Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah yang berjudul
“Aspek Legal dalam Dokumentasi dan Manfaat Dokumentasi Kebidanan” dapat tersusun hingga
selesai.

Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas yang diberikan dalam mata kuliah
Dokumentasi Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang. Tidak lupa kami
mengucapkan terimakasih terhadap bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan
memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya.

Kami berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman untuk para
pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca praktikkan dalam
kehidupan sehari-hari

Kami yakin masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan
pengetahuan dan pengalaman kami. Utuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Kediri, 29 Juli 2019

Penyusun
 Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Pembuatan dokumentasi harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Dalam
kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

Pembuatan catatan harus

berdasarkan standar asuhan
kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum
sebagai bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum
Pembuatan catatan harus
berdasarkan standar asuhan
kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum
sebagai bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum
Pembuatan catatan harus
berdasarkan standar asuhan
kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum
sebagai bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum
Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal yang
terus
berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam penulisannya harus
memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus rnengggunakan cairan penghapus,
bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu dicatat,yang dicatat hanya fakta,
jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan jelas, apabila ada
instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal – hal apa yang dikerjakan.
Hindari catatan umum seperi keadaan tidak berubah atau bertambah baik; mulailah
catatan
dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Kriteria tersebut digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Apabila suatu kriteria tidak
terpenuhi, maka dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi aspek legal belum dapat
dijadikan ukuran.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh hukum
sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Beberapa hal yang
harus
diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain
sebagai berikut.
1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukunl biasanya
berupa sejumlah uang.
3. Kelalaian atau kagagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah
melampaui Batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum.
4. Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan yang harus
dijalankan secara profesional.
5. Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan
guna
melindungi orang lain dari risiko gangguan nyata pada seseorang.
6. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena keialaian
orang lain.
7. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang
lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.
Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal yang
terus
berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam penulisannya harus
memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus rnengggunakan cairan penghapus,
bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu dicatat,yang dicatat hanya fakta,
jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan jelas, apabila ada
instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal – hal apa yang dikerjakan.
Hindari catatan umum seperi keadaan tidak berubah atau bertambah baik; mulailah
catatan
dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Kriteria tersebut digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Apabila suatu kriteria tidak
terpenuhi, maka dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi aspek legal belum dapat
dijadikan ukuran.
Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal yang
terus
berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam penulisannya harus
memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus rnengggunakan cairan penghapus,
bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu dicatat,yang dicatat hanya fakta,
jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan jelas, apabila ada
instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal – hal apa yang dikerjakan.
Hindari catatan umum seperi keadaan tidak berubah atau bertambah baik; mulailah
catatan
dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Kriteria tersebut digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Apabila suatu kriteria tidak
terpenuhi, maka dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi aspek legal belum dapat
dijadikan ukuran.
Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal
yang terus berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam
penulisannya harus memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus rnengggunakan
cairan penghapus,bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu dicatat,yang
dicatat hanya fakta,jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan
jelas, apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal – hal apa
yang dikerjakan. Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah
baik; mulailah catatandengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.Kriteria tersebut
digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Apabila suatu kriteria tidakterpenuhi, maka
dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi aspek legal belum dapatdijadikan ukuran.

1.1. Rumusan Masalah

Apa pengertian aspek legal dalam dokumentasi kebidanan?
Apa manfaat dokumentasi kebidanan dari beberapa aspek?

1.2. Tujuan
Untuk mengetahui pengertian aspek legal dalam dokumentasi kebidanan
 Untuk mengetahui manfaat dokumentasi kebidanan pada beberapa aspek

A. Aspek Legal Dalam Dokumentasi Kebidanan

Aspek legal secara sederhana diartikan bahwa catatan dan penyimpanan data yang
bermakna atau penting yang biasa disebut dokumentasi, dan akan memiliki nilai hukum.
Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), yang dimaksud dengan
aspek legal dalam dokumentasi adalah pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan
kebidanan yang ditetapkan oleh hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan
hukum. Menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010), rekam medis yang mudah dibaca dan
akurat merupakan dokumentasi pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang
mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional. Dalam kasus
hukum, rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela
diri bidan, perawat, dokter atau fasilitas kesehatan.

Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan informasi penting

tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses kebidanan dan
memenuhi kewajiban profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data
dalam pencatatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien
dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukkan dalam catatan
tersebut.

