Analisis

Rekam Medis
Latar Belakang
REKAM MEDIS
Adalah dokumen permanen dan beraspek
hukum Æ harush mengandung
INFORMASI YANG CUKUP tentang:
• Identitas pasien
• Alasan dalam penetapan diagnosis dan
terapi
• Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada
pasien
Pendokumentasian dilakukan oleh banyak
pemberi layanan kesehatan

Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder

mengiringi jalannya pelayanan pasien

Pendokumentasian tidak seakurat dan

selengkap
l k yg ditetapkan/diharapkan.
dit t k /dih k
Tujuan:
DDapat sebagai alat komunikasi informasi
asuhan pasien
D Memenuhi persyaratan sebagai
barang bukti legal berkaitan dgn:
- Penanganan sakit dan pengobatan pasien
- Rincian penagihan biaya
- Evaluasi para ahli
- Melengkapi data klinis pasien
- Kebutuhan bidang administrasi
- Riset/penelitian
- Pendidikan
JENIS ANALISIS

Analisis Retrospektif
(retrospective)
Analisis RM sesudah pasien keluar dari perawatan
Keuntungan:
Dpt dianalisis secara keseluruhan
Kelemahannya:
Memperlambat proses melengkapi kekurangannya.
Analisis CONCURRENT
Analysis pd saat pasien masih dirawat.
Dilaksanakan di Nurse Station untuk
mengidentifikasi kekurangan/
ketidaksesuaian/salah interpretasi secara
cepat.
BENTUK ANALISIS:

A. Analisis Kuantitatif

B. Analisis Kualitatif

C. Analisis Statistik
A. ANALISIS KUANTITATIF:
Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian
RM
RM dengan
denganmak ud menemukan
maksud kekurangan-
menemukan kekurangan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM

Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu

tentang:
- Jenis formulir yang harus digunakan
- Siapa yang berhak dan harus mengisi
- Siapa yang harus melegalisasi penulisan
- Formulir apa saja yang harus disertakan
“TAHU” = dapat mengenal, menemukan bagian-
bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum
tepat pengisianya.

Contoh:
- Ada
Ad tidak
id ktandadtangan ?
?
- Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note
- Apa perlu ada lap. hsll Pem PA, sudah ada/blm
- Apakah resume sudah dibuat
- Apakah diagnosis sudah ditulis
- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
- Apa perlu informed concent? Apakah
penandatangan informed consent sudah benar
dan lengkap?
TUJUAN ANALISIS KUANTITATIF

Menentukan bila ada kekurangan agar

d
dapattsegera dikoreksi
dik kpada
i saat
d pasien
t i
masih dirawat Æ item kekurangan
belum terlupakan untuk menjamin
efektifitas kegunaan RM
koreksi Æ perbaikan sesuai dg keadaan
yg tterjadi
j di
Menemukan kekurangan

¾ Provider menentukan erbaikan

segera
¾ Staf medis mengatur jadwal
pelaksanaan perbaikan
 KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF
1. Identifikasi pasien yang benar pada
setiap lembaran rekam medis.
medis
2. Adanya laporan-laporan yang
penting.
3. Ada
Ad autentikasi
t tik i
4. Terciptanya pendokumentasian yang
baik dan benar
1. Telaahan Identifikasi

Dilaksanakan pada saat pasien

masih dirawat ataupun pasien sudah
pulang perawatan
Cara Æ mengecek setiap halaman
apakah kolom yg disediakan untuk
penulisan identitas (nama, nomor
RM, dsb) sudah diisi dengan benar.
2. Telaahan laporan-laporan
penting
Laporan terdiri dari:
„ laporan
l umum
„ laporan penunjang

„ laporan lain yg sesuai dg situasi kondisi

setempat
Pengecekan meliputi:
„ ada atau tidaknya laporan

„ jadwal ketentuan adanya laporan

„ situasi yg mengharuskan laporan yang

dimaksud ada.
Yang perlu diperhatikan:
„ apabila laporannya tidak ada karena
d k dibuat,
tidak db d h l laporan
padahal l itu
harus ada, tidak mungkin
ditambahkan/disusulkan
„ Contoh: Laporan harus
Operasi
dibuat setelah ,
dokt melakukan
operasi.
3. Telaahan autentikasi
Analisis kualitatif memastikasn
b h semua masukankadalah
bahwa d legal
l hl l
(sah) yang ditandai dengan adanya
tandatangan yg berwenang
Nama disertai gelar keprofesiannya
Legalisasi tidak boleh diwakilkan,
kecuali keadaan mendesak.
4. Telaahan pendokumentasian
Untuk memastikan:
„ pemasukan data harus sesuai
dengan aturan yg ditentukan
„ Perbaikan, sesuai peraturan harus
disertai paraf dan penjelasan
terperinci
„ Tidak ada penghapusan dengan
cara apapun
Analisis kuantitatif adalah
bagian penting di dalam
upaya peningkatan
k
ketepatan/kelengkapan
rekam medis.
Bagian-bagian yang dilakukan
analisis kuantitatif

