TUGAS SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN

NAMA:GRESILLIA LIDIA LUPUR

NPM:12114201210076

KELAS:KEPERAWATAN B

FAKULUTAS KESEHATAN

PRODI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MALUKU 2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.Atas rahmat dan karunianya sehingga saya
dapat menyelesaikan makalahi.s dengan judul “ASPEK LEGAL TERHADAP DOKUMENTASI
TERKOMPUTERISASI DAN KAITTANYA DENGAN UNDANG-UNDANG INFORMASI DI INDONESIA”Saya
menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini yang tentunya jauh dari
kesempurnaan.Karena itu saya menerima setiap saran dan kritik yang bersifat membangun untuk
kesempurnaan makalah ini .Terselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai
pihak.Untuk itu saya mengucapkan terimah kasih kepada semua pihak yang membantu baik secara
langsung maupun tidak langsu

Ambon,10 November 202

 DAFTAR ISI

Kata pengantar.................................................................................i

Daftar isi...........................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang..............................................................................iii

B.Rumusan Masalah..........................................................................iv

C.Tujuan.............................................................................................v

BAB II PEMBAHASAN

A.Pengertian aspek legal dan Dokumentasian keperawatan ....................................

B.Aspek dalam dokumentasian......................................

C.Prinsip dokumentasi dan standar praktek keperawatan ..........................

D.Manajemen resiko ..............................

BAB III PENUTUP

A.Kesimpulan.........................................................................

B.Saran...................................................................................

DAFTAR PUSTAKA............................................................................
 BAB l PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Pendokumentasian merupakan salah satu aspek terpenting dalam pemberian asuhan keperawatan
kepada klien. Proses pendokumentasian ini telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang
menulis tentang pentingnya melakukan komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan pelopor
dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti legal yang dapat dijadikan sebagai pertanggungjawaban
hukum dan etik perawat kepada klien yang telah menerima asuhan keperawatan yang
berkualitaKeperawatan merupakan salah satu bagian dari integral dari pelayanan kesehatan,harus
mampu untuk menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mampu untuk memberikan pelayanan
yang berkualitas kepada klienPerawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus
mengacu pada standar profesi ,standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya
standar ilmu keperawatan ,standar akuntabilitas ,standar pelaksanaanasuhan keperawatan.Pada aspek
standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan
demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan
aspek standar professional keperawatan .Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan
dengan dokumentasi praktik keperawatan antara lain standar ikuntabilitas Profesional
keperawata.Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertangung jawab
tindak melakukan apa yang bertanggung jawab

B.RUMUSAN MASALAH

A.Pengertian aspek legal dan Dokumentasian keperawatan

B.Aspek dalam dokumentasian

C.Prinsip dokumentasi dan standar praktek keperawatan

D.Manajemen resiko

C.TUJUAN PENULIS

Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik dan manajemen reziko dalam dokumentasi
keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

 Tujuan khusus makalah ini agar

1.meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis pendokumentasian pelayanan
kesehatan
2.memberikan perlindungan malapatrik pada masyarakat
3.memberikan perlindungan hukum pada perawat
4.memuhdakan kerja sama antara profesi dalam bidang kesehatan
 BAB ll

PEMBAHASAN

A.Pengertian aspek legal dan Dokumentasian keperawatan

Potter &perry 1997,mendefinisikan dokumentasi sebagai segalah sesuatu yang tertulis atau tercetak
tentang suatu pelaksanaan peristiwatertentu atau suatu keadan tertentu yang dapat di jadikan bukti
hukum sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action”dari mencatat atau
merekam peristiwah dari suatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanaan yang di angap
berharga dan penting.definisi dari pendokumentasian keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan
pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanan
proses perawatan atau pun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan
klien ,kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang di
terimanya.