Agar catatan-catatan benar sesuai dengan standar hukum sangat diperlukan aturan
pencatatan terkait dengan masalah hukum, diantaranya sebagai berikut :

1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik yang kemungkinan
melibatkan bidan. Unsur ini penting dari semua gugatan hukum didasarkan pada kondisi
fisik seorang pasien yang menggugat bidan.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Caranya dengan mencatat
asuhan kebidanan yang diberikan dan kebutuhan pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi
 dan mewaspadai perubahan yang didapat pada status pasien, terutama kemunduran atau
hasil yang tidak diharapkan.
3. Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan
kebidanan yang dilakukan.
4. Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan asuhan kebidanan.
Data yang relevan harus mencakup riwayat persalinan pasien, pemeriksaan fisik,
diagnosis kebidanan, rencana dan tindakan bidan, selanjutnya memerhatikan situasi
asuhan kebidanan pada pasien dengan cara mencatat secara rinci masalah kesehatan yang
kompleks. Hal ini digunakan untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau gugatan
kepada bidan karena kelalaiannya.

Aspek legal dalam mendokumetasikan kebidanan terdiri dari 2 tipe tindakan legal sebagai
berikut :

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil ini berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika bidan tidak melaksanakan atau
menyelesaikan suatu aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak besar, dia bisa di tuntut
melakukan malpraktik. Menurut Wildan dan Hidayat (2011), beberapa hal yang harus
diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum adalah
sebagai berikut :

1) Dokumentasi informasi yang berkaitan dengan aspek legal meliputi:

a. Catatan kebidanan pasien/ klien diakui secara legal atau hukum.
b. Catatan/grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti suatu
pekerjaan.
c. Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas
tentang riwayat perawatan pasien.
d. Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar kebidanan yang
telah diterapkan.
2) Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara illegal.
Berikut ini tiga perunjuk untuk mencatat data yang relevan secara illegal:
a. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan bidan
 1. Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
2. Bidan tidak melaksanakan tugas yang diemban.
3. Bidan menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien
b. Panduan legal dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan
Agar dokumentasi dipercaya secara legal, berikit panduan legal dalam
mendokumentasikan asuhan kebidanan ( Muslihatun, Mudlilah, dan
Setiyawati,2009):
i. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret
tulisan yang salah, sebaiknya tulisan yang salah diberi garis lurus,
tulis salah lalu beri paraf.
ii. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkeritik klien atau
tenaga kesehatan lain.
iii. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa – gesa
melengkapi catatan.
iv. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
v. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat. Jika dibiarkan
kosong, orang lain dapat menambah informasi lain. Untuk
menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.
vi. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta ( untuk menghindari
salah tafsir).

Selain aturan yang terdapat dalam hukum, khususnya yang berkaitan dengan aspek
pendokumentasian, maka diperlukan pengetahuan tentang pengertian hukum terhdapat status
pasien atau kondisi pasien, artinya gugatan hukum yang pada umumnya menyangkut gugatan
fisik . Sebagai contoh, tuntutan tindakan kasus pemerkosaan, maka catatan bidan tentang
pemeriksaan alat kelamin dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan.

Contoh perdata., seorang wanita hamil yang mengalami luka bakar karena ledakan
kompor di rumahnya. Wanita tersebut kemudian menggugat pabrik kompor. Sebelumnya, ia
datang ke bidan untuk berobat. Catatan selama perawatan tersebut dapat diakui sebagai bukti
selama persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka bakar yang
dialami. Pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Beberapa hal yang harus
diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain
sebagai berikut.

a. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.

b. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya
berupa sejumlah uang.
c. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah
melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum.
d. Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidann yang harus
dijalankan secara professional.
e. Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang yang mematuhi standar perawatan guna
melindungi orang lain dari risiko gangguan nyata pada seseorang.
f. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena kelalaian orang lain.
g. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang
lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Beberapa situasi yang dapat memberi kencenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, yaitu sebagai berikut.
i. Kesalahan administrasi pengobatan
ii. Kelemahan dalam supervise diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
iii. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
iv. Mengakibatkan pasien terluka
v. Penghentian obat oleh bidan
vi. Tidak memerhatikan teknik aseptic
vii. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas juga menjadi hal yang sangat diperhatikan
dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan atau tuduhan. Akan
tetapi, tidak semua kecerobohan dapat dituntut melainkan diidentifikasi terlebih dahulu sampai
sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat 4 elemen kecerobohan yang harus dibuktikan
penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi yaitu sebagai berikut (Hidayat, 2002).
i. Melalaikan tugas.
Bidan adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi sebagai pendidik
serta pelaksana dalam pemberian pelayanan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga,
maupun masyarakat. Tuntutan dapat dijatuhkan apabila peran tersebut tidak dijalankan
dengan sepenuhnya atau lalai dan ceroboh dalam melaksanakan tugas.