Yang berkaitan dengan:

• tuntutan malpraktek
• asuransi.
Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam
medis yang berkaitan dengan:
- kketidak ajegan (konsisten) dan
-- kketidak terisian seperti yang diharapkan

Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak

lengkap
akurat (memadai) dan tidak lengkap.
Menemukan:
¾ Apakah cara penulisan pada
rekam medis sudah benar
seperti yang telah ditentukan ?
¾ Apakah pendokumentasiannya
sudah benar ?
Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi
a. Menemukan
Menemukan dokumen
dokumen yg
yg kurang
kurang lengkap
lengkap
b. Menemukan kejadian-kejadian yg potensial
dapat diperbaiki
c. Menemukan kekurangan yang terjadi pada
asuhan pasien yg dapat mengakibatkan
adanya tuntutan ganti rugi.
d. Menemukan
Menemukan isiisi RM
RM yg
yg ditulis
ditulis ulang
ulang atau
diubah.
atau
Tenaga Perekam Medis yang memiliki
syarat:
9Berpengetahuan tentang: proses
penyakit terminologi medis
penyakit, medis, ilmu
anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.
9Berpengetahuan tentang: semua
kebijakan, standar operational procedur
(SOP) yg telah ditetapkan institusi/staf
medis, standar perijinan, akreditasi
 Komponen Analisis Kualitatif :

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent yg seharusnya
ada
5. Review cara/praktek pencatatan
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
 1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan

Diagnosa diantaranya :

• Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat

• Diagnosa tambahan
• Preoperative diagnosis
• Postoperative diagnosis
• Phatological diagnosis
• Clinical diagnosis
• Diagnosis akhir/utama
• Diagnosa kedua
 2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
• Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana
diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten,
• 3 hal yang harus konsisten yaitu :
1.catatan perkembangan,
2.intruksi dokter,
3.dan catatan obat.
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan
dan pengobatan

• Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama

dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan
mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari

pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap
sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara
konsisten.
 5. Review cara/praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti:

• Waktu pencatatan harus ada
• Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus
tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
• Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan
pedoman untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga
semua tahu tentang arti singkatan tersebut
• Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya
dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan
• Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp ex
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan
ganti rugi :

• Rekam medis harus mempunyai semua catatan

mengenai kejadian yang dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi
pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh
pihak ketiga
Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rek
Medis
Medis yang:

1. Lengkap, berdaya guna untuk:

- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi
memen hikebutuhan/mendukung
keb t han/mend k ng
kualitas informasi
2. Berfungsi sebagai dasar informasi
untuk:
• quality assurance,
• aktifitas risk management,
3. Menunjang penerapan kekhususan
kode diagnosis/tindakan untuk
keperluan penelitian dan risk
management.
IMPLEMENTASI ANALISIS:
Implementasi Analisis pada saat pelayanan
sedang berjalan perlu dievaluasi karena
menyangkut “cost & benefits”, oleh karena
memerlukan personel dan material serta tempat
kerja.
1) Menghasilkan peningkatan persentase
kelengkapan RM Æ Meningkatkan kualitas
informasi ke penanggung biaya Æ
meningkatkan income ke institusi
pelayanan kesehatan
2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg
pada
d hakekatnya
h k k t adalah
d lpeningkatan
h i k t
asuhan pasien melalui suatu
pendokumentasian yg lengkap
analisis akan menekan biaya yg biasa
tinggi karena penanganan RM yg
kurang lengkap, kurang tepat/kurang
memadai.
Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat
dengan cara :

1. Statistik Ketidaklengkapan
2. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis
3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap
4. Final Chart Check
 Statistik ketidak lengkapan dapat dihitung
dengan cara :

• Incomplete Medical Record

• Delinguent Medical record
• KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis)
Type Ket aklengkapan Rekam Medis

a. Rekam Medis kurang lengkap disebut

“Incomplete Medical Record”
Type rekam medis dg kekuranglengkapanan
yg dapat dilengkapi pada kurun waktu
ditentukan oleh institusi, setelah
pelaksana diberitahu tentang kekurangannya.
Hitungan penilaian :
Incomplete Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Jumlah pasien pulang pada suatu periode 75
pasien
Setelah kurun waktu tertentu untuk
melengkapi, terdapat 25 berkas yang tidak
lengkap.
Angka tidak lengkap:
25
X 100 % = 33,3
33 3 %
75
b. Rekam Medis tidak lengkap
disebut :
“Delinquent Medical Record”

