MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan

keperawatan dengan berbagai model
“Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan”
Dosen pengampu: Ns. Aulia Insani Latif, S.Kep.,M.Kep
Ns. Hijrah, S,Kep.

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 8
1. MAWANDAH (202201081)
2. NURHAYU (202201089)
3. HASNITA (202201072)
4. SERLINA (202201102)
5. NUR AFIAH RESKI.A (202201086)
6. NADILA MUTIA (202201083)

KELAS: B22

PRODI DIII KEPERAWATAN

INSTITUILMU KESEHATAN PELAMONIA

i
 MAKASSAR TAHUN AJARAN 2022/2023
KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur saya haturkan kepada Allah Subhanahu Wata’ala yang
telah memberikan banyak nikmat, taufik dan hidayah. Sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi
asuhan keperawatan dengan berbagai model” dengan baik tanpa ada
halangan yang berarti.

Makalah ini telah kami selesaikan dengan maksimal berkat kerjasama dan
bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu saya sampaikan banyak terima
kasih kepada segenap pihak yang telah berkontribusi secara maksimal dalam
penyelesaian makalah ini.

Diluar itu, penulis sebagai manusia biasa menyadari sepenuhnya bahwa

masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata
bahasa, susunan kalimat maupun isi. Oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati , saya selaku penyusun menerima segala kritik dan saran
yang membangun dari pembaca.

Dengan karya ini saya berharap dapat membantu pemerintah dalam

mencerdaskan kehidupan bangsa Indonesia melalui pengembangan internet
di desa-desa.

Demikian yang bisa saya sampaikan, semoga makalah ini dapat menambah
khazanah ilmu pengetahuan dan memberikan manfaat nyata untuk
masyarakat luas.

Makassar, 10 Mei 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
COVER.....................................................................i
KATA PENGANTAR...............................................ii
DAFTAR ISI...........................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..........................................1
1.1 Latar belakang.................................................1
1.2 Rumusan masalah..........................................1
1.3 Tujuan ............................................................2
BAB II PEMBAHASAN...........................................3
2.1 Prinsip-prinsip pendokumentasian..................3
2.2 Hal pokok dalam prinsip-prinsi dokumentasi...4
2.3 Prinsip-prinsip pendokumentasian yang..........5
lebih jelas dan lebih detail...............................5
BAB III PENUTUP................................................14
3.1Kesimpulan.....................................................14
3.2Saran..............................................................14
DAFTAR PUSATAKA...........................................15

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan
perkembangan pasien, mendokumentasikan asuhan keperawatan
yang telah diberikan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan
untuk masa yang akan datang. Pendokumentasian menjadi media
komunikasi yang efektif antara profesi dalam satu tim pelayanan
kesehatan.
Pendokumentasian asuhankeperawatan bukan hanya sekedar
menuliskan sesuatu dalam lembar dokumentasi, tetapi sebelum
didokumentasikan harus dianalisis apa yang akan didokumentasikan,
bagaimana penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan tersebut
diletakkan (Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007).
Keperawatan merupakan profesi yang kompleks dan beragam.
Perawat selaku pelaku profesi memiliki tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap pelayanan keperawatan yang diberikannya kepada
individu, kelompok, dan masyarakat, tuntutanterhadap profesionalisme
perawat harus disertai dengan adanya dokumentasi yang baik dan
benar.
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik
keperawatan.sistem dokumentasi yang ideal harus memberikan
informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil danstandar
klien (Twardon dan Gartner,1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai
instrument komunikasi meliputi status, kebutuhan, dan askep yang
telah dilakukan dan direncanakan untuk pasien tersebut.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana cara untuk mengetahui apa itu Brevity?

