MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

KELOMPOK 7:

INDI ANDINI 20176322019

TALITA AMANDA 20176323043

PLORENTINA NOPITA 20176323036

TIWI CAHYANI 20176323045

GERRY GOFINDO SEMBIRING 20176313016

RIDWAN RISWANDI 20176313040

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Suharyanto, M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

PRODI D-IV KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini yang telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah keperawatan gawat darurat ini yang
membahas tentang “Dokumentasi keperawatan gawat darurat dan klinis”.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu, dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ilmiah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dan
semoga bisa memberikan inpirasi bagi pembaca.

Singkawang, 19 November 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................i

DAFTAR ISI ......................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .......................................................................................1

B. Rumusan masalah ...................................................................................2
C. Tujuan ...................................................................................................2
D. Manfaat ..................................................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi ..........................................................................................3
B. Keperawatan Gawat Darurat ..................................................................4

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Triage .....................................................................................................7
B. Proses keperawatan ................................................................................12
a. Pengkajian ..................................................................................12
b. Diagnosa Keperawatan................................................................17
c. Intervensi Keperawatan ..............................................................17
d. Evaluasi ......................................................................................21
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT . 22

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................................26
B. Saran .......................................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................27

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua
belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses
keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan
pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain
dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang
berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan
intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan
masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan
kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan
yang diberikan, dan respons pasien.
Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan perlu dipelajari karena
berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam
menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas
keperawatan berkesinambungan serta sebagai sarana pertanggung jawaban
medis.

1
 2

B. Rumusan masalah
1. Apa itu dokumentasi keperawatan gawat darurat dan kritis?
2. Apa saja komponen yang harus ada dalam dokumentasi keperawatan
kritis?
3. Apa pentingnya melakukan dokumentasi pada keperawatan gawat darurat
dan kritis?
4. Bagaimana cara pendokumentasian keperawatan gawat darurat dan
kritis?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa mengetahui apa itu dokumentasi keperawatan gawat
darurat dan kritis
b. Mahasiswa mengetahui komponen yang harus ada dalam dokumentasi
keperawatan gawat darurat dan kritis
c. Mahasiswa dapat melakukan dokumentasi pada keperawatan gawat
darurat dan kritis
2. Tujuan Khusus
a. Memenuhi tugas mata kuliah keperawatan gawat darurat

D. Manfaat
1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan
yang diberikan.
3. Sebagai rujukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan
keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi
1. Definisi dokumentasi
Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan
perkembangan pasien, mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
telah diberikan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan untuk masa
yang akan datang.
Pendokumentasian menjadi media komunikasi yang efektif antara
profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pendokumentasian asuhan
keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar
dokumentasi, tetapi sebelum didokumentasikan harus dianalisis apa yang
akan didokumentasikan, bagaimana penyusunan kalimatnya dan dimana
tulisan tersebut diletakkan (Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati,
2007).
Rekam medis adalah suatu dokumentasi yang didalamnya berisi
dari catatan tim kesehatan yang salh satunya perawat, hanya saja perawat
di rumah sakit sering melupakan pendokumentasian tersebut dengan
alasan tenaga yang kurang sehingga tidak sempatmenulis
pendokumentasian asuhan keperawatan yang menjadi tugas pokok sebagai
seorang perawat.
2. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah
salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari
tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang
dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan
meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat
pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya.
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan.
system dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang

3
 4

komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien (Twardon dan Gartner,

1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai instrument komunikasi meliputi
status, kebutuhan, dan kegiatan askep yang telah dilakukan dan
direncanakan untuk pasien tersebut.
3. Dokumentasi keperawatan gawat darurat
Dokumentasi keperawatan gawat darurat berupa asuhan
keperawatan gawat darurat yang dilakukan pada pasien dengan
serangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang
diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan
diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
(Musliha, S.Kep., Ns)

