DOKUMENTASI KEBIDANAN

Teknik Kebidanan

Dosen Pembimbing : Yetti Purnama SST M Keb

Kelompok :

Annisa Pitri Minarti

Annisa Amalia

Inayah Sepnida Samarah

Letra Sunata

Melinda Waningsih

Mutiara Cinta

Marina Tri Julianti

Ratu Cleo Patra

Riya Mawahda

Salma Septia Nabila

 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kita Taufik,Rahmat,
Hidayat serta kesehatan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah tentang "Teknik
Kebidanan" dengan baik.

Salawat dan salam semoga tetap tercurah pada junjungan kita Nabi Muhammad Saw yang
telah menjadi guru terbaik dan suri tauladan bagi umat Islam seluruh dunia.

Makalah ini penulis susun untuk memenuhi syarat penilaian pada mata kuliah
"Dokumentasi Kebidanan" dan penulis harap makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis
maupun peserta didik lainnya

Untuk itu saran dan kritik penulis harapkan berkenaan dengan pembuatan makalah ini ,demi
kesempurnaannya. Atas perhatiannya penulis ucapkan Terimakasih .
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................

DAFTAR ISI....................................................................

BAB I PENDAHULUAN....................................................................

1.1 Latar Belakang....................................................................

1.2 Rumusan Masalah.................................................................

1.3 Tujuan.................................................................

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi

B. Tujuan Dokumentasi

BAB lll PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi meliputi bentuk naratif, bagan alir (flowchart), diagram, dan materi
tertulislainnya, yang menjelaskan bagaimana sebuah sistem bekerja. Informasi ini meliputi siapa,
apa,kapan dimana, mengapa, dan bagaimana data dimasukkan, diproses, disimpan,
menghasilkaninformasi, serta bagaimana pengendalian sistemnya.Beberapa alat yang populer
untuk mendokumentasikan sebuah sistem adalah diagram, baganalir, tabel, dan bentuk grafis
lainnya untuk mewakili informasi. Alat-alat tersebut kemudiandilengkapi dengan deskripsi
naaratif sistem, yaitu penjelasan per tahap mengenai komponen daninteraksi sistem.

Alat dokumentasi memiliki peran penting dalam beberapa tahap yaitu :

1. Dapat membaca dokumen untuk menetapkan bagaimana sistem tersebut bekerja

.2. Untuk mengevaluasi dokumen sistem pengendalian internal, agar dapat

mengidentifikasikekuatan dan kelemahannya, serta mengusulkan perbaikan

.3. Keahlian paling banyak diperlukan untuk mempersiapkan dokumentasi.Alat-alat ini

dipergunakan untuk membuat semacam aturan di dalam sekian banyak kerumitandan kekacauan.

Sebagai tambahan, para anggota tim yang mengembangkan proyek sisteminformasi,

seringkali berubah-ubah. Alat-alat dokumentasi tersebut akan membantu anggota barudalam tim,
untuk mengikuti jalannya proyek dengan cepat. Berdasarkan latar belakang tersebutpenulis
tertarik untuk menulis makalah tentang pengguna –pengguna teknik sistem dan jenis-jenis teknik
mendokumentasikan sistem informasi serta petunjuk menggambarkan di agram alir.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana pendokumentasian kebidanan ?

2. Bagaimana teknik pendokomentasian kebidanan?

3. Apa tujuan dokumentasi kebidanan?

4. Apa syarat dokumentasi kebidanan?

1.3 Tujuan

1. Mengetahui pendokumentasian kebidanan 

2. Mengetahui teknik pendokomentasian kebidanan

3. Mengetahui tujuan dokumentasi kebidanan?

4. Mengetahui syarat dokumentasi kebidanan?

Bab II
    Pembahasan

A. Pengertian Dokumentasi

   Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lembar kertas resmi (official)  dengan tulisan diatasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen
berarti semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi dari
catatan informasi dalam sistem terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah
diterima.

B. Tujuan Dokumentasi

1). Sebagai sarana komunikasi

2). Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat

3). Sebagai sarana informasi statistik

4). Sebagai sarana pendidikan

5). Sebagai sumber data penelitian

6). Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

7). Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan.

Manfaat Dokumentasi

     Informasi yang lengkap dalam sebuah dokumentasi memungkinkan pasien untuk

mendapatkan perawatan yang diinginkan dan memungkinkan dokter menegakkan diagnosis
yang tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula. Dalam kegiatan penelitian,
informasi yang lengkap dalam sebuah dokumentasi mengandung sumber materi ilmiah yang
dipercaya.

