MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN
“TEKNIK PENDOKUMENTASIAN NARATIVE”
Dosen Pengampu : Hj. Erni Setiawati, S.ST, M.Pd

Disusun Oleh :

Kelompok 3
Annisa Farida P07124118166
Asy-Syifa Nashriyah P07124118170
Nurul Magfirah P07124118227

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
DIPLOMA III KEBIDANAN
SEMESTER IIIA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan taufik,
rahmat dan hidayahnya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang
berjudul “ Teknik Pendokumentasian Narative“ sebagai salah satu tugas dari
mata kuliah Dokumentasi Kebidanan sebagai pengantar pendidikan dengan baik
dan tepat waktu. Banyak faktor yang menentukan keberhasilan proses belajar
mengajar diantara faktor-faktor tersebut yang dominan adalah dosen, mahasiswa
dan buku selain itu kegiatan belajar mengajar lebih berlangsung dengan baik,
apabila seorang dosen memberikan pelatihan dan tugas mengembangkan pola
pikir mahasiswa seperti membuat karya ilmiah.
Dalam penyusunan makalah ini dari permulaan hingga selesai penulisan
kami banyak mendapatkan tantangan dan kesulitan-kesulitan yang kami temui,
kendalanya adalah sulitnya mendapatkan referensi yang lebih mengena. Dengan
jerih payah dan upaya yang sesungguhnya kami dapat menyelesaikan penyusunan
makalah ini.
Kami yakin bahwa tersusunnya makalah ini jauh dari sempurna dan masih
banyak kekurangannya, sehingga segala kekurangan dalam makalah ini kami
sebagai penulis mohon kritik dan sarannya untuk kesempurnaan makalah ini,
untuk itu kami sampaikan banyak terima kasih dan kami berdoa semoga upaya ini
bisa bermanfaat bagi pembaca khususnya demi perkembangan ilmu pengetahuan
pada umumnya.

Banjarbaru, 18 Augustus 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 2
C. Tujuan Makalah ...................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 3
A. Teknik Pendokumentasian Narative ....................................................................... 3
1. Pengertian Teknik Narative ................................................................................ 3
2. Keuntungan Teknik Dokumentasi ...................................................................... 4
3. Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif ............................................................... 5
4. Pedoman Penulisan Dokumentasi Naratif .......................................................... 7
5. Bagian-Bagian Pendokumentasian Dengan Teknik Naratif ............................... 8
6. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pencatatan Naratif............................. 9
7. Contoh pencatatan naratif: ................................................................................ 10
B. Dokumenasi SOAP Ibu Bersalin .......................................................................... 11
BAB III PENUTUP .......................................................................................................... 21
A. Kesimpulan ........................................................................................................... 21
B. Saran ..................................................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 22

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam
proses memperjuangkan penerimaan prosfesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional. Semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukkan
kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang
didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan
akuntabilitas dan tanggung jawab bidan dalam mengimplemen-tasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat
dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan
klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen
kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu
catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah.
Teknik narative merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari kehari dalam bentuk narasi, yang mempunyai
beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik narative merupakan teknik yang
paling sering digunakan dan paling flexible. Teknik ini dapat digunakan oleh
berbagai petugas kesehatan.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga
merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu,
dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja
sesuai dengan standar profesi yang ada. Pencatatan telah dimuali sejak tahun
1950 dan sejak 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan

1
 menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara mandiri,
sehingga diperlukan pendokumtasian asuhan kebidanan.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Teknik Naratif?
2. Apa saja Keuntungan Teknik Dokumentasi Naratif?
3. Apa saja Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif?
4. Apa saja Pedoman Penulisan Dokumentasi Naratif?
5. Apa saja Bagian-Bagian Pendokumentasian Dengan Teknik Naratif?
6. Apa saja Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pencatatan Naratif?
7. Bagaimana Contoh Pencatatan Naratif?
C. Tujuan Makalah
1. Untuk mengetahui Pengertian Teknik Narative
2. Untuk mengetahui Keuntungan Teknik Dokumentasi
3. Untuk mengetahui Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif
4. Untuk mengetahui Pedoman Penulisan Dokumentasi Naratif
5. Untuk mengetahui Bagian-Bagian Pendokumentasian Dengan Teknik
Naratif
6. Untuk mengetahui Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pencatatan
Naratif
7. Untuk mengetahui Contoh Pencatatan Naratif

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Teknik Pendokumentasian Narative

