4. Manfaat SOAP ......................................................................................................... 7
2.5. Rancangan Format Pendokumentasian .................................................................... 7
2.6. Langkah – Langkah SOAP .................................................................................... 10
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 11
3.1 Kesimpulan ........................................................................................................ 11
3.2 Saran .................................................................................................................. 11
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 12
LEMBAR PERSETUJUAN .................................................................................................. 13

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1.2. Rumusan Masalah

1. Bagaimana Prinsip Pendokumentasian Kebidanan?
2. Apakah Pengertian SOAP?
3. Apa Tujuan SOAP?
4. Apa Manfaat SOAP?
5. Seperti Apa Rancangan Format Pendokumentasian?
6. Bagaimana Langkah – Langkah Soap?

1.3. Tujuan Makalah

Untuk menunjukkan dan menjelaskan teori-teori Konsep Kebidanan dari beberapa

tokoh, seperti Reva Rubin, Ramona Mercer, Ela Joy Lehrman, Emestin Wiedenbech,
dan Jean Bali berseta contohnya.

1.4. Manfaat Makalah

Manfaat makalah ini agar mahasiswa dan pembaca dapat mengerti dan
mengetahui apa saja Prinsip Pendokumentasian Kebidanan, Pengertian, Tujuan, dan
Manfaat SOAP, Seperti Apa Rancangan Format Pendokumentasian, serta Langkah –
Langkah Soap dalam Dokumentasi Kebidanan.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah catatan

tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan
pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah
dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang
sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen
kebidanan.
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika. Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A
adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

2.2. Pengertian SOAP

SOAP merupakan bagian dari suatu model pendokumentasian Problem

Oriented Record (POR), model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2
 Menurut Subiyatin (2017), SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana,
jelas, logis dan tertulis. Bidan hendaknya menggunakan dokumentasi SOAP ketika
bertemu pasien. Alasannya, SOAP terdiri dari urutan-urutan kegiatan yang dapat
membantu bidan dalam mengorganisasi pikiran dan memberikan asuhan yang
menyeluruh. Selain itu, metode SOAP adalah penyulingan intisari dari proses
penatalaksanaan kebidanan.

Metode SOAP sendiri awalnya hanya dikembangkan untuk dokter, yang pada
saat metode itu dicetuskan, adalah satu-satunya penyedia layanan kesehatan yang
diizinkan menulis dalam catatan medis. Namun pada perkembangannya, metode SOAP
diadopsi secara luas sebagai alat komunikasi antara penyedia layanan kesehatan antar-
disipliner. Termasuk di dalamnya, digunakan oleh perawat, bidan, apoteker, atau ahli
akupunktur. Metode SOAP ini terbukti menjadi langkah paling efektif dan mudah untuk
dokumetnasi kunjungan awal pasien dan untuk memantau kemajuannya selama
perawatan lanjutan.

1. Data Subjektif
Dalam tujuh langkah manajemen kebidanan Helen Varney, langkah pertama
adalah pengkajian data, terutama melalui anamnesis (wawancara). Dari sinilah
terungkap dua data, yaitu data subjektif dan data objektif.
Menurut Sudarti dan Fauziah (2010) data subjektif berkaitan dengan masalah yang
dilihat dari sudut pandang pasien. Ketika datang ke sebuah unit pelayanan
kesehatan, pasien tersebut sudah membawa sudut pandangnya sendiri tentang
masalah atau penyakit yang dideritanya. Ia bisa mendapatkan sudut pandang
tersebut berdasarkan pengalaman sakit sebelumnya, pengalaman orang lain, atau
mencocokkan masalahnya dengan informasi dari internet. Dalam hal ini, data
subjektif tersebut berupa ekspresi pasien terhadap masalahnya tersebut,
kekhawatiran, dan keluhannya.
Dokumentasi data subjektif dibentuk dalam format narasi yang rinci.
Dokumentasi ini menggambarkan laporan pasien tentang diri mereka sendiri terkait
keadaan ketika terjadi pencatatan. Laporan itu bisa deskripsi nyeri atau
ketidaknyamanan pasien, adanya mual atau pusing, kapan masalah yang dialami
dimulai, dan deskripsi disfungsi, ketidaknyamanan, atau penyakit yang dijelaskan
oleh pasien.