B. Keperawatan Gawat Darurat

1. Definisi
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang
tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat
darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan
intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus
mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas
pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang
sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang
juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui
pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan
dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi
keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya
perawat mencatat kontribusi profesional mereka.
2. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang
perawatnya memegang tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara
seorang perawat yang bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan
 5

yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nurses association
(ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional
yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut
berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang
merugikan.
3. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1. Rekam medis gawat darurat adlah catatan penting informasi pasien
yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2. Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk
intitusi
3. Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa
informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan
perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan
pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
4. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat
gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap
martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari
tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan
keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak
aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat yang
tidak tepat.
5. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu
perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi
keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah komponen
dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american
nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA
 6

core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di

UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif,
menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya
ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbiuh serta cemas
dan gelisah.
Diagnosa Keperawatan:
- Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
kongesti pulmonal,
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti pulmonal.
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A Triase
I. Definisi
Kata triage berasal dari bahasa perancis trier arti harfiahnya macam
(bermacam-macam dalam memilah gangguan). Dominique larrey, ahli
bedah napolleon bonaparte yang pertama kali melakukan triage.
Triage yaitu istilah untuk menyortir atau menggolongkan pasien
berdasarkan berat cedera dan untuk menentukan jenis perawatan
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma, penyakit, dan cedera.
( Pusponegoro, 2010 ).
Triage adalah usaha pemilihan korban sebelum ditangani. ( Wijaya,
2010 ).
II. Tujuan
Triage memiliki tujuan utama meminimalisasi terjadinya cedera dan
kegagalan selama proses penyelamatan pasien. Triage dilakuakan dengan
memprioritaskan pasien berdasarkan kondisi kekuatan atau daya tahan
tubuh pasien.
Berikut adalah bagan dasar-dasar dalam melaukan triage :

Survei Sekunder

Survei primer +
TRIAGE Stabilisasi
Resusitasi

Rujukan /
terapidefinitif

7
 8

Tujuan dari triage dimanapun dilakukan, bukan saja supaya the righht
patient to the right hospital by the right ambulance at the right time tetapi
juga to do the most for the most. Dengan catatan bahwa sarana kesehatan
yang dalam keadaan bencana/ korban massal akan sangat kekurangan tidak
akan dipakai untuk korban yang harapan hidupnya sangat tipis.
Triage dilakukan berdasarkan pada:
1. Airway, breathing, circulation, disability, dan exposure.
2. Beratnya cidera.
3. Jumlah pasien.
4. Sarana kesehatan yang tersedia.
5. Kemungkinan hidup pasien.
Ada bermacam-macam sistem triage yang dipakai pada korban masal yang
memudahkan personil medik dengan cepat dapat melakukan:
1. Menilai tanda vital dan keadaan pasien
2. Menilai kebutuhan medik dari pasien
3. Menilai kemungkinan hidup pasien
4. Menilai sarana kesehatan yang ada ditempat
5. Membuat prioritas penanggulangan pasien
6. Memasang color tag sesuai dengan prioritas pasien
 9

III. Triage dengan cara kerja START

 10

Sumber YAGD 118 Collections

 11

1. Meninggal ( Hitam )
Tidak memperlihatkan pernafasan walaupun sesudah membersihkan
airway
2. Segera ( Merah )
Sesudah respon airway, hanya memperlihatkan pernafasan
3. Kelambatan ( Kuning )
Pasien yang tidak fit salah satu menjadi segera atau minor kategori
4. Minor ( Hijau)
Masih bisa berjalan
IV. Penggolongan Triage
Penggolongan Triage
1) Triage Hitam
Pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan
untuk resusitasi. Tidak memerlukan perhatian.
2) Triage Merah
Pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan
transport segera. Misalnya : Gagal nafas, cedera torako-
abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau
perdarahan berat, dan luka bakar berat.
3) Triage Kuning
Pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu
dekat. Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya : Cedera
abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi,
fraktur mayor tanpa syok, cedera kepala atau tulang belakang
leher tanpa gangguan kesadaran, dan luka bakar ringan.
4) Triage Hijau
Pasien cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera,
Misalnya : Cedera jaringan lunak, fraktur dan dislokasi
ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
gawat darurat psikologis.
 12

