MANAJEMEN UNIT KERJA

(MUK III)

Oleh:
Dina Sonia, Amd., Perkes., S.ST., MM

089650736836

Politeknik Piksi Ganesha Bandung

2016
 PEMPROSESAN KLAIM
CLAIM REIMBURSEMENT
PENGERTIAN KLAIM

Menururt kamus besar klaim adalah

tuntutan pengakuan atas suatu fakta bahwa
seseorang berhak (untuk memiliki /
mempunyai) atas sesuatu.

Menurut Yasin Ilyas, klaim adalah suatu

permintaan salah satu dari dua pihak yang
mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi.
ADMINISTRASI KLAIM

Administrasi klaim menurut HIAA (Health

Insurance Association of America) adalah
proses pengumpulan bukti / fakta yang
berhubungan dengan sakit dan cedera,
melakukan perbandingan dengan ketentuan
polis dan menentukan manfaat yang dapat
dibayarkan kepada tertanggung / penagih
klaim. (Ilyas, 2006)
UNSUR – UNSUR DALAM ADMINISTRASI KLAIM

1. Tertanggung (insured)
Insured sesegera mungkin harus melaporkan / memberi
informasi dan mengajukan berkas klaim kepada pihak
penanggung (insurer). Berkas2 klaim terdiri dari: kuitansi asli,
resep obat dan data lain, misal: jaminan pelayanan
(presetifikasi) untuk kasus rawat inap dan bedah.

2. Pemegang polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok
(group health insurance) polis biasanya dipegang o/ bagian
personalia. Pemegang polis merupakan mitra kerjasama
pihak asuransi untuk melakukan investigasi pada klaim-klaim
bermasalah.
 Lanjt...

3. Perusahaan Asuransi
Perusahaan asuransi harus mengembangkan prinsip2
manajemen kliam yang baik, efektif, efisien dan tidak
merugikan pihak tertanggung, harus mampu melakukan
penekanan biaya (cost containment), harus memberikan
pediman dan petunjuk yang jelas mengenai prosedur klaim.

4. Pemberi Pelayanan Kesehatan

Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan informasi
yang jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada tertanggung.
CARA PENGAJUAN KLAIM

Cara pengajuan klaim menurut (Ilyas, 2006):

1. Direct Submission, pemegang polis / tertanggung
mengajukan langsung asuransinya keperusahaan
asuransi. Manfaat:
a. Meringankan beban administrasi pemegang polis
b. Mempermudah proses penagihan
c. Melindungi informasi, contoh: informasi medis
 Lanjt...

2. Policyholder Submission (Group Health Insurance)

Pengajuan klaim diklakukan oleh pemegang polis,
langkah2nya:
> Tertanggung mengajukan klaim kepada pemegang
polis
> Pemegang polis menyatakan bahwa pihak tertanggung
adalah benar anggota asuransi dan memverifikasi
kelengkapan pengklaiman
> Perusahaan asuransi memproses klaim dan
mengirimkan pembayaran ke pihak pemegang polis
 Lanjt...

3. Third-Party Submission
Asuransi kesehatan bekerjasama dg pihak TPA (Third party
Administration) & memberikan kewenangan u/ melakukan
proses klaim dalam batasan jumlah tertentu sesuai
kesepakatan. Kerugian menggunakan jasa TPA:
a. TPA cenderung menggunakan sistem yg mereka
kembangkan sendiri
b. Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis &
praktek administrasi
c. Menambah biaya
TUJUAN PROSES KLAIM

Tujuan Proses Klaim (Ilyas, 2006)

 Membayar semua klaim yg valid

 Mengidentifikasi kemungkinan kecurangan, baik
disengaja (fraud) maupun yg tdk disengaja (abuse)
dalam melakukan klaim
 Memenuhi peraturan pemerintah
 Menghindari / mencegah tuntutan hukum
 Mengkoordinasikan benefit
 Melakukan kontrol biaya klaim (claim cost)
SYARAT PENGAJUAN KLAIM

Syarat Umum Pengajuan Klaim: (Ilyas, 2006)

1. Fotocopy kartu peserta yg masih berlaku
2. Formulir “keterangan medik” yg berupa:
~ Identitas pasien
~ Tanggal pemeriksaan
~ Diagnosa
~ Tindakan yg dilakukan / tindakan khusus
~ Rincian biaya / Bill RS
~ TTD dokter yg memeriksa & pasien
3. Fotocopy resep
4. Formulir2 penunjang diagnostik yg dilakukan
5. Kuitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuajn pemerintah)
PENGAJUAN KLAIM RI

(Ilyas, 2006)

1. Fotocopy kartu peserta yg masih berlaku

2. Kuitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah)
3. Rincian biaya / Bill RS
4. Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obat2an&
tindakan khusus
5. Resume medik dari dokter yg merawat (yg menggambarkan
riwayat penyakit selama pengobatan)
6. Surat jaminan yg dikeluarkan oleh perusahaan asuransi
(presetifikasi)
JENIS KLAIM

(Ramli, 1999)

1. Klaim Wajar = satu pihak menurut haknya sesuai

dengan kesepakatan / sesuai dengan yang ada
didalam polis.

