MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING :

El Rahmayati, S.Kp., M.Kes

DISUSUN OLEH :

NAMA : SINDI ARTIKA

NIM : 1914301065
KELAS : TINGKAT 1 REGULER 2

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

D.IV KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Salawat serta salam tak lupa pula saya haturkan kepada junjungan alam nabi besar
Muhammad SAW, seorang nabi yang telah membawa saya dari jaman kegelapan menuju
jaman yang terang benderang seperti yang kita rasakan seperti sekarang ini.

Ucapan terimakasih juga saya haturkan kepada Ibu dosen yang telah membantu
memberikan arahan dalam pembuatan makalah megenai “Konsep Dokumentasi
Keperawatan”. Makalah ini saya buat untuk memperdalam ilmu kita mengenai peran
seorang perawat.

Saya menyadari dalam makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan, hal ini
disebabkan terbatasnya kemampuan pengetahuan dan pengalaman yang saya miliki, namun
demikian banyak pula pihak yang telah membantu saya dengan menyediakan sumber
informasi serta memberikan masukan pemikiran, oleh karena itu saya mengharapkan kritik
dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini diwaktu yang akan datang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi saya dan banyak orang.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan ................................................................... 1

1.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan........................................................................... 1

BAB II ISI

2.1 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan............................................................... 4

2.2 Manfaat Dokumentasi Keperawatan ........................................................................ 5

2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan ......................................................................... 6

2.4 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan............................................................. 7

2.5 Kegunaan Dokumentasi Keperawatan ...................................................................... 7

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Tujuan Dokumentasi Keperawatan ........................................................................... 9

3.2 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan............................................................... 10

3.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan ........................................................................ 10

3.4 Standar Dokumentasi Keperawatan ......................................................................... 11

3.5 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan............................................................. 14

3.6 Kegunaan Dokumentasi Keperawatan ...................................................................... 15

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan ................................................................................................................ 17

4.2 Saran .......................................................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................... 18

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Keperawatan Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang (Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi secara umum merupakan suatu
catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien (Ali, 2010).

b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baikberupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan
oleh perawat.

1.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1
 Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam
bidang keperawatan. Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa pendapat
mengenai tujuan dokumentasi keperawatan.

Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
c. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan..
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi.

b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

2
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

3
 BAB ll

ISI

2.1 Prinsip-prinsip Dokumentasi

Keperawatan Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek

keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca).

Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan

keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan
seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis
dengan tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar?

Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:

Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan

yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan
informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis
lurus pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf
pada bagian terakhir

4
 a. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan
lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak
professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
b. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
c. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan
tindakan pula.
d. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
e. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat
menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
f. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
g. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi
yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.
h. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
i. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama
jelas

2.2 Manfaat dokumentasi keperawatan

1. Administrasi

Ditinjau dari aspek administrasi, dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan,

karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta
data akses.

2. Hukum

Ditinjau dari aspek hukum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat bukti yang sah, isi
sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan
brlangsung

3. Pendidikan

Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung
kegiatan pembelajaran, isi dari berkas dokumentasi menyangkut data atau informasi

5
 tentang kronologis perkembangan pelayanan kebidanan yang telah di berikan
kepada pasien.

4. Penelitian

Ditinjau dari aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data untuk
keperluan penelitian. Data atau informasi yang tercantum dalam sebuah berkas
dapat di pergunakan untuk keperluan penelitian dalam pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.

5. Ekonomi

Ditinjau dari aspek ekonomi, suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan

besarnya dana yang harus di keluarkan, sehingga mengurangi terjadinya
pemborosan, isi dari sebuah berkas dapat di jadikan bahan untuk menetapkan
pembayaran pelayanan di sebuah institusi pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti
pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat
di pertanggung jawabkan.

6. Managemen

Ditinjau dari aspek managemen catatan yang lengkap dan di simpan dengan baik
menunjukkan adanya managemen yang baik pula. Suatu berkas pencatatan
merupakan keseluruhan arus data dan informasi dalam system informasi kesehatan.
Berkas ini digunakan dalam pelaporan dan penyusunan program sebagai
pelaksanaan keputusan pimpinan.

Manfaat dokumentasi sebagai catatan,sebagai bukti yang sah,untuk

mendukung kegiatan pembelajaran serta sebagai penyedia informasi. Dan mecakup
beberapa aspek yaitu administrasi, hukum, pendidikan, penelitian, ekonomi, dan
manajemen.

2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu,sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap

6
 kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti standar yang
ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi
pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan
(Potter & Perry, 2005). 27 Nursalam (2008).

