Makalah

Aspek Legal dalam

pendokumentasian
1. Berliana
Lambahiang
keperawatan
2. Shinta Kolopita
3. Lasmini Korompot
4. Sindiawati Mokoginta
5. Fadel Karama
6. Siti Hartina Salmon
7. Wahyuni Aboka
AKADEMIK
KEPERAWATAN TOTABUAN TAHUN
8. Ririn M.
Palilati
AKADEMIK 2015/2016
9. Melati Manoppo
10. Widi Lamaluta
11. Regina Monoarfa
12. Sry Ayu bolilio
13. Chandra E. Wuse
14. Reynaldi Nurhamidin
15. Fijri Mokoginta
16. Marcel Onsu
17. Cicit Niara Suoth
18. Siti Adistianisa Talot
19. Siti Hardayanti
datukramat

Disusun oleh kelompok 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt, yang atas rahmat-Nya maka penulis
dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul Aspek Legal Dalam
Pendokumentasian Keperawatan Penulisan makalah adalah merupakan salah satu tugas dan
persyaratan untuk menyelesaikan tugas semester III
Dalam penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan, baik pada teknis
penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis. Untuk itu kritik
dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah
ini.
Kotamobagu 20 November 2015

penyusun

DAFTAR ISI
Kata Pengantar..........................................................................................................................i
Daftar isi....................................................................................................................................ii
Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang....................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................................................1
1.3 Tujuan.................................................................................................................................2
Bab II Pembahasan
2.1 Definisi................................................................................................................................3
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan.....................................................................................3
2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan...................................................................................4
2.4 Pedoman pencatatan legal menurut hokum........................................................................5
2.5 Dokumentasi Informasi Yang Berkaitan Dengan Aspek Legal..........................................5
2.6 Panduan Legal Sebagai Cara Mendokumentasian Dengan Benar.................................... 5
2.7 Hukum Dalam Pendokumentasian.....................................................................................6
2.8 Situasi Yang Dapat Memunculkan Proses Tuntutan Hukum.............................................8
Bab III Penutup
3.1 Kesimpulan.........................................................................................................................9
3.2 Saran...................................................................................................................................9
Daftar Pusataka.........................................................................................................................10

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan hak yang mendasar bagi semua warga negara Indonesia bahkan
seluruh umat manusia, pelayanan kesehatan sangat memerlukan jaminan pelayanan kesehatan
yang baik, jaminan mutu, keselamatan dan juga kenyamanan. Untuk itu diperlukan aturan dasar,
sistem yang baik dan juga dukungan mekanisme pendokumentasian yang baik agar dapat
menjaga dan menjamin pelayanan kesehatan yang dilakukan sesuai dengan kriteria dan standar
pelayanan yang telah ditentukan.
Salah satu kebutuhan dalam pelaksanaan aspel legal dan usaha mencapai tujuan
pembangunan kesehatan adalah informasi yang valid dan akurat. Oleh karena itu pembangunan
system informasi, kususnya di bidang kesehatan dewasa ini perlu semakin dimantapkan dan
dikembangkan. Hal ini mendukung pelaksanaan manajemen kesehatan dan pengembangan
upayaupaya kesehatan demi peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Dewasa ini aspek legal sudah menjadi salah satu hal yang paling mendasar dalam
pendokumentasian di bidang apapun , conthnya dibidang kesehatan dan lebih berkerucut lgi pada
hal asuhan keperawatan ,tentunya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan harus memiliki
referensi ataupun acuan dalam membuat dokumen tersebut, sehingga aspek legalitas sangat
berperan.
1.2 Rumusan masalah
1. Apa pengertian aspek legal ?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Apa manfaat dokumentasi keperawatan
4. Apa pedoman aspek legal?
5. Panduan aspek legal?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian aspek legal

2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat pendoman aspek legal
4. Untuk mengetahui pedoman aspek legal
5. Untuk mengetahui paduan aspek legal
II

BAB

PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahakn
keabsaan suatu tidakan di tinjau dan untuk berlaku di Indonesia. Aspek merupakan legal bagi
seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbedabeda. Aspek legal di kaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti terhadap
tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelomp
ok/komunitas.
Aspek legal adalah ilmu pengetahuan mengenai hak dan tanggung jawab legal yang
terkait dengan praktik keperawatan merupakan hal yang penting bagi perawat.
Pedokumentasian sangat penting dalam keperawatan kesehatan saat ini. Edelstein (1990)
mendokumentasikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang
dipercaya sebagai data untuk di sahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan tidak
hanya kualitas dari keperawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim
kesehatan lain dalam pemberian keperawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang di lakukan oleh
perawat.
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1. Sebagai sarana komunikasi :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan.
c. Mencegah tumpang tindih
d. Untuk mengurangi kesalahan dalam tindakan.
e. Meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.
f. Membanti tim keperawatan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Bukti pelayanan yang bermutu

4.
5.
6.
7.
8.

