MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN ANALISIS DOKUMENTASI SOAPIED

Di susun oleh :

ANGEL SASTHYA ANGGA WARBAL (2020050014)

Dosen Pengapuh :

Ibu SITI NUR FARIDA, S.S.T., M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN HUSADA JOMBANG

2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas segala limpahan
Rahmat dan Karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah tentang “
Dokumentasi kebidanan analisis dokumentasi soapied ” tepat pada waktunya.
Saya menyadari bahwa makalah yang kami susun ini tak luput dari kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, saya sebagai penyusun sangat mengharapkan adanya kritik dan saran
yang membangun dari para pembaca untuk penyempurnaan penyusunan makalah saya ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Amin.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN DAN JUDUL........................................................................................i

KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...........................................................................................2
C. Tujuan..............................................................................................................2
D. Manfaat...........................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Pendokumentasian........................................................................5
B. Pengertian SOAP.............................................................................................5
C. Komponen-Komponen SOAP.........................................................................6
D. Kegunaan dan Kerugian SOAP.......................................................................8
E. Penerapan Manajemen SOAP Dalam Kebidanan...........................................8
F. Metode Dokumentasi SOAPIE........................................................................10
G. Contoh Kasus Dokumentasi SOAPIE.............................................................12
H. Pendokumentasian SOAPIER.........................................................................14
I. Komponen-Komponen SOAPIER....................................................................14
J. Kegunaan dan Kerugian SOAPIER..................................................................16
K. Pendokumentasian SOAPIED........................................................................17
L. Kelebihan dan Kekurangan Pendokumentasian SOAPIED............................19
M. Contoh Pendokumentasian SOAPIED...........................................................20

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.....................................................................................................31
B. Saran................................................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................32

ii
i
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan
banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status
pasien pada saat lampau, sekarang, dalan bentuk tulisan, yang menggambarkan
catatan kebidanan yang diberikan.Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang di berikan dan respons terhadap pengobatan serta
rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Manejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang di
gunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat
suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah.
Catatan perkembangan terkadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang
kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk
menampilkan informasi tentang pasien atau juga disebut segaia SOAP notes yang
kemudian di indentofikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER,
SOAPIED.

1
 Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode pendokumentasian yaitu :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation, Reasessment)
2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation)
3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation, Documentation)
4. SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian pendokumentasian ?
2. Apa pengertian SOAP?
3. Bagaimana komponen-komponen SOAP?
4. Bagaimana kegunaan dan kerugian SOAP?
5. Bagaimana penerapan manajemen SOAP dalam kebidanan ?
6. Bagaimana metode dokumentasi SOAPIE?
7. Bagaimana contoh kasus dokumentasi SOAPIE?
8. Bagaimana pendokumentasian SOAPIER?
9. Bagaimana komponen-komponen SOAPIER?
10. Bagaimana kegunaan dan kerugian SOAPIER?
11. Bagaimana pendokumentasian SOAPIED?
12. Apa kelebihan dan kekurangan pendokumentasian SOAPIED?
13. Bagaimana contoh pendokumentasian SOAPIED?

C. Tujuan Penulisan
1. Menjelaskan pengertian pendokumentasian
2. Menjelaskan pengertian SOAP
3. Menjelaskan komponen-komponen SOAP
4. Menjelaskan kegunaan dan kerugian SOAP
5. Menjelaskan penerapan manajemen SOAP dalam kebidanan
6. Menjelaskan metode dokumentasi SOAPIE
7. Menjelaskan contoh kasus dokumentasi SOAPIE
 8. Menjelaskan pendokumentasian SOAPIER
9. Menjelaskan komponen-komponen SOAPIER
10. Menjelaskan kegunaan dan kerugian SOAPIER
11. Menjelaskan pendokumentasian SOAPIED
12. Menjelaskan kelebihan dan kekurangan pendokumentasian SOAPIED
13. Menjelaskan contoh pendokumentasian SOAPIED

D. Manfaat Penulisan
1. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai pengertian
pendokumentasian.
2. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai pengertian SOAP.
3. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai komponen-komponen
SOAP.
4. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai kegunaan dan kerugian
SOAP.
5. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai penerapan manajemen
SOAP dalam kebidanan.
6. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai metode dokumentasi
SOAPIE.
7. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh kasus dokumentasi
SOAPIE.
8. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai pendokumentasian
SOAPIER.
9. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai komponen-komponen
SOAPIER.
10. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai kegunaan dan kerugian
SOAPIER.
11. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai pendokumentasian
SOAPIED.
12. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai kelebihan dan kekurangan
pendokumentasian SOAPIED.
13. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai contoh pendokumentasian
SOAPIED.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Pendokumentasian

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi adalah

catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,
pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah
dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan
yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen
kebidanan.

