FORMULIR PEMERIKSAAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

NO

NAMA

USIA

ALAMAT

PERTANYAAN

Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan

kehidupan bapak/ibu?
Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak

kegiatan dan minat atau kesenangan bapak/ibu?

Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu

4
5

kosong?
Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan

yang baik di masa depan ?

Apakah bapak/ibu merasa mempunyai pikiran

jelek yang menggangu terus-menerus ?

Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang

baik setiap saat ?

Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang

buruk akan terjadi pada bapak/ibu ?

Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian

10

besar hidup anda ?

Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu

11

berbuat apa-apa ?
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan

12

gelisah ?
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal
dirumah daripada keluar dan mengerjakan

13

sesuatu ?
Apakah bapak/ibu merasa khawatir tentang

14

masa depan ?
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering

15

pelupa ?
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu
sekarang ini menyenangkan ?

JAWABAN
YA
TIDAK

POIN

16

Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan

17

putus asa ?
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-

18

akhir ini ?
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir

19

tentang masa lalu ?

Apakah bapak/ibu merasa hidup ini

20

menggembirakan ?
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai

21
22

suatu kegiatan yang baru ?

Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini

23

tidak ada harapan ?

Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain

24

lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu ?

Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal

25

yang sepele ?
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin

26
27

menangis ?
Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ?
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu

28

bangun di pagi hari ?

Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di

29

pertemuan sosial ?
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat

30

sesuatu keputusan ?
Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Keterangan :
PARAMETER
Minat aktivitas
Perasaan sedih
Perasaan sepi dan bosan
Perasaan tidak berdaya
Perasaan bersalah
Perhatian / konsentrasi
Semangat atau harapan

FAVORABLE
2 , 12 , 20 , 28
16 , 25
3,4
10 , 17 , 24
6, 8 , 11 , 18 , 23
14 , 26 , 30
13 , 22

UNFAVORABLE
27
9 , 15 , 19
1
29
5 , 7 , 21

terhadap masa depan

Skoring nilai 1 diberikan pada pernyataan Favorable untuk jawaban ya dan nilai
0 untuk jawaban tidak sedangkan pernyataan Unfavorable , jawaban tidak
diberi nilai 1 dan jawaban ya diberi nilai 0.
Skor 0-10 = Tidak ada Depresi
Skor 11-20 = Depresi Ringan
Skor 21-30 = Depresi Berat