DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
OLEH
R. ABIMANYU,Skep,Ns
 PENGERTIAN
1.  keterangan tetulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan
keperawatan yang diberikan pada pasien/ klien baik yang rawat
inap atau dalam keadaan darurat
2. Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan
proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan klien terhadap
tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
3.  Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi tentang
keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan
4. Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan
pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan
kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan
pelayan kesehatan
 Dapat disimpulkan...
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa
“Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adlh :
pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting .
 Komponen Dokumentasi Kepr...
1. KOMUNIKASI
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
 Lanjutan...
3. STANDAR DOKUMENTASI
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk
memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.
 Tujuan Utama...
• Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah :
– Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
– Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika.
 Juga menyediakan....
• Bukti kualitas asuhan keperawatan
• Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
• Informasi terhadap perlindungan individu
• Bukti aplikasi standar praktek keperawatan
• Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan
• Pengurangan biaya informasi
• Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan komunikasi konsep resiko
tindakan keperawatan
• Informasi untuk petugas kesehatan
• Persepsi hak klien
• Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasian informasi klien
• Suatu data keuangan yang sesuai
• Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
 Prinsip – prinsip....
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua sisi :
a. ISI PENCATATAN :
1. Mengandung nilai administratif
2. Mengandung nilai hukum
3. Mengandung nilai keuangan
4. Mengandung nilai riset
5. Mengandung nilai edukasi
B. TEKNIK PENCATATAN :
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,
waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan
dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
 Manfaat & pentingnya...
1. Hukum
2. Jaminan mutu ( kualitas pelayanan )
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
 Perlu diperhatikan...
1.  Jangan menghapus dengan menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan
yang salah ketika mencatat karena akan tampak seakan-akan perawat
mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang
benar adalah dengan membuat garis pada tulisan yang salah. Tulis kata
salah lalu parad kemudian tulis catatan yang benar.
2.  Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun
tenaga kesehatan yang lain karma pernyataan tersebut dapat digunakan
sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak professional atau asuhan
keperawatan yang tidak bermutu. Tulisan hanya uraian objektif,
perilaku dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
3.   Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karma kesalahan menulis
dapat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu, jangan
tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi akurat.
4.   Catat hanya fakta. Catatan harus akurat dan reliable. Pastikan apa yang ditulis adalah
fakta. Jangan berspekulasi atau menulis pikiran saja.
5.  Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Karena orang lain dapat
menggambarkan/ menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong
tadi. Untuk itu dibuat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda
tangan dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan mengunakan bahasa yang
lugas karna karna tulisan yang tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga dapat
menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut di pengadilan.
7.  Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi
karna jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.
8.    Tulis hanya untuk diri sendiri karna perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
9.  Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karna infirmasi yang
spesifik tentang tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terputus. Oleh
karna itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan objektif.
10. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan.
Pastikan urutan kejadian tindakan benar-benar dan ditandatangani. Hal ini menunjukkan
irang yang bertanggung jawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir
giliran dinas baru mencatat perubahan yang terjadi beberapa jam yang lalu. 
Sekian...terima kasih