ii. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.

Standar praktik kebidanan lebih ditentukan oleh organisasi bidan. Mereka menata
aturan atau batasan bagi praktik bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, baik praktik
individu maupun berkelompok.

iii. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.

Seseorang bidan dikatakan ceroboh apabila dalam menjalankan tindakannya dapat
menyebabkan kerusakan pada sistem tubuh seperti adanya luka atau kerusakan lainnya.

iv. Kerugian yang actual (Hasil lalai).

Bidan dalam menjalankan perannya selalu berusaha memberikan kenyamanan dan
rasa aman pada pasien namun, sangat mungkin tindakannya tersebut dapat
 mengakibatkan kerugian secara nyata pada pasien. Dengan demikian, tindakan tersebut
menunjukkan kecerobohan yang memungkinkan tuduhan dan dijatuhkan dalam tuntutan

Dalam upaya membuat catatan yang baik, bidan harus menulis dengan singkat, jelas dan
mudah dibaca; menggunakan ejaan yang tepat; membedakan antara data hasil observasi dan
sebuah interpretasi; mencantumkan waktu saat penulisan yang melakukan catatan, serta bidan
tidak boleh menghapus pernyataan yang sudah ditulis.
Setelah selesai memberikan asuhan kepada pasien, bidan diharuskan membuat sebuah
laporan. Syarat yang harus penuhi agar bisa menyusun laporan yang baik antara lain : laporan
diawali dengan menuliskan nama pasien. Laporan berisi informasi yang berhubungan dengan
asuhan kebidanan terhadap pasien secara tepat dan pasti. Bidan melaporkan bagian asuhan
kebidanan atau serangkaian peristiwa yang dibuat secara kronologis. Bidan harus memilih
informasi yang berhubungan dengan langkah-langkah asuhan kebidanan, yaitu : pangkajian data,
perencanaan, pelaksanaan, asuhan dan evaluasi.
B. Pedoman untuk pendokumentasian secara legal menurut Potter dan Perry
Sebagai suatu dokumentasi profesi, dokumentasi asuhan atau pelaksanaan kebidanan
harus memenuhi standar profesi dapat mempertanggungjawabkan setiap keputusan dan tindakan
yang dilakukan secara legal. Catatan informasi tentang klien merupakan dokumen legal yang jika
diperlukan dapat digunakan sebagai bukti saat sidang pengadilan. Komisi Gabungan Akreditasi
Organisasi Pelayanan Kesehatan merekomendasikan standar dokumentasi harus meliputi
pengkajian awal dan pengkajian ulang, diagnosis dan kebutuhan asuhan klien, rencana asuhan
untuk klien, hasil dari asuhan yang diberikan dan kemampuan untuk meneruskan asuhan setelah
pasien dipulangkan.

Petunjuk cara mendokumentasikan atau panduan legal menurut Potter dan Perry antara lain :
1. Jangan menghapus, menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, karena akan tampak seakan-akan bidan mencoba menyembunyikan informasi
dan merusak catatan.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
dengan kesalahan tindakan.
4. Mencatat data yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian kosong tersebut.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan harus ditulis dengan tinta agar dapat ditafsirkan
dengan benar.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi, jika
bidan melakukan tindakan yang diketahui tidak benar, dapat dituntut karena bertindak
sebagai dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan bertanggungjawab atas infromasi yang
ditulisnya.
 9. Menghindari penggunaan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah” karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien bisa secara tidak disengaja terhapus jika
informasi bersifat terlalu umum.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel anda.

C. Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum,
menurut Iyer and Camp, antara lain :
1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yang tepat.
5. Mendokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu 24 jam.
6. Menggunakan singkatan resmi
7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dalam bentuk grafik
8. Mencatat nama pasien disetiap halaman
9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV
10. Hindari menerima instruksi verbal
11. Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan instruksi yang tidak tepat untuk menjaga
akurasi instruksi
12. Mendokumentasikan asuhan atau obat yang tidak diberikan disertai alasannya
13. Mendokumentasikan informssi lengkap tentang obat
14. Mendokumentasikan adanya alergi obat dan makanan pasien
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi
16. Mencatat secara detail semua pemberian terapi intra vena dan transfuse darah
17. Melakukan hasil laboratorium yang tidak normal
18. Mencatat secara tepat
19. Menghindari pencatatan dengan sistem blok
20. Mencatat segera setelah pemberian asuhan
21. Mengisi bagian format pencatatan yang masih kosong
22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat
23. Menghilangkan prasangka dari deskripsi tertulis mengenai pasien
24. Mendokumentasikan setiap perubahan kondisi pasien
25. Mendokumentasikan secara tepat informasi yang dilaporkan kepada dokter
26. Mendokumentasikan triase atau anjuran lewat telepon
27. Mencatat hanya asuhan atau supervise yang telah dilakukan dan membubuhkan tanda
tangan
28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan
29. Mengidentifikasi data tambahan dengan benar
30. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat
31. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari sebuah catatan
32. Mengoreksi data yang salah secara tepat
 33. Jangan menulis ulang catatan
34. Jangan menghilangkan atau menghancurkan catatan medis pasien
35. Jangan menambah data pada catatan orang lain
36. Mendokumentasikan ketidakpatuhan pasien
37. Jangan menggunakan rekam medis untuk mengkritik orang lain
38. Dokumentasikan laporan kejadian.

D. Pendokumentasian laporan kejadian dalam catatan pribadi

Tindakan lain untuk menjaga keselamatan, bidan/perawat harus menuliskan deskripsi

kejadian yang akurat dalam catatan pribadinya untuk referensi dimasa mendatang. Masukkan
rincian kejadian dan orang-orang yang terlibat, terutama jika mereka dapat memberikan
informasi yang dibutuhkan. Berikut ini contoh kegunaan laporan kejadian dalam catatan pribadi
pada kasus tuntutan berikut :

Seorang pria 72 tahun jatuh dari tangga lantai atas di rumahnya. Ia dibawa ke UGD oleh
tim penyelamat yang menggunakan tindakan kewaspadaan servikal lengkap. Segera tiba di IGD,
dokter melepas kolar servikalnya. Dokter menolak menginstruksikan pemeriksaan sinar-x
dengan mengesampingkan kemungkinan cedera spinal sevika, meskipun dua perawat sudah
memintanya. Pasien mengeluh nyeri leher, lemah dan kesemutan di tangan yang semakin hebrat.
Dokter memindahkannya ke posisi duduk di brankar untuk memeriksa rentan gerak servikalnya.
Ketika badannya diangkat ke sudut 45 derajat, pasien berteriak kesakitan dan menangis. “tulang
leher saya patah”. Tergugat menidurkannya dengan segea dan memasang kembali kolar sevikal.
Dalam beberapa menit pasien kehilangan sensasi pada tungkai,perut dan bahunya. Hasil
pemeriksaan MRI menunjukanadanya kompresi medulaspinalis ada C4-C5. Bukan pembedahan
darurat yang seharusnya dilakukan, penggugat mengalami quadriplegia. Ia dapat berahan hidup
18 bulan dengan ventilator yang akhirnya meninggal karena pneumonia aspirasi. Perawat UGD
yang merawatnya mencatat semua kejadian ini di dalam catatan perkembangan pasien dan
menyimpan semua percakapannya dengan tergugat (dokter) dalam catatan pribadinya. Catatan
tesebut ditemukan paa saat penyelidikan . dokter mengaku dalam pernyataannya bahwa
mengangkat pasien merupakan suatu kesalahan yang memungkinkan menyebabkan quadriplegia.
Gugatan dimenangkan sebesar $2,03juta.

E. Pelaporan kejadian lebih lanjut

Membuat laporan kejadian dengan cepat membuat perusahaan asuransi mendapatkan

fakta yang komplit dan akurat serta tanggapan lebih baik. Jika bidan mempunyai asuransi
malpraktik, maka persyaratan yag diajukan oleh perusahaan asuransi harus diikuti. Persyaratan
tersebut antara lain meminta bidan tidak boleh membuat salinan laporan insiden karena akan
melanggar kerahasiaan catatan klinik.