V. Dokumentasi Triage
Selama proses pengumpulan data pasien, perawat dituntut untuk
mengumpulkan data secara objektif, singkat, padat, dan jelas. Prinsip
tersebut juga berlaku pada proses pendokumentasian triage. Dokumentasi
triage merupakan catatan yang digunakan sebagai bukti dan arsip
berkenaan dengan persoalan hukum. Dokumentasi dalam triage pada
dasarnya sebagai bentuk kebijakan yang berperan sebagai alat menajemen
risiko. Terutama untuk petugas perawat kegawatdaruratan. Dokumentasi
dalam perawatan UGD dapat dijadikan sebagai tinjauan secara objektif
untuk mencatat perkembangan pasien oleh tim kesehatan.
Bentuk dokumentasi bermacam-macam, bisa berupa catatan
manual tulisan tangan, menggunakan komputer, catatan naratif, ataupun
berupa lembar alur yang dibuat oleh perawat gawatdarurat yang sudah
dikaji. Proses pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat, selain
digunakan untuk pemantauan perkembangan kondisi pasien, lebih jauh
lagi digunakan sebagai alat advokasi pasien ketika terjadi penyimpangan
standar perawatan gawat darurat yang mengancam pasien.
Tahap pengkajian dokumentasi triage mencantumkan data penting
seperti pencatatan yang menujukkan waktu datangnya alat transportasi,
keluhan utama pasien, pengkodean prioritas, atau keakutan perawatan.
Dalam dokumentasi tersebut juga mencatat penempatan di area
pengobatan yang tepat untuk pasien berdasarkan dengan keluhannya.
Proses ini termasuk melakukan pencatatan permulaan intervensi yang
meliputi prosedur diagnostik dan pemakaian bidai. Berikut adalah
komponen dokumentasi triage yang harus dicatat.
Komponen Dokumentasi Triage
 Tanda dan waktu tiba  Pengkajian nyeri
 Usia pasien (meliputi tanggal  Keluhan utama
lahir)  Riwayat keluhan saat ini
 Waktu pengkajian  Data subjek dan data objek
 Riwayat alergi  Periode menstruasi terakhir
 Riwayat pengobatan  Imunisasi tetanus terakhir
 Tingkat kegawatan pasien  Pemeriksaan diagnostik
 13

 Tanda-tanda vital
 Administrasi pengobatan
 Pertolongan triage
 Tanda tangan registered nurse
 Pengkajian ulang
Catatan di atas dapat dijadikan sebagai standar dalam triage karena
sering juga ditanyakan oleh dokter yang bersangkutan dalam rangka
pemeriksaan lebih lanjut. Pencatatan yang dilakukan secara disiplin yang
mencakup poin di atas, secara bersamaan dapat membentuk landasan
perawatan yang mencerminkan ketaatan terhadap standar perawatan.
Menurut ENA (2005) pendokumentasian dapat dilakukan
menggunakan pendekatan SOAPIE. Pendekatan SOAPIE meliputi
beberapa data yang bersifat S (subjektif), O (objektif), A (analisis data
yang memengaruhi diagnosis keperawatan), P (perencanaan perawatan), I
(implementasi yang telah dilakukan), E (evaluasi dan kajian ulang
terhadap pengobatan dan perawatan).

B Proses keperawatan
I. Pengkajian
Standar : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik
dan psikososial diawal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui
masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawat daruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi
untuk setiap klien gawat darurat.
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian
dibagi dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian sekunder.
Pengkajian primer
Pengkajian Primer : Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi
dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life threatening
(berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup).
Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan pendekatan A-B-C-D-E
1. Penilaian A- Airway ( jalan nafas ) dengan kontrol servikal
 14