 Aspek legal di definisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan kebahasan suatu
tindakan di tinjau daro hukum yang berlaku di indonesia
 Askep merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model aspek di setiap
rumah sakit berbedah
 Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan kualitas dariperawatan tetapi juga data
dari setiap pertanggungjawaban anggota tim kesehatan

B.Aspek dalam dokumentasian

Aspek legal dalam pendokumentasian terbagi atas dua bagian atau 2 tipe

 tindakan sipil /pribadi ,Tindakan sipil berkaitan dengan isu antara individu
 tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan

1.Dokumentasian informasi yang berkaitan dengan aspek legal

 catatan perawatan atau pasien /klien di akui secara legal/hukum

 catatan/grafik secara universal dapat di angap sebagai bukti dari suatu pekerjan
 informasi yang di dokumentadikan harus memberikan catatan ringkas tentang riwayat
perawatan pasien
 dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang telah di tetapkan

2.Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal

 mengetahui tentang malpraktekyang melibatkan perawat,meliputi:

a.klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan
b.perawat tidak melaksanakan tugas yang di emban
 c.perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien
2.memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan
perilaku,mendokumentasikan,tindakan keperawatan dan medis,follow up,pelaksanaan
pengkajian fisik per shift mendokumentasikan komunikasi antara perawat- dokter
3.menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses keperawatan

3.menurut potter dan perry (1984)panduan legal dalam mendokumentasikan asuhan keperrawatan:

1.jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah sebaiknya tulisan
yang salah di beri garis lurus

2.jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan keperawatan
lainnya

3koreksi kesehatan sesegra mungkin,jangan tergesah-gesa melengkapi catatan,pastikan informasi akurat

4.pastikan informasi yang di tulis adalah fakta

5.jangan biarkan bagian kosong dalam catatan perawat ,karna kalau di biarkan kosong orang lain dapat
menambah informasi lain

6.catatan dapat di tulis atau di baca menggunakan tinta.

C.Prinsip dokumentasi dan standar praktek keperawatan (kelly ,1987)

 catat secara objektif:apa yang dilihat,didengar,bau dan rasa

 catat secara lengkap:untuk,apa,dimana,dan bagaimana
 harus akurat:bila keliru,tulis kembaliatau silang tanpa hilangkan
 harus spesifik
 catat perkembangan dan perubahan
 catat perilaku abnormal
 tulis dengan cara yang di benarkan hukum (menggunakan tinta hitam/tdk dengan pensil)
 gunakan hanya singkatan standar/baku
 hati-hati menulis pernyataan
 catat tingkat pendidikan pasien
 catat waktu dan tanggal
 cantumkan tanda tangan
D.Manajemen resiko

 Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasi resiko,mengendalikan kejadian-

kejadian ,mencegah kerusakan dan mengendalikan liabelitas

 Dalam undang-undang RI no .23 Tahun ,1992,Tentang kesehatan ,tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan penyakit di lakukan dengan perawatan atau pengobatan
 Bertolak dari dasar tersebut maka dapat di tarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan
memegang peran penting dalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.dalam
pelaksanaan tugas profesi keperawatan di perlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar
dari penentuan eputusan modal asuhan keperawatan yang akan di berikan ,oleh karenanya
sangat di perlukan suatu proses pendokumentasian yang bersifat data dasarkeperawatan,hasil
pemeriksaan atau assement keperawatan ,analisa keperawatan,perencanaan tindak lanjut
keperawatan harus di yakini bawha keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat berguna.
 Peraturan pemerintah republik indonesianomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan bab
1pasal 11
 Tenaga kesehatan adalah setap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau memiliki ketrampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
 Permenkes no 269./menkes/per lll/2008
Rekam medik adlah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien ,pemeriksan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada
pasien
 Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus seiuai dengan standar
dokumentasi keperawatan tentunta di perlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertangunggjawaban dan tanggung gugat
 Aturan norma yang mengatur tentang aspek legal dan pendokumtasian sebagai berikut
1.kode etik keperawatan
Keranka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap,bertindak,mengembangkan fungsi dan
perannya ,tanggung jawab kepada klien,individu,keluarga dan masyarakat
2.undang-undang kesehatan
 Pasal 1
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung
jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan individu,keluuarga dan
masyarakat
 Pasal 5
Perawat senantiasa memelihara mutupelayanan keperawatan yang tinggi di sertai
kejujuran profisional dalam menerapkan pengetahuan serta ketrampilan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan akan perawatan individu,keluuarga dan masyarakat
  Pasal 6 Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan
tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
 Pasal 10 Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja
maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
 Undang -undang kesehatan Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar
tanggung jawab tenaga kesehatan (termasuk perawat) yang berhubungan
pendokumentasian tenaga kesehatan. Secara implisit sebenarnya diatur pada semua
pasal -pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada;
 Pasal 11 ayat 2.Penyelenggaraan upaya kesehatan didukung oleh sumber daya
kesehatan . •Pasal 32 ayat 4Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan
ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang
mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu
 Pasal 53 ayat 1Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya•Pasal 54 ayat 1Terhadap tenaga
kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinya
dapat dikenakan tindakan disiplin