2.4 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan

memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi yaitu:

Dilihat dari gerakan praktik keperawatan pada semula tidak ada praktik
keperawatan perseorangan, namun saat ini telah menjadi praktik keperawatan
perseorangan. Hal ini menuntut perubahan dalam dokumentasi keperawatan secara
lengkap dan akurat. Dilihat dari cakupan praktik keperawatan bahwa pada saat ini
praktik keperawatan berkembang menjadi keperawatan anak, maternitas, medical
bedah, dll dan hal ini menuntut perubahan dokumentasi pada setiap praktik
keperawatan. Dilihat asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit memiliki
perbedaan pada pendokumentasiannya. Dilihat dari konsumen penggunaan jasa,
artinya konsumen disisni adalah pasien. Pasien memerlukan perawat sebagai
petugas pelayanan kesehatan yang harus memberikan kepuasaan kepada pasien.
Dilihat dari peralatan medis pada saat ini telah canggih, dan hal ini menuntut
perawat yang canggih dalam pendokumentasian menggunakan computer.

2.4 . Kegunaan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002) mempunyai beberapa
kegunaan bagi perawat dan klien, antara lain :
a. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi
dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang.
Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.
b. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

7
 Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran standar
pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan
sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
c. Sebagai metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi keperawatan juga dapat
dijadikan sebagai bahan penelitian, karena data-datanya aktual atau dapat
dibuktikan kebenarannya.
d. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek ilegal tentang kebutuhan
bio, psiko, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari
pelayanan keperawatan.
e. Sebagai sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana menigkatkan kerjasama antar kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga
kesehatan lainnya, akan saling kerja sama dalam memberi tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti aktual dalam
dokumentasi keperawatan, kerjasama antar tenaga kesehatan akan berjalan
dengan baik.
g. Sebagai sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Dokumentasi keperawatan
tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan
mengenai layanan keperawatan.
h. Sebagai audit pelayanan keperawatan

8
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan memiliki tujuan yang sangat penting dalam
asuhan keperawatan. Berikut ini adalah beberapa tujuan adanya dokumentasi
keperawatan menurut para ahli :

a. Berdasarkan penjelasan Ali (2010), tujuan dari adanya dokumentasi keperawatan

yaitu :

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi

dalam asuhan keperawatan.

2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan
pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.

3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.

4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan

secara hukum.

6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,

pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.

7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

b. Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan antara

lain :

1) Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

2) Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.

3) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

9
 4) Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

3.2 Prinsip-prinsip Dokumentas Keperawatan

Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

1. Brevity (ringkas)

Sebagai perawat dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas

dan tidak perlu memasukan kata-kata tidak penting/ makna tidak sesuai.

2. Legibility (mudah dibaca)

Pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami

oleh perawat lain.

3. Accuracy (memasukan data dengan benar)

Sebagai perawat harus memasukan data pada dokumentasi keperawatan

harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, lab, radiologi pada setiap pasien,
tidak boleh tentukan dengan pasien lain.

3.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Menurut Isti ( 2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
antara lain :
a. Hukum.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena
itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda
tangani oleh perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
b. Jaminan mutu.
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi.

10
 Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan bagi semua profesional kesehatan.
d. Keuangan.
Dokumentasi dapat menjadi sumber pertimbangan biaya perawatan.
e. Pendidikan.
Data yang ada dalam dokumentasi dapat menjadi sumber belajar.
f. Penelitian.
Data dalam dokumentasi dapat menjadi bahan penelitian
g. Akreditasi.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan
bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam
kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat.

3.4 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi yang memiliki tiga komponen, dimana setiap
komponen disertai indikator. Komponen standar dokumentasi tersebut antara lain :
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan
hasil kesehatan klien.
Indikator Perawat :
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initialling
dokumentasi;
c. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen;
d. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam
bidang pelayanan dan profesi kesehatan;

11
e. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada
individu dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya:
sesi pendidikan kelompok);
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon);
g. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan
atau intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan
prosedur yang konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan
perawatan dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang
memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem
elektronik perawat harus menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru
sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan
aturan rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
terlihat.
f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain
g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk
klien, harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan
proses perawatan.

12
Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar
profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
Indikator Perawat :
a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam
catatan kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password
atau informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki
kebutuhan profesional untuk memberikan perawatan.
e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode ketika
mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya, menggunakan
inisial ketika mengutip teman sekamar klien)
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang
dirinya.
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
h. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil keputusan untuk
menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran
perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.
i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan klien
(misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).
j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan peraturan
organisasi dan melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab perawat.
k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan aman
dan menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.