1. Pengertian Teknik Narative
Dalam buku Dokumntasi Kebidanan, Handayani (2017)
mengatakan bahwa Teknik naratif merupakan teknik yang paling sering
digunakan dan yang paling fleksibel. Teknik ini dapat digunakan oleh
berbagai petugas kesehatan (Widan dan Hidayat, 2011). Sedangkan
menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti(2010), teknik dokumentasi naratif
(Narrative Progress Notes) merupakan bentuk dokumentasi tradisional,
paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan
dilembagakan) dan paling fleksibel, serta sering disebut sebagai
dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented
documentation). Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita
yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan
pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif adalah paragraf
sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan
serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar
alur (flow sheet dan checklist), catatan naratif ini adalah satu-satunya
teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan
kebidanan.
Sementara itu, Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009)
menjelaskan bahwa bentuk naratif merupakan teknik pencatatan
tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktivitas dan

3
 evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Ada lembaga yang telah dirancang khusus untuknya,
misalnya catatan dokter atau petugas gizi. Teknik naratif merupakan
teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien. Berhubung
sifatnya terbuka, catatan naratif (orientasi pada sumber data) dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus
diikuti memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil observasinya yang
relevan dengan kejadian kronologis.

2. Keuntungan Teknik Dokumentasi

Berdasarkan pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati
(2009), keuntungan dari teknik pendokumentasian naratif, antara lain:
merupakan teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari
bidan sejak masih di bangku kuliah, mudah dikombinasikan dengan teknik
pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar
alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembangan
pasien. Jika ditulis dengan benar, catatan naratif ini berisi masalah pasien,
intervensi dan respon pasien terhadap intervensi. Pencatatan naratif juga
berguna pada situasi darurat, sehingga bidan dapat dengan cepat dan
mudah mendokumentasikan kronologis kejadian pasien. Catatan naratif ini
juga membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian
pasien secara berurutan, memberi kebebasan bidan untuk memilih cara
menyusun sebuah laporan, sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan evalusi pasien.
Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, Sudarti(2010), keuntungan
dokumentasi naratif adalah:
a. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari
kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah

4
 minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah
di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan).
b. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan
mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya
yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas
profesional).
c. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari
kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah
minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah
diberi nomor sesuai waktu yang ditemukan).
d. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes
(proses pencatatan sederhana).
e. Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan.
f. Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi
pasien.
g. Mudah dikombinasi dengan model lain.

3. Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian
utama dari teknik pendokumentasian naratif ini adalah catatan kurang
terstruktur. Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah-pindah
dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas, sehingga
hubungan antar data sulit ditemukan. Catatan ini juga hanya berorientasi
pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak selalu
mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat
keputusan, tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan
membuat kesimpulan yang tepat.
Catatan naratif ini memungkinkan terjadinya kumpulan informasi
yang terpecahpecah, terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi

5
tidak berarti. Kadang-kadang sulit mendapatkan kembali informasi tentang
pasien tanpa melihat ulang seluruh atau sebagian besar catatan pasien
tersebut. Mengabadikan sistem "pesan yang terpendam”, yaitu data yang
ingin dimunculkan, justru tidak tampak nyata. Perlu melihat kembali data
awal masing-masing sumber untuk menentukan gambaran pasien secara
menyeluruh. Membutuhkan waktu lama untuk mendokumentasikan
masing-masing pasien, karena teknik yang terbuka ini memerlukan kehati-
hatian saat menyelaraskan semua informasi yang berasal dari masing-
masing sumber. Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit diinterpretasikan
karena data yang berkaitan mungkin tidak diletakkan pada tempat yang
sama. Perlu waktu lama untuk mengikuti perkembangan dan kondisi akhir
pasien.
Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010), kerugian
dokumentasi naratif disebutkan sebagai berikut:
a. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu,
berlebihan, atau kurang bermakna.
b. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari
awal pencatatan.
c. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi
yang umumnya saja.
d. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang
berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan
dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.
e. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan
membaca catatan tersebut. Membutuhkan waktu yang panjang
untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
f. Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data
simpang siur.
g. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa
mereview catatan tersebut.

