KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dr. Siti Nur Kholifah, SKM, M.Kep.Sp.Kom

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

◦ Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan
hukum.
◦ Dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat
catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat
terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi
 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan
penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktek
MANFAAT DOKUMENTASI
1. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-
waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), diberi tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
2. Kualitas

Pelayanan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan
dan didokumentasikan dengan lengkap dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
perhitungan biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.

Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi

Dokumentasi keperawatan dapat melihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
Dapat mengetahui tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan
pengembangan tingkat lanjut.
Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam
mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi
 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Brevity (Ringkas)
Pendokumentasian yang dilakukan setiap petugas/perawat harus brevity.

Dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit.
2. Legidibility

Legidibility yaitu penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh
perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. Misal : ma/mi mau, taa. dst
3. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokumentasi
keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Misal : Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
 MACAM-MACAM PENCATATAN DALAM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Dokumentasi keperawatan tahap pengkajian keperawatan
2. Dokumentasi keperawatan tahap perumusan diagnosis keperawatan
3. Dokumentasi keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan
4. Dokumentasi keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
5. Dokumentasi keperawatan pada saat evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan
Panduan sebagai petunjuk cara mendokumentasikan yang benar

1. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan yang salah
ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak
catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan
tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian
diikuti dengan tulisan kata yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya, karena
pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
4. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.
5. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau
menuliskan pikiran sendiri.
6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat menambah informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
7. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah
ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
10. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MEMBUKTIKAN KINERJA PERAWAT
TERIMA KASIH