KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji syukur hanya milik Allah SWT, yang telah menciptakan dan
memberikan semua nikmat yang tidak terhingga kepada kita, sehingga dapat memaknai
kehidupan dan memanfaatkannya dengan baik. Atas rahmat dan petunjuk-Nya, kami dapat
menyelesaikan penyususnan makalah mata kuliah Dokumentasi Kebidanan dengan judul
“Metode Pendokumentasian SOAP” Tepat pada waktunya.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna
dan masih perlu pembelajaran lebih mendalam tentang penggunaan metode SOAP dengan
baik dan benar. Atas keterbatasan sumber, keterbatasan kemampuan dan pengetahuan
penulis. Oleh karena itu, dengan keterbukaan hati kami mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami mengucapkan terima kasih dan semoga makalah ini dapat memberikan
manfaat bagi kita semua.

Subang, 05 Maret 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar........................................................................................................ 1
Daftar Isi................................................................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................3
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................3
1.3 Tujuan......................................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
2.1Pengertian SOAP.......................................................................................................4
2.2Kasus dan Cara Pendokumentasian SOAP................................................................4-6
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan .............................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanankesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagaisarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan,mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakanyang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian pendokumentasian
2. Bagaimana manajemen kebidanan dengan metode soap
3. Bagaimana penerapan manajemen soap dalam kebidanan

1.3 Tujuan
1. Mengetahui serta memahami pengertian pendokumentasian
2. Mengetahui serta memahami manajemen kebidanan dengan metode soap
3. Mengetahui serta memahami penerapan manajemen soap dalam kebidanan
4. Pemenuhan tugas tersetruktur dari mata kuliah dokumentasi kebidanan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep SOAP

Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
SOAP dipakai dalam pendokumentasian adalah karena metoda SOAP merupakan
kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan
dalam rencana asuhan. metoda SOAP dapat dipakai sebagai penyaring inti sari proses
penatalaksanaan kebidanan dalam tujuannya penyediaan dan pendokumentasian asuhan
dan dengan SOAP dapat membantu dalam mengorganisir pikiran dan asuhan yang
menyeluruh.

1. Data Subjektif (S)

Data subketif (S), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang
diproleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari
sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang dicatat sebagai kutipan langsung atau rimgkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis
yang akan disusun.
Pada pasien yang bisu, dibagian data di belakang huruf “S”, diberi tanda
huruf “O” atau “X”. tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna
wicara.

2. Data Objektif (O)

Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan
pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney pertama
(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur
dari pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan laboratorium/pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengna diagnosis.
3. Assessment (A)
A (analysis/assessment), merupaka pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam
pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap
saat bias mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif dan data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang
dinamis tersebut. Dalam rangka mengikuti perkembangan pasien dan analisis
 yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menamin cepat
diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat.
Analisis/assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut Hellen Varney langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup
hal- hal berikut ini: diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial
serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi
diagnosis/ masalah potensial dankebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi
menurut kewenangan bidan, meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi dan
tindakan merujuk klien.

4. Planning (P)

Planning/ perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang
akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi
data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini
harus bias mencapai criteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai
kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.

Meskipun secara istilah, P adalah planning/ perencanaan saja, namun P

dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian
implementasi dan evaluasi.dengan kata lain, P dala SOAP meliputi
pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney langkah kelima,
keenam dan ketujuh. Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan
asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien,
kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila
kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun
implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubahan atau harus
disesuaikan.

Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari
efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan
tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus
ketepatan nilai tindakan/ asuhan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
ini dapay menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga
tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk mendokumentasikan proses evaluasi ini,
diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode
SOAP.
2.2 Implementasi Pendokumentasian SOAP
Kunjungan ANC ke-2 pada tanggal 15 Agustus 2016 Pukul 09.15 WIB
Quick check : Ibu tidak merasakan tanda-tanda bahaya seperti sakit kepala hebat,
pandangan mata kabur, bengkak di sekitar wajah dan ekstremitas, nyeri ulu hati,
pergerakan janin berkurang, keluar cairan atau darah dari jalan lahir.
 Subyektif (S)
1. Pada saat ini tidak ada keluhan yang mengganggu kesehatan ibu dan
janinnya, gerakan janin aktif ± 10 kali dalam 12 jam, vitamin sudah
dikonsumsi secara teratur dan masih tersisa masing-masing 8 tablet.
2. Pola nutrisi, ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan lauk seperti biasa 3x sehari 1
porsi sedang dan porsi makan bertambah dari biasanya.
3. Eliminasi : ibu mengeluh sering BAK, tidak ada konstipasi.
4. Istirahatnya cukup dan tidak ada keluhan saat tidur malam.
5. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dibantu oleh
suami.
 Obyektif (O)