6
 h. Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk
menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.
i. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam
mengungkapkan data yang diperoleh.
j. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit
diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin
tidak didokumentasikan ditempat yang sama

4. Pedoman Penulisan Dokumentasi Naratif

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), pedoman
penulisan dokumentasi naratif dijelaskan sebagai berikut:
a. Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data,
diagnosis, tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi,
intervensi dan evaluasi.
b. Mengikuti tahap-tahap berikut yaitu pengkajian data pasien,
identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan, rencana dan
pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap asuhan
medis dan kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi
seluruh proses.
c. Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai
bagian dari laporan.
d. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik
dan psikis pasien, asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan
advis dokter, KIE dan perkembangan pasien.
e. Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien
masuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan.
f. Penting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif,
tidak boleh meninggalkan bagian/jarak yang kosong. Berikan
garis yang melewati bagian yang kosong tersebut dan berikan
inisial nama bidan yang melakukan pencatatan.

7
 Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010),
pedoman/petunjuk penulisan dokumentasi naratif adalah sebagai berikut:
a. Gunakan batasan-batasan standar. Maksudnya adalah ketika
menuliskan pendokumantasian naratif harus sesuai dengan
standard yang telah ditetapkan. Contohnya: menggunakan
huruf besar diawal kalimat, menggunakan istilah yang lazim
digunakan.
b. Ikuti langkah-langkah proses asuhan. Maksudnya adalah ketika
mendokumentasikan harus seuai dengan langkah langkah
proses asuhan yang meliputi pengkajian, analisa data,
perencanaan, tindakan/implementasi, dan evaluasi.
c. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan
tindakan. Maksudnya adalah harus ada keterangan waktu yang
berupa hari, tanggal, dan jam saat melaksanakan suatu
tindakan/perasat serta tanda tangan bidan yang telah
melaksanakan tindakan tersebut.
d. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus. Maksudnya
adalah ketika menuliskan evaluasi harus menyertakan kapan
evaluasi tersebut dilakukan dan dituliskan, meliputi hari,
tanggal dan jam serta tanda tangan bidan yang telah
melaksanakan evalusi.

5. Bagian-Bagian Pendokumentasian Dengan Teknik Naratif

Menurut Handyani (2017), Setiap teknik pendokumentasian
meliputi bagian-bagian tertentu. Bagian-bagian tersebut perlu mendapat
perhatian supaya ketika mendokumentasikan bisa dilakukan dengan tepat
sesuai ke dalam bagiannya. Pendokumentasian dengan teknik naratif
terdiri dari 6 bagian, yaitu:
a. Lembar penerimaan, yaitu lembar yang biasanya berisi tentang
kapan pasien masuk rumah sakit, identitas pasien, alasan masuk
rumah sakit.

8
 b. Lembar muka
c. Lembar instruksi dari dokter, yaitu lembar yang berisi tentang
segala sesuatu yang di intruksikan oleh dokter untuk
pengobatan dan perawatan pasien, misalnya tindakan medis,
terapi dokter.
d. Lembar riwayat penyakit, yaitu lembar yang berisi tentang
riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan keluarga
biasanya riwayat penyakit yang dianggap berat dan riwayat
penyakit keturunan. Contohnya yaitu penyakit jantung, diabetes
melitus.
e. Lembar catatan perawat/bidan, yaitu lembar yang berisi asuhan
keperawatan/kebidanan yang direncanakan maupun yang sudah
dilakukan kepada pasien oleh bidan/perawat beserta hasil
evaluasi dari asuhan tersebut.
f. Lembar catatan lainnya. Contohnya yaitu lembar catatan
fisioterapi, lembar hasil laboratorium. Ketika melakukan
pendokumentasian dengan tehnik naratif, ada hal-hal yang
harus diperhatikan oleh tenaga kesehatan supaya hasil dari
pendokumentasian lebih terstandarisasi (sesuai dengan
ketentuan yang berlaku).

6. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pencatatan Naratif

Menurut Handayani (2017),Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pencatatan naratif yaitu:
a. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya
pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi, dan
sebagainya.
b. Dalam pencatatan, perhatikan langkah-langkah: kumpulkan
data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan
diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan
asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk

9
 pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang
diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu
dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap
tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai
rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi
rencana kalau dinilai perlu.
c. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan
sebagai bagian dari catatan Anda.
d. Buat penilaian Anda secara periodik dan monitor kondisi fisik
dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya
melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien.
e. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya
waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan
situasi/kondisi.

7. Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas) Ibu Yanti, hamil yang
kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½
tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu
biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat,
hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak
ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasakencang di perut bawah. Ibu
tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci
pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami
tani, tamat SD, tinggal serumah dengan kedua orang mertua.