B. Pengertian SOAP
SOAP merupakan bagian dari suatu model pendokumentasian Problem
Oriented Record (POR ), model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.
Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif,
A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
 SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
Bidan hendaknya menggunakan dokumentasi SOAP setiap kali bertemu pasien.
Alasan catatan SOAP dipakai dalam pendokumentasian adalah karena metoda SOAP
merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan
kesimpulan dalam rencana asuhan, metoda SOAP dapat dipakai sebagai penyaring
inti sari proses penatalaksanaan kebidanan dalam tujuannya penyediaan dan
pendokumentasian asuhan, dan dengan SOAP dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran dan asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah cara mencatat
informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat
pada catatan kebidanan.

C. Komponen-komponen SOAP
Komponen-komponen yang ada dalam SOAP adalah sebagai berikut :
 S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien,
ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada
orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
 O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam
data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I
Varney.
  A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang

ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan
dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka
proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

 P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII
Varney.
Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
 e. Rencana follow up/tindak lanjut.
D. Kegunaan dan Kerugian SOAP
 Kegunaan SOAP
Kegunaan SOAP sebagai salah satu model pendokumentasian kebidanan
adalah :
a. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang
sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk
suatu rencana asuhan
b. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
c. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.
 Kerugian SOAP
a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan
dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
dan tindakan yang negatif.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru. Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus masuk dalam daftar.

E. Penerapan Manajemen Soap Dalam Kebidanan

SOAP
Bentuk soap umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara
penulisannya adalah sebagi berikut
S (Subjebtif) : Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien .
O (Objektif) : Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga
kesehatan lain.
A (Analisis) : Kesimpulan dari objek dan subjekif.
 P (Perencanaan) : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.

Contoh :

TANGGAL WAKTU MASALAH SOAP

06 Oktober 2014 11.00 WIB Luka Infeksi Post S : Pasien
Secsio Sesaria mengeluh rasa
nyeri sekitar luka,
panas ketika
dipalpasi

O : Pada balutan
luka terlihat warna
berbau, adanya
push/nanah.

A : Luka
memperlihatkan
tanda infeksi.

P : Lakukan
Perawatan Luka

Bidan

Nama dan tanda

tangan
F. Metode Dokumentasi SOAPIE
Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi)
 S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang
yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
 O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori
ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari
diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic
lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
 A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka
proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif
dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
 c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

 P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila
itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan
assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.
 I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses
ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
 E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini
sebagai langkah VII Varney.
G. Contoh Kasus Dokumentasi SOAPIE

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7

Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT
: 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari
hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20 x /
mnt, Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar diperut
ibu sebelah kiri
 S = Subjektif
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2006
 O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36 oC
P = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold II = Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin
(eksterminas janin), Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada
tahanan(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 9 gram%
 A= Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan
 P = Planning ( perencanaan).
1. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
2. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit.
3. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
4. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
5. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
6. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas.
7. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
8. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
 I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)
1. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu
berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
 7. Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

 E = Evaluasi
1. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
2. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
3. Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
4. Masalah teratasi
H. Pendokumentasian SOAPIER
SOAPIER merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang
membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah.
Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan
informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi.
I. Komponen-Komponen SOAPIER
 S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien,
ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif).
Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”,
sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang
tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
 O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat
 digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai
langkah I Varney.
 A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu
ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan
atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
 P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
 b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.
 I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi
masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.
 E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini
sebagai langkah VII Varney
 R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment
Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen
evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan
intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu
suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut,
berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa
kembali (Reassesment).
J. Kegunaan Dan Kerugian SOAPIER
Kegunaan SOAPIER
a. Terstruktur karena informasi konsisten
b. Mencakup semua proses perawatan
c. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
d. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kerugian SOAPIER
 a. Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu
pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
b. Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak
berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada
batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
c. Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
d. Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila
perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
e. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
f. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
g. (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.

K. Pendokumentasian SOAPIED
SOAPIED adalah salah satu bentuk pendokumentasian yang tidak jauh berbeda
seperti SOAP, hanya saja SOAPIED terdapat tambahan, yaitu implementasi, evaluasi dan
dokumentasi. SOAPIED terdiri dari:

1. Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada
klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi tanda
huruf “O” atau “X”.tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna
eicara. Data subjektif ini nantinya kan menguatkan diagnosis yang akan disusun.

