MAKALAH ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. HILAL HAMDI
2. BILEAM
3. RESTU ASMARA
4. SRI DIANA
5. CITRA MASITA
6. NINDYA RESMALA
7. ANGGI DIAN WAHYUNI PUTRI
8. CINDY FATIKASARI BAMBA
9. HARDIYANTI HAMKA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

 KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat,
taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN” ini tepat pada waktunya.

Adapun dalam pembuatan makalah ini banyak menemukan hambatan dan kesulitan,
namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, penyusun
dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

i
 DAFTAR ISI

Contents
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................ii
BAB I......................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................................1
C. Tujuan.........................................................................................................................................2
BAB II.....................................................................................................................................................3
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................3
A. Komponen umum data menurut hukum......................................................................................3
B. Pedoman pencatatan data menurut hukum.................................................................................3
C. Metode pencatatan data...............................................................................................................3
D. Situasi yang cenderung terhadap tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan.................4
E. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.........................................................5
F. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.....................5
G. Syarat-syarat kelegalan dalam penulisan dokumentasi keperawatan...........................................5
H. Kelalaian perawat yang dapat dijadikan klien sebagai alasan terhadap tuntuan hukum..............5
I . Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan...................................................................6
BAB III....................................................................................................................................................8
PENUTUP...............................................................................................................................................8
A. kesimpulan....................................................................................................................................8
B. Saran..............................................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................9

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti
dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan
pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien
yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan
dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien,
kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan
keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai
dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau
dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk
dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya,
diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang
ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana
yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi
serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana komponen umum data menurut hukum?
2. Bagaimana pedoman pencatatan data menurut hukum?
3. Bagaimana metode pencatatan data?
4. Apa saja situasi yang cenderung terhadap tuntutan hukum dalam dokumentasi
keperawatan?
5. Apa saja hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan?
6. Apa saja pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan?
7. Apa saja syarat-syarat kelegalan dalam penulisan dokumentasi keperawatan?
8. Apa saja kelalaian perawat yang dapat dijadikan klien sebagai alasan terhadap tuntuan
hukum?
9. Apa saja manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?

1
C. Tujuan

1. Untuk mengetahui komponen umum data menurut hukum

2. Untuk mengetahui pedoman pencatatan data menurut hukum
3. Untuk mengetahui metode pencatatan data
4. Untuk mengetahui situasi yang cenderung terhadap tuntutan hukum dalam
dokumentasi keperawatan
5. Untuk mengetahui hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
6. Untuk mengetahui pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan
7. Untuk mengetahui syarat-syarat kelegalan dalam penulisan dokumentasi keperawatan
8. Untuk mengetahui kelalaian perawat yang dapat dijadikan klien sebagai alasan
terhadap tuntuan hukum
9. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Komponen umum data menurut hukum

1. Kondisi fisik, mental dan emosi
2. Prilaku
3. Program pengobatan / perawatan
4. Respon pasien terhadap perawatan.

B. Pedoman pencatatan data menurut hukum

1. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawatyang terlibat.
2. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenaipenggunaan proses
keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah yang
komplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien
penyakit akut.
C. Metode pencatatan data
1. Penggunaan tintaTinta hitam / biru.
Penggunaan tinta hitam atau biru telah menjadi trend dikalangan pelayanan Kesehatan. Tinta
merah dan hijau, yang secara tradisional digunakan untuk mendokumentasikan shift yang
bertugas selain jam 7 pagi sampai jam 3 sore, lebih jarang digunakan karna catatan klinis
akan sulit difotokopi dengan jelas.
Untuk menuliskan waktu yang lebih tepat, sudah banyak digunakan waktu militer, atau waktu
24 jam (13.00 sebagai pengganti jam 1 sore), semakin tersebar luas. Hal ini menghilangkan
penggunaaan pagi atau sore dan kemungkinan terjadi kebingunan jika kata pagi atau sore
tersebut hilang secara tiak sengaja.
a. Tidak dibenarkan memakai pensil
b. Mudah dihapus
c. Mudah dimodifikasi.