1
 2. Bagaimana cara untuk mengetahui apa itu Legidibility?
3. Bagaimana cara untuk mengetahui apa itu Accuracy?
4. Bagaimana cara untuk mengetahui apa itu hal pokok dalam prinsip-
prinsip dokumentasi?
5. Bagaimana cara untuk mengetahui prinsip pendokumentasian yang
lebih jelas dan lebih detail?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui apa itu Brevity
2. Untuk mengetahui apa itu Legidibility
3. Untuk mengetahui apa itu Accuracy
4. Untuk mengetahui apa itu hal pokok dalam prinsip dokumentasi
5. Untuk mengetahui prinsip pendokumentasian yang lebih jelas dan
lebih detail

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat
harus brevity,Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam
mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-
kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai
makna yang tidak sesuai.
Misal :
 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity)
 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes
permenit karena disarankan oleh dokter bedah yaitu
Dr.AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan
menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalampenulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat lain atau profesilain yang ikut dalam
proses pendokumentasian,
Misal:
 Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa
dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan

3
 tidakmenuliskan istilah-istilah yang tidak dipahami oleh
orang lain. Semisal adaistilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untukmenggunakan istilah
tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi
kita harus memasukan data pada dokementasi
keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik
identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain.
Misal :
 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus
teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn.
A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

B. Hal pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian

pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan
keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien keluarganya
tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran
perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari
respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi.

4
 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai
berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah
baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu
/Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah
yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari
setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas
kebijaksanaan institut setempat.
8. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan
jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah
tulis,coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda
tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi,cantumkan waktu tanda
tangan dan nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang
lain sebelum menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

C. Prinsip-prinsip pendokumentasian yang lebih jelas dan lebih

detail
1. Dokumen adalah bagian integral dari asuhan keperawatan.
Dalam sebuah proses keperawatan, pencatatan adalah bagian
yang penting, dan tidak terpisahkan dari seluruh proses, oleh
karena itu, kerangka kerja dari dari dokumentasi keperawatan,
didasarkan pada kerangka kerja proses keperawatan. Seluruh
alur kerja proses pencatatan, didasarkan pada alur kerja

5
 proses keperawatan. Jika yang satu tidak sempurna, maka
yang lain pun turut tidak sempurna.
Dokumen yang merupakan bagian integral dari proses
keperawatan harus berisi sebuah gambaran yang sistematis
dan struktur tentang seluruh proses keperawatan. Dokumen ini
juga harus menggambarkan bagaimana perkembangan status
pasien dari waktu ke waktu. Terutama pada perkembangan
Kesehatan si pasien itu sendiri.
2. Proses dokumentasi harus konsisten
Dokumentasi keperawatan harus konsisten dan tidak
berubah-ubah pada tiap prosesnya. Karena jika tidak
konsisten dalam alur proses pencatatan. Bisa jadi, banyak
orang yang tidak akan memahami catatan tersebut. Harus
diingat bahwa catatan itu dibuat agar bisa menjadi arsip yang
dapat dibaca oleh orang lain dalam tim keperawatan, juga
oleh pihak lain yang berada diluar ranah keperawatan.
Agar catatan dalam dokumentasi keperawatan Kembali
konsisten, perlu mencantumkan kode-kode tertentu yang
menjadi pengikat seluruh alur catatan keperawatan tersebut.
pada dasarnya, dibutuhkan berbagai kebijakan untuk
mengatur praktik pendokumentasian keperawatan. Kode-kode
atau kebijakan adalah dalam sebuah alur pencatatan harus
tercantum hal-hal berikut ini.
 Who (siapa yang mendokumentasikan)
 What (apa yang harus dicantumkan dan dihindarkan)
 When (kapan dokumentasi dilakukan)
 Where (dimana dokumentasi dibuat berkaitan dengan
format)
 How (cara, bagaimana bentuk-bentuk pendokumentasian)