2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium catatan medic dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukan dalam data objektif ini sebagai data
penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien data fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
Langkah selanjutnya adalah analysis, langkah ini merupakan
pendokumentasian hasil analysis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan
data objektif, karena keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan
akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka
proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
Saudara-saudara, didalam analis menurut bidan untuk sering melakukan
analisis data yang dinamis tesebut dalam rangka mengikuti perkembangan klien.
Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin
cepat diketahuinya perubhan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan data interpretasi data
yang telah dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.
4. Planning
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi
data.Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi passion
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya.Rencana asuhan ini harus
bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan
yang akan dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapa kemajuan danharus
sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.
5. Implementation
Implementation/implementasi, adalah pelaksaan asuhan sesuai rencana yang
telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien.
Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus
dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, kondisi analisi
juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar
akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
 Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/hasil pelaksanaan
tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan focus
ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika kriteria tujuan tida tercapai, proses evaluasi ini
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai
tujuan yang diharapkan.
7. Documentation
Documentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh
langkah asuhan yang sudah dilakukan.Tindakan dokumentasian juga dilaksanakan
oleh SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP.Dalam metode SOAPIED ini, langkah
dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat gambaran urutan kejadian
asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian sejak klien datang
kesebuah tempat layanan kesehatan, sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang
paksa (APS) atau alasan lain) kemudian di dokumentasikan secara utuh.

L. Kelebihan Dan Kekurangan Pendokumentasian SOAPIED

Kelebihan Pendokumentasian SOAPIED
Pada pendokumentasian SOAPIED dibuat lebih tereksplisit, sehingga
dapat benar-benar menggambarkan urutan kejadian dari pasien datang ke RS
dengan keluhan yang ada sampai saat pulang, baik karena sudah sembuh dari
sakitnya ataupun karena pulang paksa.
Kekurangan Pendokumentasian SOAPIED
Pada pendokumentasian SOAPIED data-data yang dimasukkan
terbatas atau dipersingkat.
M. Contoh Pendokumentasian SOAPIED

SOAPIED PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM : Minggu, 18 September 2019

Pukul : 15.00 WIB
No. Register 183570
Ruang : Mawar

Biodata Ibu Suami

a. Nama : Ny. Naila Dwi Sukma Tn. Dani Ramadhan
b. Umur : 26 tahun 28 tahun
c. Agama : Islam Islam
d. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
e. Pendidikan : SMA SMA
f. Pekerjaan : IRT Wirausaha
g. Alamat : Dsn. Melati Kembang Dsn. Melati Kembang
Desa Teluk Jambe Desa Teluk Jambe
h. No.Telepon/HP : 083814327685 083814877632
i. Golongan Darah :O B

Data Subjektif (S)

1. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan
sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Teratur : Teratur
e. Sifat Darah: Encer
f. Keluhan : Tidak Ada
4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Menikah ke 1
c. Lama : 1 tahun
 d. Usia menikah pertama kali: 24 tahun

5. Riwayat Obstetri
Persalinan Nifas
Komplikasi
Hamil Umur Jenis
Tanggal Jenis Bb Komplika
Ke Kehamil Persalin Penolong Laktasi
Lahir Ibu Bayi Kelamin Lahir si
an an

1 - - - - - - - - - -

6. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

No
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1. - - - - - - - - -

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT :10 Agustus 2012
b. HPL : 17 Mei 2013
c. ANC pertama umur kehamilan : 39 minggu
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,menahun)
 Ibu mengatakan tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit
menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS)
 Ibu mengatakan tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menurun
(hipertensi, Asma, DM)
 Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menahun seperti
(jantung, hati, ginjal)
b. Riwayat kesehatan keluarga
 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak
pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,
TBC, Hepatitis.
 Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah /tidak sedang
menderita penyakit menurun (Hipertensi,Asma, DM).
 Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah/tidak sedang
menderita penyakit menahun (ginjal, hati dan jantung).
Data Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Baik
c. Tanda-Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
 P : 84x/Menit
 S : 37oC
 R : 20x/Menit
d. Berat Badan : 59 Kg
e. Tinggi Badan : 159 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
(1) Muka : Tidak Pucat
(2) Mata : Conjungtiva tidak pucat, Sclera tidak ikterus
(3) Payudara :
 Mamae : Membesar ya dan simetris
 Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak
 Areola : Hiperpigmen
 Papilla Mamae : Menonjol
 Pengeluaran Kolostrum : Ya
(4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.
b. Auskultasi
(1) DJJ : 140x/Menit
(2) Intonasi : Kuat
(3) Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat
c. Palpasi
(1) Leopold I
 TFU : ½ px-pusat
 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak
melenting.
(2) Leopold II
  Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan keras, memanjang

