MAKALAH PENDOKUMENTASIAN DENGAN MANAJEMEN

VARNEY

(TUGAS INDIVIDU DOKUMENTASI)

DOSEN PENGAMPU:

SEPTI WIDIYANTI, S. Pd.,M.Kes.

DISUSUN OLEH:

SALSABILA LOKAHITA (2215471077)

D3 TK 1 REG 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG

TAHUN AJARAN 2023

KATA PENGANTAR
 Assalamualaikum wr.wb. Puji syukur atas rahmat Allah SWT. Kami
mengucapkan terima kasih atas rahmat dan penyelesaian makalah berjudul
“Pendokumentasian dengan Manajemen Varney dapat selesai, Makalah ini dibuat
dengan tujuan untuk memenuhi nilai individu dari ibu Septi
Widiyanti,S.Pd.,M.Kes. pada mata kuliah Dokumentasi Kebidanan.
Selain itu, pembuatan makalah ini dimaksudkan untuk memberikan
wawasan kepada pembaca tentang Dokumentas menggunakan Manajemen
Varney. Saya ucapkan terima kasih kepada Ibu Septi, pengajar Mata Kuliah
Dokumentasi Kebidanan. Karena berkat tugas ini saya dapat menambah
pengetahuan tentang topik yang diberikan. Saya juga ingin mengucapkan terima
kasih yang tulus kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan
makalah ini.
Saya menyadari bahwa saya masih membuat banyak kesalahan dalam
persiapan dan penulisan saya. Oleh karena itu, kami mohon maaf atas segala
kesalahan atau ketidaksempurnaan yang pembaca temukan dalam makalah ini.
Saya juga mengharapkan kritik dan saran dari pembaca jika menemukan
kesalahan dalam makalah ini.

Metro , 9 Februari 2023

Pe
nulis

DAFTAR ISI

1
KATA
PENGANTAR..............................................................................................1

DAFTAR ISI............................................................................................................2

BAB I
PENDAHULUAN.........................................................................................3

A. Latar
Belakang.....................................................................................................3

B. Rumusan
Masalah................................................................................................3

BAB II
PEMBAHASAN..........................................................................................4

A. Pengertian
Dokumentasi......................................................................................4

B. Metode Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, mplementasi,

Evaluasi, Reassessment
(SOAPIER) .......................................................................4

C. Kegunaan
SOAPIER............................................................................................6
D. Penerapan 7 Langkah Varney dalam Pendokumentasian
Kebidanan..................7
DAFTAR
PUSTAKA...............................................................................................9

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan medik adalah
sistem pendokumentasian yang baik. Sistem dokumentasi yang diterapkan
menawarkan keuntungan sarana komunikasi antara profesional medis,
keamanan untuk melacak kemajuan dan penilaian pasien, digunakan sebagai
data penelitian dan pendidikan, nilai hukum dan dokumentasi yang valid.
Banyak hal penting dalam kebidanan yang perlu didokumentasikan. Artinya
segala asuhan atau tindakan yang dilakukan oleh bidan untuk ibu hamil, nifas,
nifas, bayi dan KB.
Rekam medis adalah dokumen hukum yang mencatat kondisi masa lalu
dan sekarang pasien secara tertulis, menggambarkan catatan kebidanan yang
diberikan, pemberian pengobatan dan tanggapan, dan rencana untuk intervensi
lebih lanjut. Pendokumentasian dalam bentuk catatan dan laporan sangat
membantu komunikasi antara bidan dan disiplin lain dalam rencana
perawatan.
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan
teori ilmiah. temuan, serta keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis
untuk mengambil suatu keputusan yang berfokus pada pasien (Varney, 1997).
Proses manajemen kebidanan Varney terdiri dari tujuh langkah yang harus
ditinjau secara teratur secara berurutan, tergantung kondisi ibu yang diasuh.
Proses manajemen menjelaskan langkah-langkah sistematis dan ide-ide yang
berlaku untuk semua situasi wanita hamil yang membutuhkan perawatan.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud pendokumentasian?
2. Apa itu metode pendokumentasian SOAPIER?
3. Apa kegunaan dari pendokumentasian metode SOAPIER?
4. Bagaimana penerapan 7 langkah varney dalam dokumentasi
kebidanan?