6
 Selain kode-kode yang berupa kerangka kerja tulisan,
dokumentasi keperawatan juga harus memiliki konsistensi
dalam penyebutan istilah khusus dalam dunia keperawatan,
termasuk singkatan, juga hal lain yang sangat spesifik dalam
dunia keperawatan atau Kesehatan. Konsustensi istilah akan
memudahkan setiap orang yang membaca catatan, hingga
akhirnya pembaca paham tentang apa yang ditulis atau
dibicarakan dalam dokumentasi tersebut.
3. Ada format khusus dalam praktik dokumentasi.
Ada sebuah praktik dokumentasi keperawatan, sudah
diakreditasi oleh Lembaga terpercaya, seperti Dinas
Kesehatan, serta JCI.
Dengan format yang sudah sesuai standar internasional,
para petugas keperawatannya, dengan format yang sama,
tiap petugas keperawatan tidak akan mengalami
kebingungan ssat harus melakukan proses dokumentasi. Itu
terjadi karena pola dan strukturnya familiar, serta mereka
sudah memahami apa yang harus dicatat disitu.
Format dalam pendokumentasian keperawatan
seharusnya dibuat dengan susunan yang muda dipahami,
serta fungsional. Fungsional artinya mengikuti fungsi-fungsi
yang ada dalam proses keperawatan. format yang fungsional
ini dapat membuat dokumentasi keperawatan menjadi
menjadi benar-benar menunjang penyelenggaraan proses
asuhan keperawatan yang berkualitas. Sehingga, pada
akhirnya bermanfaat bagi kesembuhan pasien atau klien
keperawatan. untuk melihat berbagai bentuk dan ragam
format dalam dokumentasi keperawatan, para siswa

7
 keperawatan atau praktik keperawatan dapat melihatnya dari
jenis atau tipe pendokumentasian.
4. Dokumentasi keperawatan harus secara kronologis
Pendokumentasian keperawatan harus dilakukan
secara kronologis, tersusun secara sistematis dan sesuai
dengan alur waktu yang sudah ditentukan. Kronologi waktu
dan proses keperawatan tersusun secara sistematis,
sehingga akan menudahkan siapapun yang akan
membacanya.
Dokumentasi keperawatan yang mencatat secara
kronologis juga harus memuat berbagai data penting serta
berbagai informasi penting tentang proses keperawatan
yang sudah dilakukan. Catan tersebut khususnya berisi
berbagai situasi dan Tindakan khususnya yang sudah
dilakukan. Catatan penting ini tentu bisa menjadi pelajaran
selanjutnya bagi para tenaga praktik keperawatan. selain itu,
berbagai catatan yang mungkin saja berhubungan dengan
perkara hukum, bisa menjadi semacam rambu-rambu bagi
para tenaga keperawatan, serta institusi Kesehatan, agar ke
depannya bisa lebih berhati-hati dalam melaksanakan
berbagai Tindakan proses keperawatan.
Pembuatan catatan secara kronologis dapat
menunjukkan gamabaran sesuatu kejadian secara lengkap,
jika urutan penulisan di sesuaikan dengan cara dan tipe
dokumentasi.
5. Singkatan atau akronim harus ditulis umum dan seragam
Dalam dokumentasi keperawatan, berbagai
penulisan singkatan maupun akronim harus seragam dan
sesuai dengan kesepakatan bersama. Penulisan singkatan