2. Klaim Tidak Wajar = terjadi bila satu pihak dengan

sadar mengingkari apa yang telah disepakati
bersama.
MASALAH DALAM KLAIM

1. Keterlambatan, disebabkan:
~ Kurang SDM
~ Kurang keahlian
~ Tidak jujur
~ Konflik
~ Proses berbelit-belit
2. Kesalahan Pihak Asuransi
~ Pembayaran berlebih
~ Pembayaran kurang
3. Kesalahan Pihak Peserta
~ Tidak faham / bingung
~ Niat buruk
 Lanjt...

4. Kesalahan Pemberi Pelayanan Kesehatan

~ Tidak faham
~ Niat buruk
~ Tidak peduli
PENGGANTIAN BIAYA KLAIM

(Ilyas, 2006)

1. Klaim Perorangan = suatu penggantian biaya

(reimbursement) yang terjadi pada asuransi idemnitas
(penggantian kerugian).

2. Klaim Provider = terjadi pada asuransi produk managed

care, dimana ada ikatan kerjasama antara perusahaan
asuransi / pelayanan kesehatan dg provider yg dibayarkan
secara praupaya. Klaim dapat dilakukan oleh: RS, klinik,
dokter spesialis, apotik dan optik.
LANGKAH – LANGKAH PROSEDUR KLAIM

Secara Umum (Ilyas, 2006):

1. Penerimaan & perampungan klaim, pengecekan ulang berkas2 yg
diakjukan.
2. Telaah & verifikasi klaim
a. Keabsahaan pihak yg mengajukan klaim
b. Kelengkapan form klaim (trmsk TTD dokter & peserta)
c. Ksesuaian klaim / kesepakatan kedua pihak / polis
~ batasan pelayanan
~ batasan biaya
~ pengecualian tindakan
3. Batas waktu pengajuan klaim
4. Kewajaran klaim (diagnosa, jenis obat yg diberikan & tindakan yg
dilakukan)
PENYELESAIAN KLAIM

(Ilyas, 2006):

1. Tahapan Penyelesaian Klaim Pemberi Pelayanan Kesehatan

a. Telaah isi klaim / kontrak & polis
b. Periksa isi kontrak
~ Cakupan hak dan kewajiban
~ Eksklusi (hal-hal yg tdk dijamin)
~ Limitasi
~ Hal2 yg boleh / tdk (terms and conditions)
~ Keabsahaan kepesertaan & waktu peserta
~ Cara pembayaran
 Lanjt...

2. Tahapan Penyelesaian Klaim Peserta

a. Telaah isi klaim / kontrak & polis
b. Periksa isi kontrak
~ Cakupan hak dan kewajiban
~ Eksklusi (hal-hal yg tdk dijamin)
~ Limitasi
~ Hal2 yg boleh / tdk (terms and conditions)
~ Keabsahaan kepesertaan & waktu peserta
~ Cara pembayaran dapat dilakukan secara tunai yang dapat
diambil langsung o/ pemberi pelayanan kesehatan / peserta atau
melalui transfer melalui bank
KEPUTUSAN UNIT KLAIM

(Ilyas, 2006):

1. Klaim Ditolak Seluruhnya =terjadi apabila pelayanan kesehatan yg

diterima o/ tertanggung tdk dijamin / ditemukakn ketidakwajaran
dalam pengajuan klaim.

2. Klaim Diterima Sebagian = terjadi apabila ada sebagian tagihan

klaim yg diajukan tdk dijamin dlm polis / terkait dg berbagai
pengaturan seperti: pengecualian, coordination of benefit,
limitasi / pengecualian lainnya.