1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional stabil.
- TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 78 x/menit, pernapasan
18 x/menit, suhu 36,8o C.
2. Antropometri:
- BB sekarang 62 kg
- IMT = BB/(TB/100)²
= 62/(156/100)²
= 62/2,43
= 25,51 kg/m2
3. Pemeriksaan fisik:
- Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
- Palpasi : TFU ( Mc Donald ) : 31 cm.
• Leopold I : Fundus teraba 2 jari dibawah processus xipoideus,
teraba bagian bulat, lunak (bokong)
• Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras, ada
tahanan (punggung). Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian
kecil (ektremitas).
• Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras melenting
(kepala), belum masuk PAP.
• Loepold IV : Bagian terendah janin teraba 5/5 bagian diatas
sympisis (konvergen).
• Auskultasi : DJJ positif, jelas, teratur, frekuensi 138 x/menit dan
terdengar punctum maksimum di kuadran kanan bawah pusat.
 - TBJ : (31-13) x 155
= ± 2790 gram
- Pada ekstremitas atas dan bawah telapak tangan tidak pucat, tidak ada
varises dan tidak oedema.

 Assesment (A)

G2 P1 A0 hamil 36 minggu
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

 Planning (P)

1. Memberitahu hasil pemeriksaan saat ini keadaan ibu dan janin baik, usia
kehamilan 36 minggu, TFU 31 cm, presentasi kepala, tekanan darah 110/80
mmHg. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu ibu cara mengatasi ketidaknyamanan yaitu menjaga postur
tubuh yang baik dengan mengangkat atau menegakkan dada ibu sehingga
membantu menjaga punggung tetap lurus, menghindari posisi berdiri terlalu
lama atau posisi duduk dengan kaki menggantung untuk mencegah bengkak
pada kaki dan menggunakan baju serta alas kaki yang nyaman untuk
mencegah nyeri punggung, cobalah untuk tidur menyamping dengan bantal
diantara lutut dan satunya dibawah perut ibu, jangan terlalu banyak minum di
waktu malam karena akan membuat ibu harus bolak-balik toilet sepanjang
malam. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya, ASI

ekslusif yaitu pemberian ASI saja sejak bayi lahir sampai dengan usia 6
bulan, ASI ekslusif memiliki banyak keuntungan seperti menghindari resiko
alergi terhadap susu formula, mengandung gizi yang baik untuk pertumbuhan
bayi, menyalurkan imunitas ibu ke bayi sehingga bayi tidak mudah sakit dan
memotivasi ibu bahwa ASI ekslusif tetap dapat dilakukan meskipun ibu
sedang berkerja yaitu dengan memompa ASI dan menyimpan di dalam
kulkas. Ibu mengerti dan ingin memberikan bayinya ASI ekslusif.
4. Mengingatkan ibu untuk tetap mengikuti senam hamil. Ibu bersedia.
5. Mengingatkan ibu untuk tetap mengikuti kelas ibu hamil dan kelas ibu balita.
Ibu bersedia.
6. Mengingatkan kembali perubahan fisiologis kehamilan trimester III seperti
sakit punggung disebabkan meningkatnya berat badan bayi dalam
kandungan, sering buang air kecil yang disebabkan pembesaran rahim dan
ketika kepala bayi turun kerongga panggul akan semakin menekan kandung
kemih, masalah tidur disebabkan pergerakan janin yang semakin aktif. Ibu
mengerti dan dapat mengulang kembali.

7. Mengingatkan kembali tanda bahaya pada kehamilan trimester III seperti

sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati, bengkak pada
 muka dan ekstremitas, pergerakan janin berkurang, perdarahan
pervaginam, atau keluar air – air dari jalan lahir. Ibu mengerti dan dapat
mengulang kembali.
8. Mengingatkan ibu untuk teratur mengkonsumsi suplemen yang telah
diberikan dan diminum menggunakan air putih atau air jeruk, tidak
menggunakan teh atau susu karena dapat menghambat proses penyerapan
obat. Ibu mengerti dan telah mengkonsumsi suplemen yang diberikan sesuai
anjuran secara teratur.
9. Memberitahu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 22 Agustus 2016 atau 1
minggu kemudian dan jika ada keluhan. Ibu bersedia melakukan kunjungan
ulang.
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. SOAP
dipakai dalam pendokumentasian karena informasi yang sistematis yang mengorganisir
penemuan dan kesimpulan dalam rencana asuhan dan dapat membantu mengorganisir
pikiran dan asuhan yang menyeluruh.
Data subjektif adalah data yang diperoleh dari sudut pandang pasien atau segala
S=Subjektif bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien. Pada pasien bisu maka dibagian data
belakang “S” diberi kode”0” atau “X”.
Data objektif merupakan data yag diperoleh dari hasil pemeriksaan / observasi
O=Objektif bidan atau tenaga kesehatan lain. Yang termasuk dalam data objektif meliputi
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium, atapu pemeriksaan diagnostik
lainnya.
Assesment merupakan pendokumentasian dari hasil analisa data subjektif dan data
A=Assesment objektif. Analisa yang cepat dan akurat sangat diperlukan guna pengambilan
keputusan / tindakan yang tepat.
P=Planning Planning adalah rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa.
Rencana asuhan ini meliputi rencana saat ini dan akan datang.
DAFTAR PUSTAKA