 Sebelah kiri : Teraba bagian kecil-kecil janin

(3) Leopold III
 Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak
dapat digoyangkan.
(4) Leopold IV
 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).
3. Pemeriksaan Penunjanng
a. Darah
- Hb : 12 gram %
- Gol Darah : O
- Rhesus : (+)
- Dll : Tidak ada
b. Urine
- Protein : negatif
- Glukosa : negative

Assessment (A)

1. Diagnosis Kebidanan
Ny. Ny. Naila Dwi Sukma, umur 26 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu,
G1P0A0, janin tunggal, hidup intrauterin, inpartur dalam persalinan kala II lama.
2. Masalah
Tidak ada.
3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
Tidak ada.

Planning (P)
Tanggal : 18 September 2019

Waktu : 15.00 WIB

Oleh : Bidan Dwi, Amd.Keb

1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent.
2. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf
4. Tawarkan pendamping persalinan
5. Tawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu.
6. Berikan informasi tentang proses persalinan.
7. Anjuran makan dan minum pada ibu
8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu
9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu

Implementasi (I)

1. Menjalin hubungan baik pada ibu dan keluarga serta melakukan informed
consent.
2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan saatnya untukibu bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu.
5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan
posisi dorsal recumbent.
6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.
7. Memberikan makan dan minum pada ibu agar tidak lemas dalam
mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.
9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan
perut ibu.
10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap
menginginkan.
11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
Evaluasi (E)
1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa
persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.
7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.
11. Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR score 8, ibu inpartu kala III awal.
Dokumentasi (D)

Nama : Ny. Naila Dwi Sukma

Tanggal Masuk BPM : Minggu, 18 September
2019 Pukul : 15.00 WIB
No. Register 183570
Ruang : Mawar

Waktu S O A P I E
15:00 Ibu merasa Kesadaran Ibu 1.Beritahu 1.Membe 1. Ibu
WIB ingin Compos mentis. G1P0A0 hasil ritahukan sudah
BAB, Keadaan umum Parturien pemeriksaa hasil mengetahu
kenceng- baik. Tanda- Kala II n pada ibu. pemeriks i hasil
kenceng, tanda fase aktif 2.Tawarkan aan ibu. pemeriksa
dan lemas. vital:TD:110/70 posisi ibu. 2.Menaw an, masuk
S:370CN: 84P: 3.Siapkan arkan masa
20 alat partus. posisi bersalin.
ibu. 2.Ibu
3.Menyia memilih
pkan posisi
partus set dorsal
recumben.
3.Bayi
lahir
spontan,
laki-laki,
ibu inpartu
kala III
awal.
18:15 Ibu senang Badan ibu IG1P0A0 1.Jelaskan Menjelas 1. Ibu
WIB dan berkeringat. parturien pada ibu kan pada sudah
bersyukur TFU setinggi kala III akan di ibu akan mengetahu
atas pusat, plasenta lakukan di i akan
kelahiran belum keluar, manajemen lakukan dilakukan
 bayinya. tali pusat terlihat aktif. manajem manajeme
Ibu memanjang di 2.Beritahu en aktif. n aktif.
mengataka vulva, kandung dan suntik 2.Mnem 2.Ibu
n perutnya kemih kosong oksitosin. beritahuk sudah
agak 3.Beritahu a dan mengetahu
mules. plasenta suntik i dan
akan lahir. oksitosin bersedia di
3.Membe suntik
ritahukan oksitosin3.
plasenta Plasenta
akan lahir
lahir. spontan
seluruhnya
, jam
18.15
WIB.
18:17 Ibu TFU 2 jari di Ibu 1.Jahit luka 1.Menjah 1.Terlihat
WIB mengataka bawah pusat. G1P0A0 2.Bersihkan it luka rapi
n lelah Kontraksi uterus dalam badan ibu 2.Membe jahitan
namun kuat. parturien 3.Serahkan rsihkan luka
senang kala IV. bayi ke badan 2.Ibu
dengan Masalah: ruang ibu merasa
kelahiran badan ibu perinatologi 3.Menye segar dan
anaknya. kotor. rahkan bersih
Kebutuhan bayi ke 3.Bayi
: ruang ada di
memandik perinatol ruang
an ibu. ogi perinatolo
gi
18:30 Ibu Ibu terdengar Ibu 1.Jelaskan . 1.Ibu
WIB mengeluh mendesis, KU G1P0A0 pada ibu 1Menjela sudah
perut baik, kesadaran: dalam penyebab skan mengetahu
mules. composmenthis. persalinan mules pada ibu i penyebab
TD: 110/70, kala IV 15 2.Ajarkan penyeba mules
 N:80, R:20, menit, teknik b mules karena
S:370C, mules relaksasi 2.Mengaj rahim
kandung kemih karena his dengan arkan berkontrak
kosong, pengiring. bernafas teknik si.
kontraksi uterus panjang relaksasi 2.Ibu lebih
baik, lokhea pada saat dengan merasa
rubra merasakan bernafas nyaman
mules panjang dan rileks
pada saat
merasaka
n mules
19:30 Ibu KU baik, Ibu 1.Jelaskan 1.Menjel 1.Ibu
WIB mengeluh kesadaran G1P0A0 pada ibu askan sudah
darah com,posmenthis, dalam bahwa pada ibu mengetahu
mengalir TD: 110/70, persalinan berubah bahwa i bahwa
pada saat N:80, S:360C, kala IV 1 posisi berubah berubah
berubah R: 20. Kandung jam 2.Lanjutkan posisi posisi
posisi kemih kosong, observasi akan akan
miring kontraksi uterus memperb memperba
baik, lokhea agus gus
rubra. kontraksi kontraksi
uterus uterus.
2.Melanj 2.Ibu
utkan sudah di
observasi observasi
20: Ibu KU baik, Ibu 1.Sajikan 1.Menyaj 1.Ibu
mengataka kesadaran G1P0A0, diit malam ikan diit sudah
n sudah composmenthis. 2 jam 2.Berikan malam makan
bisa duduk TD: 110/70 postpartu konseling 2.Membe malam.
dan ke mmHg, m, spontan pada ibu rikan 2.Ibu
kamar S:36OC, riwayat tentang konselin sudah
mandi N: 80 x/menit, persalinan. nutrisi ibu g pada paham
sendiri P:20 x/menit Kala II pospartum, ibu dengan
tidak lama, perawatan tentang hasil
pusing. kondisi luka jahitan, nutrisi konselingn
Ibu stabil. dan ibu ya.
mengataka personal pospartu 3.Ibu
 n ingin hygiene m, sekarang
makan 3.Pindah perawata ada di
siang dan kan ibu n luka ruang
istiraha keruang jahitan, perawatan
perawatan dan ibu nifa
ibu nifas personal
hygiene
3.Memin
dahkan
ibu
keruang
perawata
n ibu
nifas