F. Manfaat Dokumentasi
 Dewasa ini system pelayanan kesehatan berkembang pesat dan menjadi lebih kompleks
sehingga informasi yang dibutuhkan lebih luas guna menunjang perkembangan system ini.
sebagai seorang yang professional maupun anggota tim kesehatan, pada umumnya bidan perlu
membuat catatan pasien sesuai dengan informasi yang diinginkan selain untuk kepentingan
sistem pelayanan kesehatan, catatan pasien ini juga diperhitungkan dalam kegiatan
akreditasi,keperluan asuransi serta untuk perencanaan anggaran dan keuangan institusi.

Bagi bidan dokumentasi juga dapat dipergunakan sebagai bahan pertanggungjawaban

dari asuhan yang diberikannya kepada klien. Dokumen mengandunng sumber informasi yang
lengkap disertai dengan manajemen yang merupakan indikator kualitas untuk keperluan priadi
maupun keperluan manajemen rumah sakit.

Informasi yang lengkap dalam sebuah dokumentasi memungkinkan pasien untk

mendapatkan perawatan yang diinginkan dan memungkinkan bidan menegakkan diagnosis yang
tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula. Bagi bidan, dokumentasi yang berisi
pemberian asuhan yang tepat dapat menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.informasi yang
lengkap dalam sebuah dokumentasi menandung sumber materi ilmiah yang dipercaya.

Ditinjau dari aspek administrasi, dokumen bermanfaat sebagai sebuah catatan, karena
berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data akses.

Ditinjau dari aspek hukum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat pembuktian yang sah.
Isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam
rangka menegakkan hukum dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan
berlangsung.

Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaaat ntuk mendukung
kegiatan pembelajaran. Isi dari berkas dokumentasi menyangkut data atau informasi tentang
kronologis perkembangan pelayanan kebidanan yang telah diberikan kepada pasien.

Ditinjau dari aspek penelitian, dokumen bermanfaat sebagai penyedia data untuk
keperuan penelitian. Data atau informasi yang tercantum dalam sebuah berkas, dapat
dipergunakan untuk keperluan penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.

Ditinjau dari aspek ekonomi, suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan

besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Isi dari
sebuah berkas dapat dijadikan bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan di sebuah
institusi pelayanan kesehatan tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran
atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yang lengkap dan disimpan dengan baik
menunjukkan aanya manajemen data yang baik pula. Suatu berkas pencatatan merupakan
keseluruhan arus data dan informasi dalam sistem informasi kesehatan. Berkas ini
dipergunakanan dalam proses pelaporan dan pnyusunan program sebagai pelaksanaan keputusan
pimpinan. Pengumpulan data oleh masing-masing unit kerja berdasarkan jenjang unit pelayanan
milik pemerintah maupun swasta

Manfaat pendokumentasian kebidanan menurut Wildan dan Hidayat (2009)

Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), yang dimaksud
dengan manfaat dokumentasi adalah hal-hal yang dapat diperoleh pada dokumentasi yang kita
lakukan. Secara lebih detail, manfaat dokumentasi meliputi delapan aspek sebagai berikut.

1. Aspek administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga media dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Aspek Hukum
melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum dan penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila dijumpai
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, dimana bidan sebagai pemberi ijasah
dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu waktu, karena
dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam pencatatan data, data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh bidan.
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek hukum yaitu:
a. Semua catatan info tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum
(sebagai dokumentasi legal).
b. Dapat digunakan sebagai barang bukti pengadilan.
c. Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan
catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan
kerahasiaan data.
3. .Aspek Pendidikan
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek pendidikan yaitu:
 dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
4. Aspek Penelitian
Berdasarkan aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai sumber informasi yang
berharga untuk penelitian.
5. Aspek Keuangan/Ekonomi Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek ekonomi yaitu:
a. Punya nilai keuangan. Contohnya: Pasien akan membayar administrasi perawatan
dikasir sesuai dengan pendokumentasian yang ditulis oleh tenaga kesehatan.
b. Dapat digunakan sebagai acuan/pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
6. Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.