MAKALAH METODE DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pembimbing :
Desy Dwi Cahyani,SST,M.Keb

DISUSUN OLEH :
SABRINA MAHARANI ARTAMEVIA
P17310214055

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
D III KEBIDANAN MALANG
2022/2023

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii
KATA PENGANTAR..............................................................................................................iv
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
1.1Latar Belakang................................................................................................................1
Rumusan Masalah................................................................................................................1
BAB II.......................................................................................................................................2
PEMBAHASAN.......................................................................................................................2
A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)...........2
S : Subyektif..........................................................................................................................2
O : Obyektif..........................................................................................................................2
A : Assesment........................................................................................................................2
P : Plan/ Planning.................................................................................................................3
B. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI).............................................................................................4
S : Subyektif..........................................................................................................................4
O : Obyektif..........................................................................................................................4
A : Assesment........................................................................................................................4
P : Plan/ Planning.................................................................................................................5
I : Intervensi/implementasi..................................................................................................5
E : Evaluasi...........................................................................................................................5
C. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT)...........................................................6
S : Subyektif..........................................................................................................................6
O : Obyektif..........................................................................................................................6
A : Assesment........................................................................................................................6
P : Plan/ Planning.................................................................................................................7
I : Intervensi/implementasi..................................................................................................7
E : Evaluasi...........................................................................................................................7
R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment............................................................................7
D. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )..................................................................................8
S : Subyektif..........................................................................................................................8
O : Obyektif..........................................................................................................................8

ii
 A : Assesment........................................................................................................................8
P: Plan/ Planning..................................................................................................................9
I : Intervensi/implementasi..................................................................................................9
E : Evaluasi...........................................................................................................................9
D : Dokumentasi...................................................................................................................9
Kesimpulan.............................................................................................................................10
Saran........................................................................................................................................10

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat-Nya sehingga makalah ini
dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih terhadap
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran
maupun materinya.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca
praktekkan dalam kehidupan sehari-hari. Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih
banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan
pengalaman Kami.

Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Malang, 15 Juli 2022

Penyusun

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat
lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang
diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah,
diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam

memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan
dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang
dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP
(IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut
sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode
SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

Rumusan Masalah

a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP

b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE

c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER

d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah
pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.

Konsep SOAP adalah :

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif
ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium,
sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil

pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus
untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

2
1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan
harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

3
B. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif
ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium,
sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil

pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus
untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4
P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan
harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

5
C. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif
ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium,
sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil

pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus
untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

6
P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan
harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat
menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau
menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.
Dari perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu
dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

7
D. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif
ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium,
sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil

pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus
untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

8
P: Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan
harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI
Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

D : Dokumentasi

9
Kesimpulan
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan   berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien,tim kesehatan,sertakalangan bidan
sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal
ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapt digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh oleh klien berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sebagai sisitem pencatatan dan pelaporan,dokumentasi kebidanan juga
digunakan sebagai informasi tentang  status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan
kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai
pengumpul,penyimpan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian. Dengan kata lain,
sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium,segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien, sertapengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat.

Riwayat medis merupakan kartu kebidanan yang dikeluarkan sebagai dokumen hukum yang
mendokumentasikan masa lampau,sekarang,dan kondisi pasien.Adanya dokumentasi berupa
catatan dan laporan sangat memudahkan komunikasi antara bidan dengan tenaga kerja
profesional lainnya mengenai pengobatan.Catatan kemajuan terkadang ditampilkan di kertas
biasa tanpa kolom,lebih dikenal sebagaiMetode SOAP sebagai pedoman untuk menampilkan
informasi pasien.Catatan kemajuan kadang dapat ditampilkan di kertas biasa tanpa
kolom,lebih dikenal sebagai Metode SOAP (IERs) sebagai pedoman untuk menampilkan
informasi pasien.Juga dikenal sebagai anotasi SOAP,dimodifikasi secara individu oleh
metode SOAPIE,SOAPIER,SOAPIED.

Saran

Dalam pembuatan dokumentasi,sebaiknya memperhatikan prinsip,manfaat,serta syarat-syarat

dalam konsep dokumentasi agar data pasien tepat dan akurat sesuai dengan aturannya.

10