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi
Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah,dkk, 2001), dokumentasi
adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga
pasien, dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan,
pengobatan pada pasien. pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap
semua asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah
pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada
seorang pasien didalamnya tersirat proses berpikir bidan yang sistematis
dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manjemen
kebidanan.
B. Metode Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment (SOAPIER)
Dalam pendokumentasian metode SOAPIER, S adalah data Subjektif,
O adalah data Objektif, A adalah Analysis/Assessment, P adalah Planning,
I adalah Implementation, E adalah Evaluation dan R adalah
Revised/Reassessment.
1. Data Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
klien. Data subjektif diambil dari hasil anamnesa, biodata pasien, keluhan
utama pasien, riwayat obsterti pasien, riwayat kesehatan pasien, dan latar
nelakang sosial pasien. Pada klien yang mempunyai ketidaksempurnaan
dalam wicara, di bagian data di belakang huruf "S", diberi tanda huruf "O"
atau "X". Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna
wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan
disusun.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur,hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan psikologis dan hasil
pemeriksaan penunjang lainnya. Catatan medik dan informasi dari
keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai

4
data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan
fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
Langkah selanjutnya adalah analisis, langkah ini bidan menganalisa
data dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif. maka proses pengkajian data akan menjadi
sangat dinamis. Analisis data adalah melakukan interpretasi data yang
telah dikumpulkan, mencakup: diagnosis / diagnosis dan masalah
kebidanan/diagnosis, masalah kebidanan dan kebutuhan., Kriteria
Perumusan dignosa atau masalah menurut KMK No. 938 2007 yaitu :
a. Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan
b. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
c. Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara mandiri,
kolaborasi dan rujukan.
4. Planning
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan
interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan
yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapai kemajuan dan harus
sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.
Kriteria Perencanaan menurut KMK No. 938 2007 yaitu :
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan
kondisi klien; tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara
komperhensif
b. Melibatkan klien / pasien dan atau keluarga
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya
klien/keluarga
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi kebutuhan klien
berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk klien.
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
sumberdaya serta fasilitas yang ada.
5. Implementation
Implementation atau implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka

5
mengatasi masalah klien.Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien,
kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan
klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam proses
implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah, maka
rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan
ikut berubah atau harus disesuaikan. Kriteria Implementasi menurut KMK
No. 938 tahun 2007 yaitu :
a. Memperhatikan keunikan bio-psiko-sosial-spiritual-kultural.
b. Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien
dan atau keluarganya ( inform consent)
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
d. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
e. Menjaga privacy pasien
f.Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan
h. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan
sesuai
i.Melakukan tindakan sesuai standar
j.Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
6. Evaluation
Evaluation atau evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah
diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.
Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus
ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Kriteria Perencanaan menurut
KMK No. 938 tahun 2007 yaitu :
a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan
sesuai kondisi klien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan /
keluarga
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
d. Hasil evaluasi ditindak lanjut sesuai dengan kondisi klien/ pasien
7. Revised atau Reassessment
Revised/revisi, adalah mencerminkan perubahan rencana asuhan
dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah
dilakukan. Hasil evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu tidaknya
melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu tidaknya
melakukan tindakan kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang
sesuai dengan rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien, akan
mengoptimalkan hasil yang akan dicapai. Hal yang harus diperhatikan

