A.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien.
Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien
sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian bagi
pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi
para mahasiswa.
Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan suatu
informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal
kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya
pelaporan dan ketepatan dalam penulisan pendokumentasian.
Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang
telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi
keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan
yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
(Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).
Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang
menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi
atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf
pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang
berhubungan dengan keperawatan
Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media
komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan
keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum
pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat,
1

dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati,
2007).

B. Teknik Dokumentasi
Dalam pendokumentasian ada 2 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet atau
checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini
mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan
harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan
format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi
pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Teknik naratif merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien
dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan
kerugian. Teknik naratif merupakan teknik yang paling sering digunakan dan yang paling
flexible. Teknik ini dapat digunakan oleh berbagai petugas kesehatan.
Keuntungan catatan dengan teknik naratif yaitu:
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis
satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu
yang ditemukan).
2

b. Memberi kebebasan kepada petugas untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya.
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes ((proses pencatatan
sederhana).
Kelemahan catatan dengan teknik naratif, yaitu:
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut.
c. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien
secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam.
d. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.
e. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien.
f. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi
yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama.
g. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
h. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi
pasien secara keseluruhan.
Beberapa hal yang diperhatikan dalam pencatatan naratif, yaitu:
a. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian,
perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain.
b. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif,
data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa,
kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu
untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau
waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan
pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian
evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi
rencana kalau dinilai perlu.
3

c. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian

dari catatan anda.
d. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis
pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter,
penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
e. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk,
pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi.
Pedoman dalam tehnik pencatatan naratif, yaitu:
a.
b.
c.
d.

Gunakan batasan-batasan standar

Ikuti langkah-langkah proses asuhan.
Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus.

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

a. Lembar penerimaan
b. Lembar muka
c. Lembar instruksi dari dokter
d. Lembar riwayat penyakit
e. Lembar catatan perawat
f. Lembar catatan lainnya
2. Flowsheet (bentuk grafik)/ Checklist
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet
lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan

format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah
yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format
mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan
dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak
dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan,
mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan perawat, dapat
melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan
mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan
asuhan.
Keuntungan catatan dengan teknik naratif yaitu:
a. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
b. Memperkuat aspek legal
c. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
d. Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
e. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
f. Membatasi narasi yang terlalu luas
g. Mudah dibaca
h. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan
Kelemahan catatan dengan teknik naratif, yaitu:
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan
b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi
dan bertahan untuk menggunakan lembar alur
d. Medical record menjadi lebih luas.
Agar lembar alur/flow sheet sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat
sebagai berikut :
a. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
b. Lengkapi format dengan kata kunci
c. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter telah diobservasi/ diintervensi
d. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
e. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
5

f. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)
g. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
h. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen
a.
b.
c.
d.

Kolom untuk menempatkan tanda ceklist

Inisial orang yang melakukan pengkajian
Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
Tanggal dan waktu saat memasukkan data

Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan checklist, antara lain :
a.
b.
c.
d.

Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.

Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.
Hasil observasi atau intervensi khusus.
Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda

tangan.
e. Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut
diuraikan secara narasi. Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat
pada catatan perkembangan.
Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat
bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :
a.
b.
c.

Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format

Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.
Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau

d.

horisontal.
Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian

e.
f.
g.

atau informasi penting lainnya.

Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.
Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.
Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan

h.

antar bagian.
Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan

i.

individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.

Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan
pemberian ruang kosong untuk catatan-catatan tersebut di halaman sebaliknya
lembar alur tersebut.
6

j.

Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar

k.

asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.

Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang

l.

format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.

Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar

alur.
m. Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.
n. Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.
o. Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur
membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.
Adapun kegunaan atau manfaat dengan adanya flow sheet antara lain:
a. Flowsheet dapat menunjukkan rangkaian peralatan dan kondisi operasi dengan
jelas dan mudah.
b. mendesain piping, instrumentation, equipments dan plant lay out operator
training.
c. Dasar penyusunan Standard Operating Procedure ( S O P ) yang menjadi
pegangan para operator alat proses.

C. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan Saat Pendokumentasian

1. Jangan menghapus dengan mengunakan tip-ex atau mencoret-coret tulisan yang salah
ketika mendokumentasikan, karena akan tampak seakan-akan perawat menyembunyikan
kesalahan atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada
tulisan yang salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau profesi kesehatan yang lain,
karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap prilaku yang tidk
professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.Tulislah hanya uraian objektif
prilaku klien dan intervensi yang dilakukan oleh profesi kesehatan yang lain.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan
kesalahan intervensi. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan
bahwa informasi sudah akurat.
4. Dokumentasikan data yang hanya berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya
(reliable). Jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan berikan ada bagian yang kosong pada akhir catatan perawat karena orang lain
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kososng tadi. Oleh
7

karena itu, buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan
dibawahnya.
6. Semua pendokumentasian harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta, dan menggunakan
bahasa yang lugas karena jika tulisan tidak dapat dibaca dapat disalahtafsirkan sehingga
menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan.
7. Jika anada mempertanyakan suatu intruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi
karena jika perawat melakukan intervensi di luar batas kewenangan maka perawat dapat
dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat akan bertangguang jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang di tulisnya. Oleh karena itu, jangan menulis untuk orang lain.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum atau kurang spesifik.Informasi yang spesifik
tentang kondisi klien atau kasus secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara
lengkap, singkat, padat, dan obyektif.
10. Mulailah mencatat sesuatu diawali dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Patikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu menunjukkan
orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir
giliran dinas baru mendokumentasikan perubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.