Rekam medis yang masih kurang lengkap

walau setelah dilengkapi pada kurun waktu
yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap
atau tidak memenuhi kriteria yg ditentukan.
Hitungan penilaian :
Delinquent Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Setelah diberiwaktu untuk melengkapi,
namun masih tetap tidak lengkap Æ terdapat
15 berkas
Jumlah pasien pulang = 75 pasien
Angka kebandelan catatan medis (delinquent
rate)=
15
X

1
0
0
• Bila hasil perhitungan lebih dari 50
% berarti merupakan problem
serius
• Nilai 40% Delinquent MR masih
lebih baik
l bih b d.p. D
ik d Delinquent
li t RM
permanen
 Angka KetidakLengkapan Catatan Medis (KLPCM )

Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu

RS, dapat dicari dengan cara :

Total RM yang belum lengkap/14 hari atau bulan

X 100%
Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut
Contoh :

• Total RM yang belum lengkap pada bulan Juni sebanyak

245 meliputi RM rawat inap dan rawat jalan

• Total Pasien yang masuk pada bulan Juni sebanyak 1456

245 X 100% = 16,82 %

1456
Pemberitahuan Kekuranglengkapan
Rekam Medis
Proses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang
perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara:
a. Langsung
Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM
b. Retrospective
- Provider diper ilahkan datang ke Unit RM secara rutin
- Provider diberitahu secara tertulis Æ provider datang ke
UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider
- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di
bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel.
Kes.

RM tidak diperbolehk
diperbolehkan keluar dari UKRM
Penempatan Rekam Medis yang kurang
atau tidak lengkap

Rekam medis yang kurang/tidak lengkap

ditempatkan/ disimpan di dalam:
a. File manen menguntungkan bagi
pelayanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider
Per
menguntungkan bagi provider
c. Di tempat terpisah, urut nomor rekam medis.

Penggunaan sistem filing komputer akan lebih

menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.
Perlu dipertimbangkan biaya pemeliharaan yg tinggi
dan tersedianya tenaga yang memenuhi syarat.
ANALISIS STATISTIK
Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam
Medis dg syarat berpengetahuan tentang:
a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur
(Tindakan) – ICD-10 & ICD-9-CM
b. Sistem Indeks
c. Sistem Registrasi: Kanker, Kematian,
Kelahiran, Kecelakaan, Penyakit Menular
d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan
 STATISTIK

Kumpulan fakta yang umumnya

berbentuk angka yang disusun dalam
bentuk tabel atau diagram yg
melukiskan atau menggambarkan
sesuatu persoalan atau keadaan.

Statistik adalah:
Ukuran yang mewakili kumpulan fakta
mengenai sesuatu hal.

16
Tugas Statistik:

Menyediakan data/bahan utk diolah

& diinter-pretasikan utk digunakan
menerangkan sesuatu, atau
menyediakan bahan baku untuk
informasi.

17
TUJUAN ANALISIS STATISTIK:
a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari
olahan
l h rekam
k medisdiutk keperluan
tk k l
pengambilan keputusan klinik dan
administratif
b. Sistem pengkodean & pengindekan
memungkinan pengambilan kembali RM
baik data primer maupun sekunder untuk
keperluan riset, atau menentukan dan
mengevaluasi asuhan kesehatan.
c. Menyusun satu paket data uniform dari
sarian RM untuk administrasi penagihan
biaya pel.kes.
 CEK LI ST AN ALI SA KUAN T I T AT I F
Kasus :………………………………
No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM:
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk

.
A. IDENTIFIKASI
1. Nomo r RM
2. Nama
3. Jenis Kelamin
4. Tgl.lahir
Tg
5. Umur
6. Alamat
7. Pendidikan
Pe
8. Agama
Ag
9.
B. LAPO RAN YANG PENTING
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Ke
Keadaan keluar
4. Tgl
Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Je
Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Perintah dokter
4. Asuhan/catatan keperawatan
5. Informed
5 InformedConcent
Concent
6. Laporan Anestesi
7. Laporan operasi
8.
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Ada
B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan
4.
 REKAPI T ULASI H ASI L AN ALI SA KUAN T I T AT I F
Kasus :………………………………
Jumlah Prosentase (%)
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada
L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENT IFIKASI
1. Nomor RM
2. Nama
3. Jenis Kelamin
4. Tgl.lahir
5. Umur
6. Alamat
6 Alamat
7. Pendidikan
8. Agama
9. Pendidikan

B. LAPORAN YANG PENT ING

1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( T anda tangan dan nama terang )
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Perintah dokter
4. Asuhan/catatan keperawatan
5. Informed Concent
6. Laporan Anestesi
7. Laporan operasi
8.
D. PENDOKUMENT ASIAN YANG BENAR
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada
B TB Tdk B TB Tdk
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3 P
3. Pembetulan
b t l kkesalahan
l h
4.

Kesimpulan :