ANALISA REKAM MEDIS

MANAJEMEN ISI REKAM

MEDIS
Gunawan,skP,MMRS.

PEMBAHASAN
Pendahuluan

A.

B. Peraturan dan Kebijakan

C. Jenis Analisis Pendokumentasian Rekam Medis

D. Kuantitatif

E. Kualitatif

F. Pengontrolan Rekam Medis yang tidak lengkap

G. Penangganan Pencatatan yang tidak dapat dilengkapi

H. Kesimpulan

PENDAHULUAN

Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang
cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang
terjadi.

Mengingat bahwa :

Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

RM diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, nama

pendokumentasiannya bisa saja

Tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan.

Karena kesibukanya seorang doketr menulis catatan perkembangan pasien pada form yang
salah

Seoarang perawat yg sibuk melayani pangilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yg
berkaitan dgn pengobatan pasien yg telah diberikan

Analisis secara rutin terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan isi
RM dapat memenuhi tujuan
Administration
Legal

Aspect

Fiscal
Research
Education
Documentation
Public

health

Planning

& marketing

KARAKTERISTIK YANG DIHARAPKAN DALAM

PEMERIKSAAN REKAM MEDIS
An

Adequated MR Indicates Adequated Care

And A Poor MR Indicated Poor Care
Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa
pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang
cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak
lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien
tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang
baik

Mengapa RM Harus Dianalisa?

Agar

RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai
dengan peraturan yang ada.

Menunjang

informasi untuk aktifitas penjamin mutu.

Membantu

penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean.

Dibutuhkan

untuk kepentingan penelitian, administrasi dan

pengantian biaya perawatan

JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN

REKAM MEDIS
Jenis

Analisis :
A. Kuantitatif
A. Kualitatif
A. Statistik

Definisi Analisis Kuantitatif

Adalah telaah bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan RM

A. Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang tahu tentang:

Jenis formulir yang digunakan Jenis formulir yang harus ada

Orang yang berhak mengisis RM Orang yang harus melegalisasi tulisan.

Yang dimaksud dengan tahu yakni : dapat mengidentifikasi (mengenal dan menemukan)
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh
catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi

Contoh :

Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi

Resume tidak lengkap

Inform Consent belum ditandatangani pasien

Defenisi Analisis Kualitatif

Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinyamerupakan bukti
bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.

Perlu pengetahuan tentang :

Proses penyakit

Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan

Perizinan

Akreditasi

Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM

Contoh :

Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar

Pancatatan kiri & kanan terbalik

Perbaikan dapat dilakukan dengan :

Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM

Mengulang desain formulir

Memberi training kepada pemberi pelayanan

Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit pasien

Analisis Statistik
Memerlukan

rangkuman data untuk keperluan administrasi

dan pengambilan keputusan klinis

Mengkode

diagnosa dan tindakan operasi yang dapat dipaki

untuk kepntingan pendidikan, mengetahui dan mengevaluasi
kasus tertentu dsb.

Analisis

ini memanfaatkan sistem penamaan, klasifikasi,

indeks dan regristrasi serta metodologi statistik pelayanan
kesehatan

Topik

ini dibicarakan lebih terperinci pada bagian lain.

ANALYSIS KUANTITATIF

Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran atau satu lembaran atau
bagian tertentu dari seluruh lembaran RM.

kebutuhan menentukan kekhususan

1 . Pelaksanaan

a)

Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan oleh petugas RM yang
telah terlatih khusus untuk keperluan ini.

b)

Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan dengan tuntutan
malpraktek dan asuransi.

c)

Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang menyangkut

keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan penandatanganan form isian,
kewenangan menbuka dokumen dsb

d)

Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur oleh Manejer Informasi Kesehatan bersama
pemberi pelayanan kesehatan

Pencatatan ini harus sesuai dengan :

1.

Peraturan staf medis

2.

Peraturan administratif

3.

Standarisasi perizinan

4.

Akreditasi

5.

Badan pemberi sertifikat

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat
bervariasi tergantung kepentingan

Contoh kasus

RS A mempunyai prosedur A.K hanya untuk mereview catatan dokter.

Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan malpraktek, serta
dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan dokter.

RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan
perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk
keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling

RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi
pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis

Tujuan A. Kuantitatif

Tujuan Utama :

menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di
kemudian hari.
Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan
adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai
untuk :

Pelayanan pasien

Melindungi dari kasus hukum

Memenuhi peraturan

Agar analisa data dan statistik akurat

Hasil A. Kuantitatif
Dari analisis ini diharapkan :
1.

Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan
segera.

2.

Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang

ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan
keperluan sertifikasi lainnya.

3.

Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti

rugi

Komponen A. Kuantitatif
Komponen
1)Adanya

dasar meliputi review rekam medis

semua laporan yang penting

2)Adanya autentikasi penulis
3) identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam
Medis
4)Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan
yang baik

Ad. 1 Identifikasi Pasien

Minimal

setiap berkas mempunyai Nama dan No.

Rekam Medis Pasien.

Bila

ada lembaran yang tanpa identitas harus

direview untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut.

Dalam

hal ini secara Concurrent Analysis Prospective

lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui
kekurangan identitasnya dari pada Retrospective
Analysis.

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang

Penting (Review of Necssary Report)
Ada

lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam

medis, contoh :
1.

Lembar riwayat pasien,

2.

Pemeriksaan Fisik,

3.

Catatan Perkembangan,

4.

Observasi klinik

5.

Ringkasan Penyakit

lembaran tertentu kadang kala tergantung dari kasus pasien,

contoh; Laporan operasi, anastesi, hasil PA

Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan
pengaturan pengisian, contoh :

Lembaran riwayat pasien dan dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.

A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent Analisis agar dapat

segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A)
maka ini sudah dianggap Deficiency. Demikian juga bila pasien
operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat
ditambahkan belakangan (= Deficiency)

Bila

pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh

dokter pada hari tertentu maka tidak ada
catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter
pada hari tersebut, Berarti tidak boleh diminta
dokter tersebut membuatnya pada hari
berikutnya.

Ad. 3. Review Autentikasi

Autentifikasi

dapat berupa: tanda tangan, cap/stempel, dan

inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau
kode seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada titel/gelar
profesional (dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani
oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter
jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis
ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah
direview dan dilaksanakan atas instruksi dari atau telah
diperiksa oleh..

Ad. 4. Review Pencatatan

A.K.

memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang

tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.

Memeriksa

baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong

digaris agar tidak diisi belakangan.

Singkatan
Bila

tidak dibolehkan.

ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan

catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah/salah menulis rekam medis pasien lain.

ANALISA KUALITATIF

Defenisi Analisis Kualitatif

Suatu

riview pengisian RM yang berkaitan tentang

kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM
tersebut akurat dan lengkap

Perlu

pengetahuan tentang :

Proses

penyakit

Peraturan

dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf

medis dan institusi yang bersangkutan

Perizinan
Akreditasi
Standarisasi

dari bagian yang mereview pencatatan RM

Tujuan :
A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :

Mendukung kualitas informasi

Merupakan aktifitas dari risk management

Membantu kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi
administratif dan untuk pencegahan

Pencatatan yg kurang :peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd masa yg akan datang

Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara diplomasi

Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan mencerminkan pel
klinis yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi

Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan

Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel &
pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

Komponen analisa kualitatif

Review

kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

Review

kekonsistensian pencatatan diagnosa

Review

pencatatan hal-hal yg dilakukan saat

perawatan dan pengobatan

Review

adanya informed consent yg seharusnya

ada
Review
Review

cara/praktek pencatatan

hal-hal yg berpotensi menyebabkan

tuntutan ganti rugi

Review kelengkapan &

kekonsistensian diagnosa

Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) alasan masuk

rawat

Diagnosa tambahan

Differensial diagnosis

Preoperative diagnosis

Postoperative diagnosis

Phatological diagnosis dari hasil PA

Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)

Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur

Diagnosis utama (principal diagnosis)