3. Klaim Diterima Seluruhnya = terjadi apabila klaim tersebut wajar

dan semua persyaratan klaim telah dipenuhi.
CHARGE DESCRIPTION MASTER (CDM)

CDM / Deskripsi Biaya Induk = elemen dasar

untuk mengidentifikasi, coding dan
penentuan harga yang dapat diberikan
kepada pasien, termasuk prosedur,
pelayanan dan perlengkapan.
UNSUR – UNSUR CDM

1. Departement Number = merupakan pengidentifikasi pada fasilitas

Rumah Sakit atau pelayanan kesehatan dalam CDM.
2. Service Item Number = kode internal yang merujuk prosedur, pasokan
atau layanan yang merupakan kunci untuk mengetahui biaya dan
tagihan pasien.
3. Service Item Description = deskripsi singkat tentang prosedur, layanan
atau pasokan.
4. General Ledger Number = angka pengenal yang mengikat item CDM
berrfungsi menjaga sistem pada catatan internal Rumah Sakit.
5. Revenue Code = adalah tiga digit nomor yang mengidentifikasi item
CDM u/ layanan khusus. Kode ini muncul untuk tagihan kepada
perusahaan asuransi ketika pelayanan telah diberikan o/ Rumah Sakit.
6. Price = harga ditentukan oleh sejumlah faktor, yaitu: prosedur,
persediaan dan jasa diganti berdasarkan kelompok pembayaran .
 INTERNAL CONTROLS / PENGENDALIAN INTERNAL

Pengendalian internaladalah proses yg dijalankan o/

dewankomisaris,manajemendan personillain
Pengendalian
entitasyang didesain
internalu/
adalah
memberikan
proses ygkeyakinan
dijalankanyg o/
memadai
dewanttg
komisaris,
pencapaian
manajemen
3 golongan.
dan personil
1) kehandalan
lain
entitas
pelaporan
yangkeuangan,
didesain u/2)
memberikan
berefektifitas
keyakinan
& efisiensiyg
memadai
operasi,3)
ttgkeputusan
pencapaian thd
3 golongan.
hukum & peraturan
1) kehandalan
yg
pelaporan keuangan, berlaku.
2) berefektifitas& efisiensi
operasi,3) keputusan thdhukum & peraturan yg
berlaku.
KOMPONEN INTERNAL CONTROLS

1. Lingkungan Pengendalian = merupakan dasar dari semua

komponen pengendalian intern, menyediakan disiplin dan
struktur. Lingkungan pegendalian menetapkan corak suatu
perusahaan dan mempengaruhi kessadaran pengendalian
orang-orangnya. Sedangkan cakupan lingkungan
pengendalian adalah:
~ integritas dan nilai etika
~ kebijakan dan praktik sumber daya manusia
~ partisipasi dewan komisaris atau komite audit struktur
organisasi
~ kompetesi
~ pemberian wewenang dan tanggung jawab
 Lanjt...
2. Penaksiran Resiko = pengendalian dg resiko yg relevan dengan
pelaporan keuangan meliputi kejadian dan keadaan intern maupun
ekstern yang bisa terjadi dan secara negatif berpengruh kepada
kemampuan entitas untuk mencatat, mengolah, meringkas dan
melaporkan data keuangan dengan asersi manajemen. Peristiwa
yang dapat menimbulkan resiko sbb:
~ perubahan lingkup operasi
~ personil baru
~ standar akuntansi yang baru
~ sistem informasi yang baru / dalam perbaikan
~ teknologi yang baru
~ lini produk, produk dan aktivitas baru
~restrukturisasi perusahaan
~ operasi luar negeri
 Lanjt...

3. Aktivitas Pengendalian = adalah kebijakan dan prosedur

yang membantu memastikan bahwa arahan dari manajemen
dilaksanakan. Aktivitas pengendalian yang terkait degan
audit dapat dikelompokkan sebagai prosedur dan kebijakan
yang berkaitan dengan:

• review terhadap kinerja

• pemissahan tugas
• pengolahan informasi
• pengendalin fisik
 Lanjt...

4. Informasi dan Komunikasi = kualitas informasi berimbas kepaada

kemampuan manajemen dlm mengambil keputusan,
mengendalikan aktivitas entitas dan menyiapkan laporan keuangan
yang handal.

• pengolahan akuntansi yang dicakup saat transaksi dimulai sampai

dengan dimasukkan ke dalam laporan keuangan
• golongan transaksi dalam operasi entitas yang signifikan bagi
laporan keuangan
• bagaimana transaksi tersebut dimulai
• catatan akuntansi, informasi pendukung dalam laporan keuangan
yang cukup dalam laporan keuangan yang cukup dalam pengolahan
dan pelaporan transaksi.
 Lanjt...

5. Pemantauan
Yang dimaksud dengan pemantauan adalah suatu proses
penentuan kualitas kinerja internal control sepanjang waktu
yang meliputi penentuan design dan operasi pengendalian
tepat waktu dan tindakan pengambilan keputusan / koreksi.
TERIMA KASIH