10
B. Dokumenasi SOAP Ibu Bersalin

Asuhan Kebidanan Persalinan

Pengkajian Data
Hari / Tanggal : Senin, 30 Oktober 2017
Pukul : 14. 30 WITA

Prolog
Ibu datang ke Puskesmas Cempaka pukul 14.00 WITA. Ibu mengatakan mulai
merasakan mules pada bagian perut menjalar ke pinggang sejak jam 07.30
WITA dan ada keluar lendir. HPHT 01-02-2017, TP 8-11-2017. Ini
merupakan kehamilan ibu yang pertama dan tidak pernah keguguran. Ibu tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, asma, ataupun hipertensi.

Data Subjektif
Ibu mengatakan mules pada bagian perut menjalar ke pinggang, keluar lendir
juga ibu merasa takut dan cemas dengan proses persalinan.

Data Objektif
Keadaan umum baik, Kesadaraan Compos mentis, tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,5oC,TFU 28 cm (3 jari
dibawah Pr-X), teraba punggung kanan, presentasi kepala, sudah masuk PAP
V, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 146x/menit, TBJ
2.635 gram, his 3x/10’/30”, VT: Portio teraba tipis dan lunak, pembukaan
8cm, tidak ada penyusupan, ketuban (+), penurunan kepala di Hoodge III,
ketuban positif (+),Ekstermitas bawah tidak ada oedem.

Analisa
G1P0A0 hamil 38 minggu janin tunggal hidup dengan inpartu kala I fase aktif.

11
Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
bahwa keadaan ibu dan janin baik, pembukaan 8 cm. Ibu memahami
informasi yang disampaikan
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa kontraksi yang semakin sering
menandakan adanya kemajuan persalinan. Ibu mengerti
3. Mengajarkan kepada ibu untuk menarik napas panjang lewat hidung dan
mengeluarkan lewat mulut untuk mengurangi nyeri kontraksi. Ibu
melakukan dengan baik
4. Menyampaikan informed consent kepada ibu untuk dilakukan pemasangan
infus untuk menambah energi ibu. Ibu setuju di pasang infus
5. Memasang infus RL 20 tpm. Infus kolf 1 terpasang
6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengambil posisi yang nyaman menurut
ibu, ibu bisa berbaring miring kiri dan kanan atau duduk dan berjalan-
jalan. Ibu memahami dan menyetujui.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar tidak kehabisan tenaga
saat meneran. Ibu makan nasi sayur dan ikan minum air putih.
8. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap, ibu
dapat menarik napas melalui hidung dan membuangnya melalui mulut
ketika terjadi kontraksi. Ibu memahami dan menyetujui.
9. Memberitahukan ibu untuk memilih pendamping persalinan. Ibu memilih
didampingi suami.
10. Memberitahukan ibu agar buang air kecil setiap kali ada keinginan supaya
kandung kemih ibu tidak penuh, sehingga tidak memperlambat proses
persalinan. Ibu buang air kecil sebanyak 1 kali pada pukul 13.10 WITA.
11. Menerapkan asuhan sayang ibu dalam proses persalinan seperti menjaga
privasi ibu, memberikan semangat kepada ibu, menjaga kenyamanan
tubuh ibu, mendengarkan keluhan ibu, menghadirkan suami atau keluarga
ibu untuk menemani dan memberikan dukungan kepada ibu, melakukan
pemijatan pada punggung ibu agar ibu merasa nyaman. Asuhan sayang ibu
dalam proses persalinan telah diterapkan.

12
 12. Menyiapkan alat pertolongan persalinan, perlengkapan ibu dan bayi, serta
APD. Alat sudah siap
13. Mengobservasi keadaan ibu, keadaan janin dan kemajuan persalinan pada
lembar partograf meliputi DJJ, air ketuban, penyusupan, pembukaan,
penurunan kepala, kontraksi, frekuensi denyut nadi, tekanan darah, suhu
tubuh, volume urine setiap 30 menit. Di lakukan pemeriksaan vt 15.50
WITA di dapatkan pembukaan 10 cm.

Tabel 4.3 Catatan Perkembangan Asuhan Persalinan

No Tanggal/Jam Keterangan
1. Senin , 30 Oktober Subjektif
2017 Ibu merasa ada dorongan kuat untuk mengedan seperti
Jam 16.05 WITA ingin BAB.

Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis,tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 84x/menit,
pernafasan 24x/menit, suhu 36,5oC, TFU 28 cm (3
jari dibawah Pr-X), punggung kanan, presentasi
kepala, sudah masuk PAP V, DJJ terdengar jelas, kuat
dan teratur dengan frekuensi 146x/menit, TBJ
2.635gram, his 5x/10’/40”, VT: Portio teraba tipis dan
lunak, pembukaan 10 cm, penurunan kepala di Hodge
III+, ketuban Negatif (-) tidak ada penyusupan,
Kandung kemih kosong.

Analisa
G1P0A0 hamil 38 minggu janin tunggal hidup dengan
inpartu kala II fase aktif.

13
Penatalaksaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
bahwa pembukaan sudah lengkap dan ketuban
sudah pecah . Ibu memasuki kala II persalinan
yakni kala pengeluaran janin. Ibu memahami
2. Memasang Underpad dibawah bokong ibu dan
handuk diatas perut ibu. Underpad terpasang.
3. Memasang APD dan mendekatkan partus set. APD
sudah di pasang dan partus set sudah didekatkan.
4. Mengatur posisi ibu untuk persalinan, ibu di
posisikan dalam posisi setengah duduk dan kaki
ditekuk. Ibu dalam posisi dorsal recumbent.
5. Memfasilitasi pendamping persalinan oleh suami
agar dapat memberikan dukungan kepada ibu. Ibu
didampingi oleh suami selama proses persalinan.
6. Mengajarkan ibu cara meneran. Kedua tangan ibu
berada di paha dan menariknya ke arah mendekat
tubuh ibu dengan kepala yang di angkat dan
melihat ke arah perut sampai dagu menyentuh
dada. Memberitahu ibu untuk meneran hanya pada
saat ada kontraksi memberitahu ibu untuk tidak
mengangkat bokongnya saat meneran dan tidak
menutup mata. Ibu memahami dan melakukannya
dengan baik.
7. Memberikan dukungan dan semangat moril kepada
ibu saat mengedan dan memberitahu ibu untuk
beristirahat diantara kontraksi. Ibu memahami dan
melakukannya dengan baik.
8. Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN
yaitu.
a. Meletakkan handuk bersih (untuk

14
 mengeringkan bayi) diperut bawah ibu
b. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
sebagai alas bokong ibu
c. Buka tutup partus set dan periksa kembali
kelengkapan peralatan dan bahan
d. Pakai sarung tangan steril pada kedua tangan
e. Melakukan episiotomy secara (mediolateral)
saat his dan ibu sedang mengejan, setelah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih,
tangan yang lain menahan kepala untuk
mempertahankan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
meneran secara efektif atau bernapas cepat dan
dangkal.
f. Setelah kepala lahir, periksa kemungkinan
adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi). Tidak ada lilitan tali
pusat. Tunggu putaran paksi luar yang
berlangsung secara spontan.
g. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang
kepala secara biparetal. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian gerakkan
kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
h. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah
untuk menopang kepala dan bahu. Gunakan

15
 tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
i. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran
tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki.
Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk
diantara kedua kaki dan pegang kedua kaki
dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi
dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar
bertemu dengan jari telunjuk).
j. Bayi lahir spontan belakang kepala pukul
16.15 WITA, segera menangis, bernafas
spontan, kulit kemerahan, bergerak aktif, jenis
kelamin Laki-laki.
1) Mengeringkan tubuh bayi dari lendir,
darah dan air ketuban, membungkus
kepala dan badan bayi untuk mencegah
hilangnya panas. Bayi dikeringkan dan
diselimuti dengan kain bersih.
2) Melakukan Inisiasi Menyusui Dini dengan
meletakkan bayi diantara payudara ibu.
Bayi sudah diletakkan diatas payudara ibu
dan IMD berhasil dalam 1 jam.

2. Senin , 30 Oktober Subjektif

2017 Ibu mengatakan perutnya terasa mules pada bagian
Jam 16.30 WITA bawah.

Objektif
Keadaan umum baik, TFU setinggi pusat, kontraksi

16
uterus baik, tidak ada janin kedua, perdarahan normal
(150 cc), tali pusat memanjang, uterus memundar,
kandung kemih kosong, terdapat semburan darah
mendadak dan singkat.