8
 pun harus konsisten dan tidak berubah-ubah pada tiap alur
keperawatan. dengan menulis singkatan secara konsisten,
maka siapapun bisa mengetahui maksud dari singkatan
walaupun tulisan singkatan tersebut berada pada tiap alur
yang berbeda.
Selain konsisten, penulisan sigkatan pun harus
dihindari dari singkatan yang memeiliki banyak arti.
Pemilihan penulisan singkatan harus spesifik dan
sebaiknya hanya memiliki satu arti, namun, jika kesamaan
itu tidak bisa dihindari, maka sebiknya penulisan singkatan
yang memiliki arti lebih dari satu, diberi penada dan
keterangan pada awal penulisan, agar setiap orang yang
membaca memehami hal tersebut. Inilah mengapa sebelum
menuliskan singkatan, seluruh tim keperawatan perluh
berkumpul dan menyepakati sejumlah keputusan Bersama
berdasarkan kebijaksanaan dari institusi setempat.
6. Penulisan dokumentasi harus dibuat secepat mungkin
Setiap catatan tentang asuhan keperawatan harus
diselesaikan segera, setelah proses keperawatan
dilaksanakan. Pekerjaan dokumentasi keperawatan yang
dilakukan secepat mungkin, dapat menutup kemungkinan
adanya kealpaan dari perawat yang menegerjakan. Factor
kealpaan ini tentu aman amat mungkin terjadi, karena
manusia memiliki banyak keterbatasan yang sering kali
tidak disadari bisa terjadi. Factor kealpaan bisa terjadi
karena petugas yang mengerjakannya lupa, atau ada
sejumlah dokumen tidak lengkap, padahal dokumen itu
berperan amat penting dalam proses keperawatan yang
sudah dilakukan.

9
 Namaun bila ada sesuatu hala yang tidak
diinginkan terjadi, sehingga memebuat pencatatan
dokumentasi keperawatan menjadi terlambat, maka
petugas keperawatan yang bertugas pada priode itu harus
tetap mencatat pada priode berikutnya. Namun,
pencatatan harus disertai dengan alasan mengapa
pencatatan terlambat untuk dilakukan. Pada keadaan
seperti ini, pencatatan tersebut harus disertai keterangan
waktu yang detail, seperti tanggal pelaksanaan serta jam
pendokumentasian.
7. Cartatan dalam pendokumentasian keperawatan harus

Tulisan-tulisan yang dibuat dalam pendokumentasian

keperawatan harus tepat, kompelit, akurat, tepat dan jelas
jelas, ringkas dan mudah di baca.Selain itu tulisanya pun
harus di tulis dengan menggunakan tinta. Pemilihan tinta
sebagai alat untuk menulis adalah krnh tinta bersipat
permanen, sehingga agak sulit Ketika ada petugas
keperawatan ataupun pihik lain yang dengan sengaja, ingin
mmanipulasi data.Oh karna itu, sebisah mungkin petugas
keperawatan tidak melakukan kesalahan, sehingga perawat
harus berpikir cermat sebelum mencatat berbagai Tindakan
keperawatan yang sudah di lakukan.

Agar pencatatan dokum tetap akurat,Maka tidak di

benarkan mendokumentasikan peroses keperawatan
sebelum melaksanakan asuhan keperawatan.Ini dilakukan
agar tidak terjadi pemalsuan data atau informasi
keperawatan.Tentu sebagai petugas keperawatan dengan
etika peropesi yang mendasarinya,Di harapkan untuk tidak

10
 melakukan pemalsuan, tetapi sebelum hal yang buruk
terjadi, ada baiknya mempersiapkan sejumlah Tindakan
reventif sebaiknya, kesadaran bahwa Tindakan pemalsuan
adalah pelanggaran kode etik peropesi sudah tertanam
didalam masing-masing petugas keperawatan.Ini tentu
sangat tergantung dari masing_masing individu perawat.

Jika terdapat kesalahan dalam peroses

pendokumentasian, maka tidak di benarkan jika ada orng
lain yang melakukan perubahan atau perbaikan terhadap
kesalahan yang terjadi.Perawat yang bersangkutan harus
memperbaiki sendiri,karna itu adalah tanggung jawab dan
tanggung gugat dari di buat pembuatan dokumentasi.Lalu,
koreksipun tidak dilakukan secara sembarangan, terdapat
rambu-rambu kusus yang perluh di patuhi, karna ada kode
yang harus di putuskan Bersama.Jika ingin mengoreksi
sebuah catatan, perawat harus memberi satu garis pada
tempat yang salah, dan pada tempat itu harus di tulisakan
pembenarannya.Persisi di sebelahnya dengan
menyertakan inisial pengoreksi.Satu catatn lagi adalah,
tidak di benarkan menggunakan cariran korektor/tip-eex
dalam melakukan perbaikan pendokumentasian.