3
 Tantangan bagi petugas kesehatan, adalah mengolah data subjektif ini dan
menghindari penilaian yang terlalu awal terkait laporan pasien. Ada kemungkinan
petugas kesehatan melihat pasien melebih-lebihkan informasi atau mengurangi
informasi seolah ia baik-baik saja. Selain itu, terdapat kemungkinan pula, data
subjektif ini memuat informasi yang tidak relevan. Misalnya, keluhan pasien
terhadap ahli terapi, dan hal-hal lain.
Dalam kasus ibu hamil, data subjektif yang tersedia meliputi hal-hal berikut ini.
a) Biodata pasien, termasuk di dalamnya nama pasien, umur, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, dan keluarga dekat yang mudah dihubungi.
b) Alasan masuk dan keluhan utama.
c) Riwayat menstruasi.
d) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
e) Kontrasepsi.
f) Riwayat kehamilan sekarang.
g) Obat yang dikonsumsi.
h) Imunisasi.
i) Riwayat kesehatan ibu.
j) Riwayat kesehatan keluarga.
k) Riwayat psikososial.
l) Riwayat perkawinan.
m) Keadaan ekonomi.
n) Kebiasaan sehari-hari.

2. Data Objektif
Data objektif ini didapatkan melalui observasi, baik berupa pengamatan
maupun tindakan terhadap keadaan pasien saat ini. Observasi tersebut ini meliputi
gejala yang dapat diukur, dilihat, didengar, disentuh, dirasakan, atau berbau. Data
obyektif meliputi hal-hal berikut.
a) Hasil pemeriksaan umum, yang misalnya, dalam kasus ibu hamil, adalah berat
badan sebelum hamil, berat badan sekarang, tinggi badan, dan Lingkar Lengan
Atas (LILA).
b) Tanda-tanda vital (TTV), yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi
pernapasan, dan tekanan darah. Perubahan tanda vital dapat terjadi jika tubuh

4
 mengalami kelelahan atau sakit. Perubahan tanda vital menjadi indikasi
terjadinya gangguan sistem tubuh.
c) Hasil pemeriksaan fisik, yang dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya
abnormalitas secara fisik pada bagian tubuh pasien. Pemerikasan fisik dilakukan
secara sistematis dari kepala hingga ujung kaki.
d) Hasil pemeriksaan penunjang atau tes laboratorium, yang dilakukan untuk
memeriksa kondisi pasien, dengan informasi yang belum didapakan dari
pemeriksaan-pemeriksaan sebelumnya.

3. Analisis (Assesment)
Komponen ketiga dalam SOAP adalah assessment atau penilaian. Di Indonesia,
untuk menyesuaikan dengan struktur akronim SOAP, assessment juga dapat disebut
sebagai analisis. Pada kenyataannya, komponen ini memang analisis dan
interpretasi (kesimpulan), yaitu pendapat bidan terhadap masalah pasien
berdasarkan data subjektif dan objektif.
Analisis ini harus menjelaskan alasan di balik keputusan intervensi atau asuhan
yang diambil bidan. Analisis juga mesti berkesuaian dengan pemikiran yang
digunakan dalam proses pemecahan masalah.Perkembangan pasien ke arah tujuan
yang ditetapkan juga disampaikan. Begitu pula faktor-faktor yang berpengaruh
yang mungkin akan menyebbakan modifikasi dari frekuensi itervensi terhadap
pasien, durasi intervensi, atau intervensi itu sendiri. Respons positif dan negatif
pasien juga harus didokumentasikan.
Tantangan untuk bidan dalam analisis ini adalah kemampuan logis mereka
dalam menilai. Bidan tidak diizinkan untuk memberikan penilaian yang terlalu
samar, misalnya hanya dengan narasi ‘pasien membaik’. Selain itu, bidan juga
dituntut untuk membuat laporan penilaian yang tidak ambigu, menghindari kata-
kata yang tidak meyakinkan, seperti ‘tampaknya’. Pada satu sisi, hal ini
menunjukkan kurang tajamnya analisis yang dilakukan.
Menurut Sudarti dan Fauziah (2010), analisis ini merupakan bentuk dokumentasi
langkah kedua, ketiga, dan keempat dalam manajemen kebidanan Helen Varney.
Oleh karenanya, analisis ini mencakup diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis
masalah potensial, dan evaluasi kebutuhan yang membutuhkan penanganan segera.

5
 4. Perencanaan (Planning)
Komponen terakhir adalah perencanaan atau planning. Perencanaan berarti
membuat rencana asuhan untuk saat ini dan untuk yang akan datang. Rencana
asuhan ini disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.
Tujuannya adalah, mengupayakan tercapainya kondisi pasien yang seoptimal
mungkin. Terkait dengan manajemen kebidanan Helen Varney, komponen
perencanaan ini adalah bentuk penjabaran dari langkah kelima, keenam, dan
ketujuh, yaitu perencanaan asuhan, penatalaksanaan, dan evaluasi, yang
digabungkan menjadi satu.