2. Tanda tangani setiap entri

Nama perawat harus tercantum diakhir setiap entri. Buat sebuah garis dari akhir entri sampai
ke nama perawat sehingga tidak ada lagi tempat untuk memasukan informasi lain ke dalam
catatan tersebut. Metode yang disetujui adalah perawat menuliskan inisial nama pertamanya,
nama akhir lengkap, dan status, seperti RN (registered nurse/perawat terdaftar), SN (student
nurse/siswa perawat), LPN (licensed practical nurse/perawat praktik berlisensi), SPN (student
practical nurse/siswa perawat praktik). Siswa harus menuliskan inisialnya atau singkatan
nama dari program keperawatan mereka; misalnya, “U Conn” untuk University of

3
Connecticut. Jika pencatatan bersambung dari satu halaman kehalaman berikutnya, pada
bagian bawah halaman pertama harus ditandai dengan nama perawat. Di bagian atas halaman
berikutnya, diberi tanggal, waktu, dan kata-kata “lanjutan dari halaman sebelumnya”

3. Kesalahan
a. Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditandatangani.
b. Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
4. Waktu
Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatatwaktu / hari kapan tindakan
tersebut akan telah dilakukan.
5. Tulis secara jelas dan rapi
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk berkomunikasi dengan tim tenaga
Kesehatan. Tulisan tangan yang berantakan, dan tidak jelas akan menimbulkan
kebingunan dan menghabiskan banyak waktu. Lebih serius lagi, dapat terjadi cedera
pada pasien jika informasi yang penting disalahartikan atau disalahkomunikasikan
akibat tulisan tangan yang tidak jelas. Tulisan tangan yang tidak jelas dapat menjadi
boomerang bagi perawat dalam beberapa kasus hukum.

6. Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat

Catatan perkembangan yang diisi dengan kata-kata yang salah ejaan dan tata bahasa
yang tidak tepat juga akan memberi kesan negatif. Pembaca dapat menarik
kesimpulan bahwa perawat yang menuliskannya memiliki keterbatasan Pendidikan
atau kecerdasan atau bahwa ia ceroboh atau tidak serius dalam melakukan pencatatan.
Pengacara pengugat dapat memperlakukan kesalahan ejaan atau tata Bahasa sama
dengan mereka memperlakukan tulisan tangan yang tidak jelas.

7. Gunakan singkatan resmi

Hampir semua fasilitas pelayanan Kesehatan mempunyai daftar singkatan yang
disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh petugas Kesehatan yang membuat
dokumentasi dalam rekam medis, dari sekertaris unit, dan siswa perawat kepada
dokter. “Tujuan utama dari pencatatan komunikasi tidak akan tercapai jika singkatan
yang digunakan tidak dapat diartikan oleh orang lain selain penulis” ( Solberg, 1986,
hlm. 9). Perawat harus meninjau Kembali daftar singkatan tersebut secara periodik
untuk memastikan bahwa daftar itu mencerminkan praktik terbaru. Karena banyak
singkatan medis yang mempunyai arti lebih dari satu, maka jika terdapat keraguan,
ucapkan saja kepanjangan singkatan tersebut.

D. Situasi yang cenderung terhadap tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan

1. Keselahan administrasi dalam pengobatan
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosa keperawatan secara adekuat
3. Kelemahan dalam penggunaan alat-alat medis yang digunakan dalam perawatan klien

4
 4. Kelainan dalam mengangkat atau memeriksa benda asing setelah tindakan operasi
( kemungkinan benda asing tertinggal didalam tubuh klien yang dioperasi)
5. Pemberhentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik anti septik yang diharuskan dalam Tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang seharusnya dalam keperawatan

E. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan

1. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
2. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen
3. informed concent.
4. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
5. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

F. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan

1. Berpegang pada kode etik.
2. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

G. Syarat-syarat kelegalan dalam penulisan dokumentasi keperawatan

1. Kesalahan penulisan tidak boleh di hapus dengan penghapus
2. Komentar dan kriteria tentang klien ataupun tim Kesehatan lainya, harus segera dibetulkan
jika terjadi kesalahan
3. Hal yang perlu dicatat dalam dokumentasi keperawatan ini adalah fakta
4. Dalam pencatatan ini, jangan membuat tempat kosong pada catatan keperawatan, untuk
menghindari penambahan data yang tidak diinginkan dari pihak yang tidak berwenang
5. Harus ditulis dengan tinta dan tulisan yang jelas
6. Bila suatu instruksi meragukan, buat catatan bahwa perlu klarifikasi
7. Pencatatan dimulai dengan waktu (jam dan tanggal), dan diakhiri dengan tanda tangan dari
perawat yang mencatat dokumentasi keperawatan tersebut.

H. Kelalaian perawat yang dapat dijadikan klien sebagai alasan terhadap tuntuan
hukum
1. Melalaikan suatu tugas
Perawat mempunyai tugas sebagai pendidik, pengelola, peneliti, pembela, dan pemberi
asuhan keperawatan. Tuntutan dapat dijatuhkan kepada perawat bila perawat tidak
melaksanakan tugas-tugas tersebut dengan baik, atau disebut juga kelalaian perawat dalam
melaksanakan tugasnya.
2. Tidak memenuhi standar praktek keperawatan
Standar praktek keperawatan telah ditetapkan oleh organisasi atau dewan keperawatan.
Standar ini mengandung aturan-aturan atau batasan-batasan dalam ruang lingkup praktek

5
 keperawatan terhadap pemberian asuhan keperawatan, baik dalam praktek keperawatan
secara mandiri maupun dengan kolaborasi.
3. Adanya hubungan sebab-akibat terjadinya cedera
Perawat saat melaksanakan tugasnya dapat menyebabkan cedera ataupun kerusakan pada
tubuh klien.
4. Kerugian yang aktual (efek atau akibat kelalaian)
Perawat saat melakukan tugasnya selalu berusaha memberikan yang terbaik pada pasien,
namun tidak menutup kemungkinan timbul efek yang merugikan pasien akibat kesalahan
perawat dalam melakukan tugasnya yang dapat memperlama proses penyembuhan klien atau
bahkan menimbulkan efek yang baru.

I . Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klienmerupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum,Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yangberhubungan dengan profesi
keperawatan, dimanaperawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi diperlukansewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut
dapatdipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan,Oleh karena itu, data-data
harus diidentifikasisecara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatanganioleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal danperlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatandata klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi
perawat dalam membantumenyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahuisejauh
mana masalah klien dapat teratasi danseberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi
dandimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akanmembantu meningkatkan mutu
pelayanankeparawatan.
3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalammemberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, semua tindakan keperawatan yang
belum,sedandan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan ataupertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkutkronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yangdapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensipembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyanilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek
riset dan pengembangan profesikeperawatan.
7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akandapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsiperawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambilkesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini

6
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

7
 BAB III
PENUTUP

A. kesimpulan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali atau
semua data. Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dokumentasi adalah suatu dokumen yang
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi
juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. . Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan
dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh
kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan
dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta
membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

B. Saran
Demikian makalah ini kami buat, semoga dapat bermanfaat bagi rekan-rekan mahasiswa,
dan dapat dijadikan sumber referensi serta apabila ada kekurangan atau ada salah dalam
penulisan dalam makalah ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar
makalah  ini dapat lebih baik lagi.

8
 DAFTAR PUSTAKA
https://krismanurdianti.blogspot.com/2020/03/aspek-legal-pendokumentasian-
keperawatan.html
https://www.scribd.com/document/427395789/ASPEK-LEGAL-
PENDOKUMENTASIAN-docx
A failure to communicate, Nursing 97 hlm. 32, Februari 1997.
American Nurses Association: code for nurses with interpretive statements, Kansas City,
Mo, 1985,The Association.
ASHRM: Legislative Alert: JCAHO sentinel events, 10 Desember 1997.