Sebagai informasi statistic

Sebagai sarana pendidikan
Pemenuhan pelayanan standar
Untuk menjamin penggantian biaya pasien
Perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara
hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk
menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan.
2. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya.
Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
3. Bermanfaat untuk materi penelitian.
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan
penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah
yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
4. Mempunyai aspek jaminan mutu.
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah
klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan
yang akurat. Hal ini akan membentuk peningkatan mutu pelayan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan .

2.4 Pedoman Pencatatan Legal Menurut Hukum

1. Perawat harus mampu memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin
akan melibatkan para perawat. Untuk itu setiap selesai melakukan asuhan, perawat harus
mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan asuhan keperawatan minimal satu kali
setiap giliran jaga. Kemudian membuat catatan singkat tentang komunikasi yang
dilakukan perawat dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan.

2. Perawat harus memberikan informasi tentang kondisi pasien yang tepat.

3. Perawat harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yang telah diberikan
secara tepat dan akurat.
4. Perawat harus mampu memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan secara
rinci. Situasi perawatan pasien mungkin dikaitkan dengan tuntutan atau gugatan hukum
kepada perawat karena kelalaiannya.
2.5 Dokumentasi Informasi Yang Berkaitan Dengan Aspek Legal
1. Catatan perawatan pasien/klien diakui secara legal hukum
2. Catatan atau grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu pekerjaan.
3. Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang riwayat
perawatan pasien
4. Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang telah
ditetapkan
2.6 Panduan Legal Sebagai Cara Mendokumentasikan Dengan Benar
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, karena gambaran akan merusak catatan. Yang benar adalah dengan membuat
satu garis pada tulisan yang salah lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain,
karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku yang tidak
prsofessional atau asuhan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif tentang
perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
dengan kesalahan tindakan. Jadi jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan
informasi akurat.
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya, pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian yang kosong pada catatatn bidan, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta. Bila tulisan sulit dibaca akan
timbul suatu kesalahan penafsiran dan dapat dituntut secara hukum. Bila ditulis dengan
pensil, tulisan dapat dihapus atau diganti, maka sebaiknya dengan tinta.
7. Jika ada instruksi atau pesan dokter/tim, sebelum dilakukan tindakan diklarifikasi dulu,
catat tentang hasilnya.
8. Tulis untuk diri sendiri bukan orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum, tulisan harus lengkap, singkat dan
padat.
10. Membuat dokumentasi yang dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan,
nama jelas maupun gelar akademik yang ada.
2.7 Hukum Dalam Pendokumentasian
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil
dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan
yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang
dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali
dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan

dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll.
Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan
segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan
dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.
2.8 Situasi Yang Dapat Memunculkan Proses Tuntutan Hukum
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat.
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis.
3. Asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasiperalatan operasi maupun bahan
4.
5.
6.
7.

habis pakai yang digunakan (kasa steril).

Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan.
Penghentian obat oleh perawat.
Tidak memperhatikan teknik dan antiseptik yang semestinya.
Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya.

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahakn
keabsaan suatu tidakan di tinjau dan untuk berlaku di Indonesia. Yang bertujuan sebagai sarana
atau menjadi tolak ukur dari pencapaian dalam membuat suatu tindakan ataupun sebagai
dokumen legal yang dapat dipertanggung jawabkan baik secara hukum maupun, sebagai bukti
kepada klien dalam hal ini bidang kesehatan lebih spesifik layanan asuhan keperawatan.
3.2 Saran
Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu, maka sudah menjadi keharusan bagi
profesi perawat untuk lebih maju, lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan munculnya
tuntutan hukum dan lebih professional dalam menjalankan tugasnya.

DAFTAR PUSTAKA
http://dr-suparyanto.blogspot.com/2013/10/legal-etik-pelayanan-kesehatan-keluarga.html
http://ingaerhiana.blogspot.co.id/2012/11/aspek-legal-dokumentasi.html?m=1
http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html?
m=1
http://rcinter82.blogspot.co.id/2011/12/makalah-aspek-legal.html?m=1