2.3. Tujuan SOAP

Dalam bentuk metode pendokumentasian SOAP (subyektif, Obyektif, Analisis,

dan Penatalaksanaan) juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien
pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien dalam
pelaksanaan praktek kebidanan termasuk dalam praktek mandiri bidan. Ini merupakan
aspek legal yang bisa melindungi bidan dari tuntutan hukum, dari segi administrasi
pendokumentasian asuhan kebidanan merupakan arsip atau bukti otentik dari segala
tindakan bidan terhadap
pasien/klien tersebut (Mertasari & Sugandini, 2020)
SOAP dipilih sebagai metode paling umum dipakai dalam dokumentasi asuhan
kebidanan karena beberapa faktor.
1. SOAP sudah terlebih dahulu dikenal sebagai metode antar-disipliner di bidang
layanan kesehatan. Dengan demikian penggunaan metode SOAP dalam berbagai
aplikasi pelayanan kesehatan juga sudah lumrah.
2. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi pasien secara
sistematis. Kronologi penyusunan langkahnya jelas dan berurutan hingga mencapai
kesimpulan, yaitu rencana asuhan untuk pasien.
3. SOAP merupakan intisari manajemen kebidanan untuk dokumentasi. Tujuh langkah
manajemen Varney diperas sedemikian rupa dengan metode SOAP. Tidak ada
satupun dari tujuh langkah tersebut yang diabaikan. Dengan demikian, penerapan
metode SOAP berarti satu langkah maju untuk tertib dalam dokumentasi kebidanan.

6
 4. kronologi dalam SOAP memudahkan bidan dalam mengorganisasi pikiran untuk
memberikan asuhan yang bersifat komprehensif. Bidan dituntut untuk berpikir logis
dan mampu mengambil keputusan akurat.

Hal itu ditunjang dengan metode dokumentasi SOAP. Bidan akan terus memantau
perkembangan pasien. Dia juga sudah terbantu dengan pemisahan data objektif dan data
subjektif. Kemungkinan bidan mengambil keputusan yang kurang logis dan akurat,
akan sangat kecil. SOAP adalah sarana bagi bidan untuk menciptakan asuhan kebidanan
yang baik, dengan dokumentasi yang baik pula. Demikian pula dengan metode-metode
kebidanan lain yang dikembangkan dari SOAP.

2.4. Manfaat SOAP

Penggunaan catatan SOAP memberikan banyak manfaat dalam
pelaksanaannya, salah satunya adalah dapat membantu bidan untuk mengatur proses
berpikir yang terlibat dalam asuhan pasien. Dengan berpikir secara terorganisasi, bidan
dapat secara lebih baik membuat keputusan tentang asuhan pasien. Menurut hasil
penelitian Palifiana, 2016 dikabupaten Bantul, didapatkan hasil bahwa metode
pendokumentasian yang dilakukan oleh bidan masih beraneka ragam seperti
menggunakan Varney, SOAP dan juga narasi. Selain itu hasil penelitian ini juga
memberikan hasil bahwa pendokumentasian asuhan kebidanan dipengaruhi oleh
tingkat pendidikan bidan (p value 0,24).(Palifiana, 2016) Berdasarkan hasi

2.5. Rancangan Format Pendokumentasian

Rancangan format dokumentasi kebidanan dapat dibedakan berdasarkan pasien
yang dihadapi oleh bidan. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) Nomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan Pasal 14, seorang
bidan berwenang untuk memberikan pelayanan kebidanan, keluarga berencana, dan
kesehatan masyarakat. Pelayanan kebidanan ditujukan kepada ibu dan anak. Pelayanan
kepada ibu diberikan pada masa pranikah, prahamil, masa kehamilan, masa persalinan,
masa nifas, menyusui, dan masa antara (periode interval). Hal ini lebih dirinci lagi pada
Pasal 16, yang
menyebutkan, pelayanan kebidanan kepada ibu meliputi:
1. Penyuluhan dan konseling.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
4. Pertolongan pada kehamilan abnormal yang mencakup ibu hamil dengan abortus
iminens, hiperemesis gravidarum tingkat I, preeklamsi ringan dan anemi ringan;
5. Pertolongan persalinan normal.
6. Pertolongan persalinan abnormal, yang mencakup letak sungsang, partus macet
kepala di dasar panggul, ketuban pecah dini (KPD) tanpa infeksi, perdarahan post