13
3.5 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan
memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi, yaitu :

a. Gerakan praktik keperawatan :

- Praktik keperawatan semula tidak ada izin praktik perseorangan, kemudian

berubah menjadi ada izin praktik perseorangan.

b. Cakupan pratik keperawatan :

- Kecenderungan perubahan dalam cakupan praktik keperawatan yang
berkembang menjadi beberapa spesifikasi lingkup keperawatan seperti
praktik keperawatan anak, medikal-bedah, maternitas, jiwa, komunitas,
dan gawat darurat akan membutuhkan perubahan dalam model
dokumentasi yang diterapkan.
c. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit :
- Cara dokumentasi yang diterapkan disesuaikan dengan berat ringannya
suatu penyakit. Apabila terdapat pasien yang memiliki riwayat penykit saat
ini yang masuk dalam kategori berat atau parah maka format dokumentasi
pasien akan lebih intensif atau lebih banyak daripada yang pasien yang
memiliki riwayat dengan kategori ringan.
d. Kosumen pengguna jasa pelayanan :
- Klien sebagai pengguna jasa keperawatan akan membutuhkan
perlindungan dan jaminan keselamatan dari tindakan yang telah diberikan.
Klien dapat memberikan kepuasan dan ketidakpuasan. Perasaan tersebut
dapat menuntut adanya suatu bukti tersebut harus ada dalam
dokumentasi.
e. Peralatan medis :
- Semakin banyak pelayanan keperawatan menggunakan bantuan peralatan
medis, menuntut perawat mampu menggunakan sistem dokumentasi
yang canggih. Misalnya sistem komputer, sehingga metode
pendokumentasian akan terjadi perubahan ke arah sistem komputer.

14
 f. Kontrol akreditasi :
- Pelaksanaan akreditasi pelayanan keperawatan membutuhkan petunjuk
pelaksaan asuhan keperawatan serta aturan-aturan dalam
mendokumentasikan keperawatan. Untuk mengontrol kegiatan
pelaksanaan tersebut, dibentuk standar akreditasi dalam dokumentasi
keperawatan sehingga bentuk pendokumentasian mengikuti standar
akreditasi yang telah ada dengan tidak mengindahkan prinsip dokumentasi
efektif.
g. Asuransi kesehatan :

Berkembangnya sistem asuransi kesehatan membutuhkan

dokumentasi efektif, mengingat tuntutan terhadap kualitas pelayanan
keperawatan semakin berkembang. Hal ini terbukti pada jasa pelayanan
keperawatan yang ditangani langsung oleh pihak asuransi kesehatan dalam hal
pembayaran dan pihak asuransi dapat menuntut bila ada hal-hal yang tidak
jelas dalam pendokumentasian, seperti dalam catatan keperawatan tentang
pemberian obat-obatan.

3.6 Kegunaan Dokumentasi Keperawatan

1 Sebagai alat komunikasi.

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi

dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang.

2 Sebagai mekanisme penanggung gugat

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan

pendokumentasian.

3 Sebagai metode pengumpulan data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang

kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi.

4 Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual.

15
 Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek ilegal tentang kebutuhan
bio, psiko, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat darri
pelayanan keperawatan.

5 Sebagai sarana evaluasi.

6 Sebagai meningkatkan kerjasama antar kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga

kesehatan lainnya, akan saling kerja sama dalam memberi tindakan yang
berhubungan dengan klien..

7 Sebagai sarana pendidikan lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.

16
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan bukti laporan dan pencatatan dengan
menggunakan bukti yang akurat dari berbagai macam dokumen yang berupa tulisan.
Dokumentasi segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang anda andalkan sebagai
rekaman atau bukti bagi pihak berwenang. Tujuan dilakukan kegiatan dokumentasi
yaitu untuk mendapatkan, keterangan, dan penerangan pengetahuan serta bukti

a. Menyediakan informasi tentang isi dokumen bagi pengguna.

b. Menyampaikan alat bukti serta data akurat mengenai informasi dokumen.

c. Melindungi dan menyimpan fisik serta isi dokumen.

d. Menghindari kerusakan terhadap dokumen.s

e. Menyiapkan isi dokumen untuk bahan penelitian para ilmuwan.

4.2 Saran

Sebagai seorang perawat, dokumentasi merupakan suatu hal yang penting

untuk dilakukan. Oleh karena itu, harus selalu mencatat atau mendokumentasikan
data yang benar adanya (aktual) sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Potter-Perry, 2002. Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and

Practice, 4 th edition. Pearson Prentice Hall.
Hidayat, A, A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC.
Jakarta.
Isti Hanyaningsih. 2009. Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan
Aplikasi. Yogyakarta, Mtra Cendikia.
Nursalam. 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan
Praktik.
Potter-Perry, 2002. Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and
Practice, 4 th edition.
Pearson Prentice Hall. Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Serri Hutahaean. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan.
Jakarta: Trans Info Media Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
Zaidin Ali (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan, Jakarta, EGC.
Hidayat, A, A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC.
Jakarta. Hidayat. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba.

18