6
 dalam revisi adalah pencapaian target dalam waktu yang tidak lama
(Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009).
C. Kegunaan SOAPIER
Dibawah ini merupakan kegunaan atau manfaat dari metode SOAPIER
sebagai berikut :
1. Terstruktur karena informasi konsisten
2. Mencakup semua proses perawatan
3. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
4. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
D. Penerapan 7 Langkah Varney dalam Pendokumentasian Kebidanan
1. Langkah 1: Mengumpulkan data dasar.
Mengumpulkan data subjektif dan data objektif, berupa data fokus
yang dibutuhkan untuk menilai keadaan ibo sesuai dengan kondisinya,
anamnesis, pemeriksaan fisik, penimbangan berat hadan, tinggi badan, dan
pemeriksaan laboratorium. Jenis data yang dikumpulkan adalah:
a. Data subjektif terdiri dari:
1) Biodata ibu dan suami.
2) Alasan ibu memeriksakan diri.
3) Riwayat kehamilan sekarang
4) Riwayat kebidanan yang lalu.
5) Riwayat menstruasi,
6) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi.
7) Riwayat kesehatan.
8) Riwayat bio-psikososial-spiritual-kultural
9) Pengetahuan ibu tentang tanda bahaya kehamilan dan persiapan
persalinan.
Teknik yang digunakan untuk mengumpulkan data subjektif adalah
anamnesis.
b. Data objektif, terdiri dari:
1) Kajian umum ekspresi wajah (pucat, takut, sedih, tegang).
2) Hasil pemeriksaan umum (tinggi badan, berat badan, lingkar
lengan, suhu,nadi, tekanan darah, dan pernapasan).
3) Hasil pemeriksaan kepala.
4) Hasil pemeriksaan tangan dan kaki.
5) Hasil pemeriksaan payudara.
6) Hasil pemeriksaan abdomen.
7) Hasil pemeriksaan genitalia
8) Hasil pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ).
9) Hasil pemeriksaan darah dan urine.
Sumber data baik data subjektif maupun data objektif yang paling
akurat ade lah ibu hamil yang diberi asuhan. Akan tetapi, apabila kondisi
tidak memungkinkan dan data masih diperlukan, data dapat diperoleh dari

7
 status ibu yang menggambarkan dokumentasi asuhan sebelum ditangani,
atau dapat juga dari keluarga atau suam yang mendampingi ibu saat diberi
asuhan, dan hasil pemeriksaan penunjang lain. seperti USG, PTT, dll..
2. Langkah II:Menginterpretasikan/menganalisis data.
Pada langkah ini data subjektif dan data objektif yang dikaji dianalisis
menggunakan teori fisiologis dan patologis sesuai dengan perkembangan
kehamilan berdasarkan usia kehamilan Thu pada saat diberi asuhan,
termasuk teori tentang kebutuhan fisik dan psikologis ibu hamil. Hasil
analisis dan interpretasi data menghasilkan rumusan diagnosis kehamilan.
Rumusan diagnosis kebidanan pada ibu hamil disertai dengan dasar
yang mencerminkan pemikiran rasional yang mendukung munculnya
diagnosis.
3. Langkah III: Merumuskan diagnosis/masalah potensial dan tindakan
antisipasi.
Tindakan antisipasi dilakukan untuk mencegah terjadinya ancaman
yang lebih berat sehingga nyawa ibu dan janin dapat terselamatkan.
Intervensi langsung oleh bidan sebagai tindakan untuk mengantisipasi
masalah dengan tidak mengancam jiwa
4. Langkah IV: Mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindakan segera
untuk kolaborasi dan rujukan.
Bidan harus dapat membuat keputusan untuk melakukan tindakan
segera sesuai kewenangannya, baik tindakan kolaborasi maupun rujukan.
5. Langkah V: Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh.
Asuhan menyeluruh mengacu pada diagnosis dan masalah sesuai
kondisi klien.
6. Langkah VI: Melaksanakan asuhan sesuai perencanaan secara efisien
dan aman.
Pelaksanaan rencana asuhan dapat dilaksanakan oleh bidan langsung,
dapatjuga dengan memberdayakan ibu. Setelah ibu melaksanakan tindakan
sesuai rencana tersebut, hasilnya di evaluasi oleh bidan.
7. Langkah VII: Melaksanakan evaluasi terhadap rencana asuhan yang
telah dilaksanakan.
Evaluasi ditujukan terhadap efektivitas asuhan yang telah diberikan,
mengacu pada perbaikan kondisi/kesehatan ibu dan janin. Evaluasi
mencakup jang- ka pendek, yaitu sesaat setelah intervensi dilaksanakan,
dan jangka panjang, yaitu menunggu proses sampai kunjungan
berikutnya/kunjungan ulang.
DAFTAR PUSTAKA

Eka, S. P. (2014). Asuhan Kebidanan Postnatalcare. Jakarta: TIM.

Handayani Desi, S. R. (2017). Buku Ajar Kebidanan Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.

8
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 938/ Menkes/VIII/2007.
Standar Asuhan Kebidanan

Sulistyawati, Ari.(2012). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta:

Salemba Medika