8. Informasi dan dataditulis secara lengkap

Dalam dokumentasi keperawatan, seluruh data dan
informasi sebaiknya ditulis secara lengkap. Jangan lupa
untuk memasukkan tanggal, jam, tanda tangan, serta inisial
petugas yang melakukan pencatatan atau yang melakukan
koreksi. Dengan mencantukan jam, serta tanggal, maka
mendokumentasi keperawatan yang di buat akan menjadi

11
 lebih akurat serta berkesinambungan sesuai dengan
asuhan keperawatan yang diberikan. Sementara itu,
pencantuman tanda tangan, inisial, serta jabatan si
pembuat catatan erat hubungannya dengan tanggung
jawab serta tanggung gugat dari siempunya catatan.
Berhubungan dengan inisial dari si pembust
catatan, maka perludi buat semacam daftar standarisasi
inisial masing-masing individu, agar lebih mudah
melakukan identifikasi dari tiap petugas yang
berkepentingan dalam proses asuhan keperawatan.
Sebagai catatan, sistematika dan mekanisme dari
dokumentasi keperawatan iniharus secara reguler
diperbarui, agar tidak tertinggal dari informasi terbaru dalam
dunia Kesehatan. Terlebih saat ini, memasuki eradimana
teknologi keperawatan serta kesehatan semakin
berkembang pesat.
9. Dokumentasi bersifat rahasia, serta harus terjaga
keamanannya
Informasi serta data yang tertulis pada dokumen
pasien merupakan suatu yang berfungsi sangat rahasia.
data dan informasi tidak boleh diketahui oleh orang lain
tanpa tujuan serta dasar yang dibenarkan hukum. Oleh
karena itu, perawat harus benar-benar menjaga
kerahasiaan dokumen pasien.
Selain rahasia, dokumentasi proses keperawatan
milik pasien juga harus benar-benar terjaga
keamamanannya. Jika ada sesuatu yang buruk terjadi,
missal ada kesalahan sistem penyimpanan, atau terjadi
kecelakaan yang menyebabakan data pasien hilang, maka

12
 instusi rumah sakit harus memeiliki rencana cadangan
untuk bisa menyelamatkan dokumen tersebut. Sistem
penyimpanan dokumen baik pada saat pasien tersebut
masih dirawat, maupun pada saat ia sudah pulang, harus
benar-benar terjaga rapi. Satu catatan lagi, jika suatu saat
data, serta informasi dalam dokumentasi keperawatn itu
dibutuhkan, hendaknya data tersebut mudah untuk
diakses.
10. Dokumentasi hanya di buat oleh petugas keperawatan
yang bertugas saat itu
Dokumentasi keperawatan tidak bisa dibuat oleh
pihak lain yang tidak ada di tempat kejadian proses
keperawatan. catatan dalam dokumentasi keperawatan
harus dibuat langsung oleh seseorang yang melakukan
observasi langsung. Oleh karena itu, para petugas
keperawatan harus benar-benar diingatkan terus-
menerus, bahwa proses pencatatan adalah proses yang
amat penting dan tidak dapat dianggap remeh. Catat yang
dibuat dengan mengada-ada, tidak lengkap dan tidak
sistematis, juga akan merugikan si petugas keperawatan
itu sendiri. Hal paling buruk yang dapat terjadi adalah,
seluruh proses asuhan keperawatan akan berjalan tidak
maksimal, karena adanya ketidaksinkronan pada
rangkaian-rangkaian dokumentasi. Tindakan tersebut
merupakan bentuk pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan terhadap Tindakan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat yang
bersangkutan.

13
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal
tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi asuhan
kepepawatan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dokumentasi
keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu
lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan
pasien.
3.2 Saran

14
 DAFTAR PUSTAKA
Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat
Profesional Jilid 1. Jakarta: Prestasi Pustaka

Dinarti, Ariyani R.,Heni N.,Reni C.. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans
Info Media

15