1. Ditinjau dari Aspek Administrasi

a. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok

b. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan yang lain

c. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)

d. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien

e. Untuk memberikan justifikasi

f. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal

g. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional

h. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

2. Ditinjau dari Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi
asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi
yang salah

3. Ditinjau dari Aspek Pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.

4. Ditinjau dari Aspek Penelitian

Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung

informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.

5. Ditinjau dari Aspek Ekonomi

Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

6. Ditinjau dari Aspek Manajemen                                         

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan
pendokumentasian, antara lain:

1.      Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.

2.      Hendaknya tulisan mudah dibaca.

3.      Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai

melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.

4.      Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.

5.      Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.

6.      Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.

7.      Hindari dokumentasi yang bersifat baku.

8.      Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.

9.      Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta
bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10.  Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan
nama terang.

11.  Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

Fungsi dokumentasi

1). Bentuk tanggung jawab profesi bidan

2). Perlindungan hukum

3). Mematuhi standar pelayanan

4). Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Prinsip prinsip dokumentasi

Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.

a.         Nilaiadministrasi adalahsebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum

bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.

b.        Nilai hukum adalah rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan

merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.

c.         Nilai keuangan adalah semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.

d.        Nilai riset data adalahinformasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek
penelitian.

e.         Nilai edukasi adalah informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat

dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing,
khususnya bidan.

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalamsebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.Ditinjau dari segi teknik
pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian,
antara lain:

1.        Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.

2.        Hendaknya tulisan mudah dibaca.

3.        Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai

melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.

4.        Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.

5.        Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.

6.        Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.

7.        Hindari dokumentasi yang bersifat baku.

8.        Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.

9.        Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta
bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.

10.    Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan
nama terang.

11.    Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

D. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah
pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.

Konsep SOAP adalah :

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang
S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi
perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

E. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang
S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

F. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI,

EVALUASI, REASSESSMENT)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang
S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat
menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau
menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari
perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat
ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

G. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI,

DOKUMENTASI )
S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang
S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P: Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi

perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

F.Dokumentasi

Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan. Urutan kejadian
sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan, sampai pasien pulang
(sembuh/pulang paksa).

H. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS, PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, REVISI) 

Bentuk soapier ini lebih tepat digunakan apabila ada perubahan rencana dari pasien dan proses
evaluasi mulai dilakukan. Cara penulisannya adalah sebagai berikut:

S (subjektif)         : segala pernyataan atau keluhan pasien

O (objektif)          : data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan/ kesehatan lain

A (analisis)          : kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P (perencanaan : rencana yang akan dilakukan terhadap masalah

I (implementasi) : pelaksanaan dari rencana yang dilakukan

E (evaluasi)          : evaluasi dari pelaksanaan tindakan

R (revisi)               : revisi dari rencana kebidanan yang akan diubah. 

BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan

Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen
berarti semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi dari
catatan informasi dalam sistem terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah
diterima.

Dokumentasi meliputi bentuk naratif, bagan alir (flowchart), diagram, dan materi
tertulislainnya, yang menjelaskan bagaimana sebuah sistem bekerja. Informasi ini meliputi siapa,
apa,kapan dimana, mengapa, dan bagaimana data dimasukkan, diproses, disimpan,
menghasilkaninformasi, serta bagaimana pengendalian sistemnya.Beberapa alat yang populer
untuk mendokumentasikan sebuah sistem adalah diagram, baganalir, tabel, dan bentuk grafis
lainnya untuk mewakili informasi.

Alat-alat tersebut kemudiandilengkapi dengan deskripsi naaratif sistem, yaitu penjelasan per
tahap mengenai komponen daninteraksi sistem.

B. Saran

Makalah ini telah disusun berdasarkan dengan ruang lingkup pembelajaran yang ada.
Namun kami menyadari bahwasannya masih banyak kesalahan maupun kekurangan baik di
dalam penulisan ataupun isinya. Oleh karena itu, kami minta kritik atau saran yang bersifat
membangun untuk perbaikan makalah ini selanjutnya, semoga materi yang ada di dalam
makalah ini dapat berguna bagi kita semua yang mempelajarinya.

DAFTAR PUSTAKA
https. //lailatul mas ruroh.blogspot.com/p/Tujuan-dan-fungsi-dokumentasi.html

https.midwifemuslim.blogspot.com

Wildan.Moh.A.Aziz Alimul Hidayat.2018.dokumentasi kebidanan.surabaya.salemba medika

https.//lailatulmasruro.blogspot.com/p/aspek-legal-dalam-kebidanan.html

https://elin.unikom.ac.id/files/disk1/672/jbpt unikompp-gdl-fuzianshor-33573-11unikomr-4.pdf