7
 partum, laserasi jalan lahir, distosia karena inersia uteri primer, post term dan pre
term.
7. Pelayanan ibu nifas normal.
8. Pelayanan ibu nifas abnormal yang mencakup ratensio plasenta, renjatan, dan
infeksi ringan.
9. Pelayanan dan pengobatan pada kelainan ginekologi yang meliputi keputihan,
perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.
Pelayanan kebidanan kepada anak diberikan pada masa bayi baru lahir, masa bayi,
masa anak balita dan masa pra sekolah. Pelayanan kebidanan jenis ini meliputi hal-hal
di bawah ini:
1. Pemeriksaan bayi baru lahir.
2. Perawatan tali pusat.
3. Perawatan bayi.
4. Resusitasi pada bayi baru lahir.
5. Pemantauan tumbuh kembang anak.
6. Pemberian imunisasi.
7. Pemberian penyuluhan.
Terkait dua pelayanan kepada ibu dan anak ini, bidan sudah semestinya memiliki
rancangan format dokumentasi kebidanan. Dalam bab ini, rancangan format tersebut
dibagi ke dalam tujuh bagian.
1. Pertama, dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil (antenatal).
2. Kedua, dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin (intranatal).
3. Ketiga, dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum).
4. Keempat, dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi baru lahir (BBL).
5. Kelima, dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi/balita.
6. Keenam, dokumentasi asuhan kebidanan pada wanita dengan gangguan reproduksi.
7. Ketujuh, dokumentasi asuhan kebidanan pada akseptor Keluarga Berencana (KB).

8
Contoh format dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil

9
2.6. Langkah – Langkah SOAP
1. bagian "Subjective" fokus pada data yang diberikan oleh pasien, seperti keluhan,
riwayat penyakit, dan gejala yang dirasakan. Ini memberikan gambaran tentang
apa yang dirasakan oleh pasien.
2. bagian "Objective" berfokus pada data yang dapat diukur secara fisik, seperti hasil
pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, atau temuan lainnya. Hal ini memberikan
pandangan objektif terkait keadaan kesehatan pasien.
3. bagian "Assessment" membahas evaluasi atau diagnosis yang dibuat berdasarkan
data yang terkumpul dari langkah sebelumnya. Ini melibatkan interpretasi dan
penarikan kesimpulan dari informasi subjektif dan objektif.
4. keempat, "Plan", membahas rencana tindakan yang akan diambil untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien. Ini melibatkan pengembangan strategi perawatan, resep
obat, atau saran lainnya.

Secara umum, langkah-langkah ini membantu profesional kesehatan dalam

merinci informasi, mengevaluasi kondisi pasien, membuat diagnosis, dan
merencanakan perawatan yang sesuai. Dalam praktiknya, penggunaan SOAP
memastikan catatan medis yang komprehensif dan terstruktur, membantu koordinasi
perawatan pasien di antara berbagai profesional kesehatan.

10
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. S (subjektif,) O data (objektif), A (analysis/assessment) dan P
(Planning).
Metode SOAP catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis, ini
terbukti menjadi langkah paling efektif dan mudah untuk dokumetnasi kunjungan awal
pasien dan untuk memantau kemajuannya selama perawatan lanjutan.
Tantangan untuk bidan dalam analisis ini adalah kemampuan logis mereka dalam
menilai. Bidan tidak diizinkan untuk memberikan penilaian yang terlalu samar,
misalnya hanya dengan narasi `pasien membaik`.

3.2 Saran

Demikianlah makalah yang kami buat, semoga dapat bermanfaat bagi pembaca.
Apabila ada keslahan kata mohon dimaafkan. Oleh karena itu, kami sebagai penulis
makalah ini meminta kritik dan saran sehingga kedepannya kami dapat meulis makalah
lagi dengan baik

11
 DAFTAR PUSTAKA

Nurwiandani, W., & Aden, F. F. (2018). Dokumentasi Kebidanan Konsep Dan Aplikasi
Dokumentasi Kebidanan. Pustakabarupress: Yogyakarta.
Nadila A. H. (2020). Makalah Dokumentasi Kebidanan Soap: Semarang.
https://id.scribd.com/document/492588785/MAKALAH-DOKUMENTASI-KEBIDANAN-
soap-soapie-soapier-soapied
https://ejurnalmalahayati.ac.id/index.php/kebidanan/article/download/3641/pdf
https://ejournal.undiksha.ac.id/index.php/IJNSE/article/download/31352/18751/87420

12
 LEMBAR PERSETUJUAN
Makalah dengan pokok bahasan “Pendokumentasian kebidanan dengan SOAP”. Telah
dikoreksi oleh dosen penanggung jawab dan telah dikoreksi oleh TIM.

Jakarta, 12 Februari 2024

Dosen penanggung jawab

Fitrah Ivana Paisal,SST.,M.Keb

13