Jalan nafas adalah yang pertama kali harus dinilai untuk mengkaji
kelancaran nafas. Keberhasilan jalan nafas merupakan salah satu faktor
yang mempengaruhi proses ventilasi (pertukaran gas antara atmosfer
dengan paru-paru. Jalan nafas sering mengalami obstruksi akibat
benda asing, serpihan tulang akibat fraktur pada wajah, akumulasi
secret dan jatuhnya lidah kebelakang.
Selama memeriksa jalan nafas harus melakukan control servikal,
barangkali terjadi trauma pada leher. Oleh karena itu langkah awal
untuk membebaskan jalan nafas adalah dengan melakukan maneuver
head tilt dan chin lift.
Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah:
 Sianosis (mencerminkan hipoksia)
 Retraksi interkosta (menandakan peningkatan upaya nafas)
 Pernafasan cuping hidung
 Bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)
 Tidak adanya hembusan udara (menandakan obstruksi total jalan
nafas atau henti nafas)
2. Penilaian B- Breathing (Pernafasan)
Keberhasilan jalan nafas tidak menjamin bahwa pasien dapat bernafas
secara adekuat. Inspirasi dan ekspirasi penting untuk terjadinya
pertukaran gas, terutama masuknya oksigen yang diperlukan untuk
metabolism tubuh. Inspirasi dan ekspirasi merupakan tahap ventilasi
pada proses respirasi. Fungsi ventilasi mencerminkan fungsi paru,
dinding dada dan diafragma.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :
 Frekuensi nafas, usaha, dan pergerakan dinding dada
 Adanya bunyi nafas (suara pernafasan melalui hidung atau mulut)
 Adanya hembusan/ aliran udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
3. Penilaian C- Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi yang adekuat menjamin distribusi oksigen ke jaringan dan
pembuangan karbondioksida sebagai sisa metabolisme. Sirkulasi
tergantung dari fungsi sistem kardiovaskuler.
 15

Status hemodinamik dapat dilihat dari :

 Tingkat kesadaran
 Nadi, pemeriksaan nadi dilakukan pada arteri besar seperti pada
arteri karotis dan arteri femoral.
 Warna kulit, kelembaban kulit
 Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
 Tekanan darah jika memungkinkan
4. Penilaian D- Disability ( Neurologis)
Setelah dilakukan Airway, Breathing, dan Circulation selanjutnya
dilakukan adalah memeriksa status neurologi harus dilakukan yang
meliputi :
 Tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) atau pada anak tentukan APVU (alert/sadar , respon verbal,
respon nyeri, tidak respon. GCS adalah skala yang penting untuk
evaluasi pengelolaan jangka pendek dan panjang penderita trauma.
 Penilaian tanda lateralisasi : pupil (ukuran, simetris dan reaksi
terhadap cahaya kekuatan tonus otot). Pemeriksaan pupil berperan
dalam evaluasi fungsi cerebral. Pupil yang normal harus simetris,
bundar, dan bereaksi normal terhadap cahaya.
a. Gerakan eksternitas
b. Glasgow coma scale atau pada anak tentukan: alert. Respon verbal,
respon nyeri, tidak respon
c. Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
5. Penilaian E- Exposure ( permukaan tubuh)
Buka pakaian penderita untuk memeriksa cedera agar tidak
melewatkan memeriksa seluruh bagian tubuh terlebih yang tidak
terlihat secara sepintas. Jika seluruh tubuh telah diperiksa, penderita
harus ditutup untuk mencegah hilangnya panas tubuh. Walaupun
penting untuk membuka pakaian penderita trauma untuk melakukan
penilaian yang efektif, namun hipoteria tidak boleh dilupakan dalam
pengelolaan penderita trauma.
Pengkajian sekunder
 16

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing

dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi.
Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif
6. Fahrentheit (suhu tubuh)
Kaji:
a. Suhu tubuh
b. Suhu lingkungan
7. Exposure
Kaji:
a. Tekanan darah
b. Irama dan kekuatan nadi
c. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
d. Saturasi oksigen

8. Head to toe assessment ( pengkajian dari kepala sampai kaki )

a. Pengkajian riwayat penyakit
1) Keluhan utama dan alas an klien datang kerumah sakit
2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawa ke rumah sakit
3) Tipe cidera, posisi saat cedera lokasi cedera
4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada
organ tubuh yang mana, gunakan: provoked, quality, radian,
severity, dan time
5) Kapan makan terakhir
6) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/ operasi
pembedahan / kehamilan
7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi, tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien
8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan
klien
b. Pengkajian head to toe
1) Pengkajian kepala, leher dan wajah:
 17

a) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang

wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda
asing
b) Periksa mata, telinga, hidung, mulut, adakah tanda-tanda
perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan
serta adanya keluaran
c) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepla, tulah
wajah, kontusio / jejas, hematom, serta krepitas tulang
d) Kaji adanya kaku leher
e) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea,
distensi vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan
2) Pengkajian dada
a) Pernapasan : irama, kedalaman dan karakteristik
b) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
c) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
d) Amati penggunaan otot bantu napas
e) Perhatikan tanda – tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
3) Pengkajian abdomen dan pelvis:
Hal – hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis:
a) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
b) Tanda – tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi,
abrasi, distensi abdomen , jejas
c) Masa: besarnya, lokasi mobilitas
d) Nadi fermoralis
e) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
f) Bising usus
g) Distensi abdomen
h) Genetalia dan rectal: perdarahan , cedera pada meatus,
ekimosis, tonus
4) Ekstrimitas :
Pengkajian di ekstrimitas meliputi:
 18

a) Tanda – tanda injuri eksternal

b) Nyeri
c) Pergerakan dan kekuatan otot
d) Sensasi keempat anggota gerak
e) Warna kulit
f) Denyut nadi
5) Tulang belakang:
a) Adanya cedera atau tidak/ fraktur tulang
b) Palpasi deformitas tulang belakang
6) Pemeriksaan penunjang:
a) Radiologi dan scaning
b) Pemeriksaan laboratorium

II. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasikan sesuai dengan
katagori urgensi masalah berdasarkan pada system triage dan pengkajian
yang telah dilakukan
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Nyeri

III. Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d :
a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing/cairan

Tujuan : jalan nafas efektif

Kriteria Hasil :

a. Pernafasan regular, dalam dan kecepatan nafas teratur

b. Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
c. Batuk efektif, reflek menelan baik
 19

d. Tanda dan gejala observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-),

sesak nafas (-), weezhing (-).
e. Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
f. Sputum jernih, jumlah jurnal, tidak berbau dan tidak berwarna
g. Tanda tanda sekresi bertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-) ,
takhipnue (-).

Intervensi :

a. Mandiri
1) Auskultasi bunyi napas, perhatikan apakah ada bunyi napas
abnormal
2) Monitoring pernapasan, perhatikan rasio inspirasi maupun
ekspirasi.
3) Berikan posisi semi fowler
4) Jauhkan dari polusi lingkungan : debu, rokkok, dll.
5) Observasiervasi, karakteristik batuk terus menerus, atau
produksi sputum .
6) Ajarkan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif
7) Lakukan suction bila perlu
8) Lakukan jaw thrust, chin lift
9) Berikan posisi miring sesuai indikasi
b. Kolaborasi
1) Berikan oksigen
2) Pemeriksaan laboratorium alalisa gas darah, pemasangan oro
faringeal airway, endo trachea tube bila ada indikasi.
 20

2. Pola napas tidak efektif b/d :

a. Depresi pernapasan
b. Kelemahan otot pernapasan
c. Penurunan ekspansi paru

Tujuan : pola napas efektif

Kriteria Hasil :

a. Pernapasan regular, dalam dan kecepatanya teratur

b. Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
c. Tanda dan gejala obstruksi pernapasan tidak ada : stridor (-), sesak
napas (-), weezhing (-)
d. Suara napas : vesikuler kana dan kiri
e. Trachea midline
f. Analisa gas darah dalam batas normal

Intervensi :

a. Mandiri
1) Observasi, frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama
pernapasan
2) Observasi, penggunaan otot bantu pernapasan
3) Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
4) Ajarkan dan anjurkan napas dalam serta batuk efektif.
5) Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
6) Kaji vocal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung
pasien sambil pasien menyebutkan angka 99 atau 77.
7) Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
8) Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
9) Auskultasi bunyi napas, perhatikan bila ada ronkhi, weezhing,
dan crackles
10) Lakukan suction bila perlu
11) Lakukan pendidikan kesehatan
 21

b. Kolaborasi
1) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
2) Pemeriksaan laboratorium/analisa gas darah
3) Pemeriksaan rongent thorax
4) Intubasi bila pernapasan makin memburuk
5) Pemasangan oro paringeal
6) Pemasangan water seal drainage / WSD
7) Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3. Nyeri b/d :
a. Istemik jaringan
b. Sumbatan arteri koronaria
c. Menurunnya aliran darah miocard
d. Komsumsi oksigen meningkat