Analisa
P1A0 kala III

Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa sudah
terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta dan akan
dilakukan tindakan untuk melahirkan plasenta. Ibu
mengerti dan setuju dengan asuhan yang diberikan
2. Melakukan informed consent untuk penyuntikan
oksitosin agar kontraksi uterus ibu baik dan
plasenta segera lahir. Ibu setuju untuk dilakukan
penyuntikkan oksitosin
3. Melakukan manajemen aktif kala III
Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3
paha atas bagian distal lateral. Suntikan oksitosin
sudah diberikan.
4. Menjepit tali pusat pada jarak 3 cm dari pangkal
kemudian urut tali pusat kearah ibu dan klem 2 cm
dari klem pertama. Potong tali pusat dengan
perlindungan tangan kiri, kemudian ganti kain bayi
yang basah dengan kain yang kering dan bersih.
5. Melakukan PTT. Pada pukul 17.05 WITA plasenta
lahir lengkap dengan selaputnya.
1) Klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva. Tindakan telah dilakukan.
2) Letakkan satu tangan diatas kain pada perut

17
 bawah ibu (diatas simfisis) untuk mendeteksi
kontraksi. Tindakan telah dilakukan.
3) Setelah berkontraksi, tegangkan tali pusat
kearah bawah dan tangan lain mendorong uterus
kearah belakang-atas (dorso-kranial) secara
hati-hati. Tindakan telah dilakukan.
4) Lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang
dan putar plasenta hingga selaputnya terpilin.
Tindakan telah dilkukan.
6. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda
adanya perdarahan pervaginam dan memastikan
kontraksi uterus baik dan tidak adanya perdarahan
pervaginam yang berlebihan.
7. Melakukan masase uterus dalam 15 detik.
Kontraksi uterus baik.
8. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus
dengan cara meletakkan telapak tangan di fundus
dan melakukan masase dengan gerakan melingkar
dengan lembut hingga uterus berkontraksi.
Ibu memahami dan melakukannya dengan baik.
9. Melakukan penjahitan perineum dengan
menggunakan tekhnik jelujur dan di berikan
anastesi pada perineum.
3. Senin, 30 Oktober Subjektif
2017 Ibu mengatakan merasa lelah dan terasa mules pada
Jam 17.15 WITA bagian perut.

Objektif
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg,
Nadi 84x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu 36,5 oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,

18
kandung kemihkosong, perdarahan normal
(150 cc) dan terdapat laserasi.

Analisa
P1A0 kala IV

Penatalaksaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan
yang diberikan bahwa keadaan ibu baik, tanda-
tanda vital dan proses kala IV berjalan dengan baik
dan tidak ada penyulit. Ibu memahami penjelasan
yang diberikan
2. Membersihkan ibu dari cairan darah dan
merapikan ibu. Pakaian ibu diganti.
3. Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang ibu
rasakan adalah wajar karena adanya uterus yang
berkontraksi. Ibu memahami penjelasan yang
diberikan.
4. Memberikan ibu makanan nasi,sayur ikan dan
minuman yang manis kepada ibu agar tenaganya
pulih kembali.
5. Melakukan dekontaminasi peralatan yang telah
dipakai dengan menggunakan larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit kemudian dicuci dengan air sabun
dan bilas dengan air bersih lalu di keringkan. Alat
sudah dibersihkan dan dikeringkan.
6. Melakukan sterilisasi alat dengan memasukkan alat
ke dalam autoklaf selama 10 menit. Alat sudah
steril.
7. Mengobservasi tanda-tanda vital, tinggi fundus,
perdarahan, dan kontraksi uterus setiap 15 menit

19
 pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
kedua. Hasil terlampir.
8. Melengkapi lembar belakang partograf. Partograf
terlampir
Melakukan pengawasan 6 jam post partum.

20
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) adalah
teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari
dalam bentuk narasi merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling
lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan)
dan paling fleksibel, sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi
pada sumber (source oriented documentation). Keuntungan dokumentasi
naratif antara lain mudah dikombinasikan dengan teknik
pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar
alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembangan
pasien, membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian
pasien secara berurutan, memberi kebebasan bidan untuk memilih cara
menyusun sebuah laporan, sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan evalusi pasien. Kerugian dokumentasi naratif
antara lain yaitu catatan kurang terstruktur, hanya berorientasi pada tugas
dan cenderung menghabiskan banyak waktu, tidak selalu mencerminkan
pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, serta
tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat
kesimpulan yang tepat

B. Saran
Sebagai para pembaca khususnya petugas kesehatan untuk lebih
mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis yang berkaitan dengan
teknik penulisan naratif. Supaya ketika dalam pencarian dokumen lebih
mudah ditemukan, tidak terjadi kerincuhan dan tumpang tindih.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani, S. Rini. (2017). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta :Kemenkes RI.

Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Fitramaya.
Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika.

22