3.keputusan mentri kesehatan :kepmenks no:1239/meskes/sk/xl/201

KEPMENKES NO.1239 / MESKES/ SK / XI/2001

•Hal -hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi
keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001

Pasal 15

•Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk a. Melaksankan asuhan

keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, melaksanakan
tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan ; b. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai
mana yang dimaksud harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditet apkan oleh
organisasi profesi ; c. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis
dari dokter

Pasal 16

•Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk :a. Menghormati hak pasien b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani c. Menyimpan rahasia
sesuai dengan perundang -undangan yang berlaku d. Memberikan informasi e. Meminta persetujuan
tindakan yang akan dilakukan f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik
Pasal 23

•Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang -kurangnya memenuhi persyaratan a.

memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatanb. memiliki perlengkapan untuk tindakan
asuhan keperawatan maupun kunjungan rumahc. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi
buku catatan kunjungan,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan

 ARTI HUKUM DARI KONDISI PASIEN•Gugatan hukum umumnya menyangkut gangguan fisik
maupun kelalaian petugas kesehatan dapat diajukan ke pengadilan
 Manfaat dokumentasi•PASIEN1.Informasi yang lengkap bagi pasien dapat memungkinkan untuk
mendapatkan perawatan yang diinginkan2.Memungkinkan dokter menentukan diagnosa yang
tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula
 •PERAWATasuhan yang tepat dapat menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.
•RISETinformasi yang lengkap mengandung sumber materi ilmiah yang dipercaya
 Lima teknik penyimpanan dokumen
1.PENYIMPANAN MENURUT ABJADsemua dokumen disimpan menurut abjad dari nama2 orang,
organisasi yang tertera dalam surat.
2.PENYIMPANAN MENURUT POKOK SOAL MASALAH
3.PENYIMPANAN MENURUT WILAYAH
4.PENYIMPANAN MENURUT NOMOR
5.PENYIMPANAN MENURUT TANGgal
 BAB lll PENUTUP

A.KESIMPULAN

 Pendokumentasian merupakan salah satu aspek terpenting dalam pemberian asuhan

keperawatan kepada klien Dalam proses pemulihan dan penyembuhan penyakit Aspek legal di
definisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan kebahasan suatu tindakan di tinjau
daro hukum yang berlaku di indonesia
 Askep merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model aspek di setiap
rumah sakit berbedah
 Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan kualitas dariperawatan tetapi juga data
dari setiap pertanggungjawaban anggota tim kesehatan

sangat di perlukan peran aktif dari perawat dan oleh karenanyasebagai akibat dalam pelaksanaan tugas
keperawatan maka di perlukan pendokuntasian dari akibt kerja

 SARAN
Jika terdapat kekurangan dalam penjelasan yang sudah di paparkan mohon di sempurnakan
 DAFTAR PUSTAKA
https://www.kompasiana.com/ikaherya/54f6cc09a33311c45c8b47d4/sistem-
pendokumentasian-keperawatan-terkomputerisasi-di-pediatric-intensive-care-unit-picu
https://id.scribd.com/document/257528738/Aspek-Legal-Dokumentasi-Keperawatanhttps://
www.slideshare.net/AmaliaSenja1/aspek-legal-pendokumentasian-
keperawatanhttps://www.slideshare.net/erulsetyo/makalah-aspek-legal-dokumentasi-
keperawatan
https://docplayer.info/55798311-Aspek-legal-dan-etik-dalam-dokumentasi-keperawatan.html