Tujuan : pemenuhan oksigen pada miocard terpenuhi

a. Menurunnya derajat nyeri baik dari respon verbal maupun

pengkuran skala nyeri
b. Hilangnya indicator fisiologi nyeri : takhikardi (-), takhipnea (-),
diaporesis (-), tekanan darh normal..
c. Hilangnya tanda tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis,
tidak menangis, mampu menunjukan posisi yang nyaman
d. Mampu melakukan perintah yang tepat

Intervensi :

a. Mandiri
1) Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
2) Bantu melakukan tehnik relaksasi
3) Batas aktvitas
b. Kolaborasi
1) Pemberian oksigen
2) Perekaman EKG
 22

3) Pemberian therapy sesuai indikasi

4) IVFD sesuai indikasi

IV. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan pada kriteria tiap kategori kegawatan, dan dilakukan
paling sedikit tiap jam, kecuali pasien dengan kondisi emergency atau
ungent tiap 15 menit.
Evaluasi mencakup : Proses dan hasil.
1. Evaluasi Proses : mengulang langkah langkah yang menyangkut
kegiatan saat proses triage seperti respons time, lalulintas pasien,
ketepatan dan kelengkapan dokumentasi serta untuk menuliskan
prosedur, kebijakan dan protocol.
2. Evaluasi Hasil : mengulang pengkajian pasien, ketepatan dalam
keputusan di triage, rujukan dan kepuasan pasien.
Untuk melihat keberhasilan setiap diagnose keperawatan diukur sesuai
dengan kriteria hasil (lihat contoh diagnose keperawatan diatas)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………….. 
Usia :  …………………………………………………………….
Jenis Kelamin :  …………………………………………...……….
Agama :  …………………………………………………...……….
Alamat :  …………………………………………………..……….
Tanggal Masuk :  ……………………………….………………….
No. MR                       :  …………………………………………………………….
Diagnosa Medis          :  …………………………………………………………….

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer
Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

23
 24

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Darah
 25

Nama             :  ……..…….……                     Usia   :  ………...….... 

Jenis Kelamin : L/P                   No. MR :  ….…………….                       
Diagnosa Medis :  ………………………
TGL./ SUBJEK OBJEK ASSESME PLAN INTERVE EVALUAT
JAM TIF TIF NT NTION ION
……… ………… ……… .................... Tujuan : …………… S: …..
……. ………… ……… ................... ……… ………….. O: ….
……… … ………. …………… ……… …………… A: ….
…… ………… ……… …………... ………... ………….. P: …..
………… ……… …………… .......... ……………
… ………. …………... ……… …………..
………… ……… …………… ……… ……………
………… ……… ………….. ……… …………..
… ………. …………… ……… ……………
………… ……… …………. Kriteria …………...
………… ……… …………… Hasil : ……………
… ………. …………. ……… …………..
………… ……… …………… ……… ……………
………… ……… ………….. ……… …………...
… ………. ……… ……………
……… ……… …………           Ttd,
………… ……… ……… ……………
………… ………. ……… …………. ( …………
………… ……… ……… …………… ……. )
……… ……… ……… ……….
………. Intervens
……… i:
……… ………
……… ………
……… ………
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
 26

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :

 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu
ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan
kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. Saran
1. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan
dalam tatanan layanan keperawatan.
2. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk
pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang
lingkup keperawatan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat.Denpasar:

PSIK FK.

Emergency Nurses Association.2005. Shebby’s Manual of Emergency

Care. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby.

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. 2015. Basic Trauma Life Support
dan Basic Cardiac Life Support. Jakarta : Ambulans Gawat Darurat 118.

Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007.

Pusponegoro, D Aryono. et al, (2010) Buku Panduan Basic Trauma and

Cardiac Life Support, Jakarta : Diklat Ambulance AGD 118

Musliha, S.Kep, Ns.2010. Komunikasi Keperawatan plus materi

komunikasi teraupetik Yogyakarta : Nuha Medika.

Twardon dan Gartner, 1993 : Perry & Potter.(2005). Buku Ajar

Fundamental keperawatan. EGC : Jakarta

28