Tanggal Pasien Pulang : 20September 2019

Pukul : 20.50 WIB
Dalam Keadaan : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang
telah dan akan dilakukan pada seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir
bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah
manjemen kebidanan. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan.
Model system pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara
pendokumentasian berdasarkan SOAPIE, perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan
ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan
kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi
asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data, melakukan interprentasi data dasar,
melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi
penanganannya, menetapkan kebutuhan berdasarkan tindakan segera atau masalah
potensial, menyususn rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan
dan yang terakhir evaluasi.
SOAPIED adalah salah satu bentuk pendokumentasian yang tidak jauh
berbeda seperti SOAP, hanya saja SOAPIED terdapat tambahan, yaitu implementasi,
evaluasi dan dokumentasi.Pada pendokumentasian SOAPIED dibuat lebih
tereksplisit, sehingga dapat benar-benar menggambarkan urutan kejadian dari pasien
datang ke RS dengan keluhan yang ada sampai saat pulang, baik karena sudah
sembuh dari sakitnya ataupun karena pulang paksa.

B. Saran
Dengan membaca makalah ini diharapkan penyusun dapat memahami dan
mengaplikasikan metode soap dalam pendokumentasian pelayanan kesehatan. Bagi
tenaga pelayan kesehatan terutama bidan mampu menganalisis data pasien. Kami
berharap dan menghimbau kepada para pembaca apabila ada kesalahan atau
kekeliruan, baik dari kata-kata atau penyusunan dalam pembuatan makalah ini agar
memberikan kritik dan saran yang dapat membangun penyusun menjadi lebih baik
dalam penulisan makalah selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani, Sih Rini, Triwik Sri Mulyati. 2017. Bahan Ajar Kebidanan Dokumentasi
Kebidanan. Jakarta : Pusdik SDM Kesehatan

Handayani Desi. 2012. Buku ajar dokumentasi kebidanan. Jakarta:TIM

Sari Puspita Eka. 2014. Asuhan Kebidanan Postnatalcare. Jakarta : TIM

http://www.kebidanan.org/konsep-dasar-masa-nifas

http://dokumen.tips/documents/makalah-dokumentasi-kebidanan-dengan soapier.html

http://infobidanfitri.blogspot.com/2009/03/metode-pendokumentasian.html
http://www.scribd.com/doc/80634032/Dokumentasi-Kebidanan