Diagnosa kedua (secondary diagnosis

Review Kekonsistensian Penacatatan

Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1

bagian dg bagian lain & seluruh bagian

Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten

Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info

mengenai kondisi pasien

Fasilitas pel RJ

Hanya symptom dan hasil pemeriksaan

Fasilitas pelayanan RI

Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan

diagnostik lainnya & surat pernyataan tindakan harus
konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk

3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter,

cat obat

Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat

perawatan & pengobatan
RM

menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & hrs

menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat
tindakan yg telah dilakukan kepd pas

Contoh

: hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien

tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas
hrs ada catatan yg melihatkan kondisi tsb dlm RM.
Alasan2 mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/
melakukan suatu tindakan ataupun tdk melakukan
tindakan

d. Review Pencatatan Informed Consent

Surat

pernyataan dr pasien u/ suatu

pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati
Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar
memenuhi peraturan seperti menjelaskan
efek samping obat yg mungkin timbul. Jika
perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

e. Review Praktek Pencatatan

Waktu

pencatatan harus ada

Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai
harus tahan lama, penulisan dilakukan dg hatihati dan lengkap
Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat
dibaca, jelas, terang terus
Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada
kaitan dg pengobatan pasien

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti rugi

Rekam

medis hrs mempunyai semua

catatan mengenai kejadian yg dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd
institusi pelayanan kesehatan/ pemberi
pelayanan sendiri, baik oleh pasien
maupun oleh pihak ketiga

Hasil Analisis Kualitatif RM

Dari analisis ini diharapkan :
Identifikasi

catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg

akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar
ganti rugi

Kelengkapan
Suatu

IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan

kejadian yg menyebabkan pas cedera mgkn akan

mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg
berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

Waktu Menganalisis:
Retrospective

Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini

telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara
keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi yang kurang

Concurrent

Analysis : Saat pasien masih dirawat. Hal ini

dilaksanakan di nurse station untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi secara
cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan CA
fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and
benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan
personil, juga tambahan ruangan di nurse station

Dilain

pihak CA memberikan keuntungan dalam

memperbaiki angka kelengkapan RM,
memperbaiki arus informasi kepada bagian
keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran.
Selain itu menningkatkan pemanfaatan sumber
daya, meningkatkan pelayanan dan
pendokumentasian, serta menurunkan angka RM
yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun
secara pasti akan berkembang

Pada

Long Term Care analysis dilakukan secara

berkala perminggu, perbulan, per 3 bulan.
Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan
efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada.

Pada

Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan

walaupun peningkatan penggunaan fasilitas ini
juga meningkatkan kebutuhan akan analysis
dipelayanan ini.

Jadwal Analysis :
Pada

Rawat Jalan setiap hari/berkala

perminggu/bulan.

Pada

Institusi pelayanan Rawat inap acute care

dilakukan perminggu

Review
Long

akhir pada saat pasien pulang

Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang

dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara
Concurrent Analysis dan saat transfer
sementara/saat kembali/saat pulang.

PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Hasil

dari A.K dan K :

Identifikasi

kekurangan yang spesifik

Pola/gambaran
Kejadian
Statistik

dari pencatatan yang jelek

yang dapat mengakibatkan ganti rugi

ketidak lengkapan :

Incompete

MR

Delinquent

MR

Incomplete MR : Inc.MR X 100%

Contoh:

Jumlah

pasien pulang = 75 orang sesudah

batas waktu untuk melengkapi ternyata
masih ada 25 berkas pasien pulang tersebut
yang masih belum dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan, maka Inc.MR = 25/75 X
100% = 33%

Delinquent MR : D. MR X 100%
Contoh

:
Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap
sesudah batas waktu pengisian, rata-rata pasien
pulang selama jangka waktu pengisian = 75 maka
D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%
Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius
Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi

Incomplete / Delinquent MR
Faktor

yang mempengaruhi tingkat kelengkapan rekam

medis:
Jangka

waktu : bila D.MR 40% dengan melewati batas

waktu 2/3minggu lebih baik dari pada D.MR 20% yang
melewati batas waktu beberapa bulan.

Tipe

D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, hasil operasi, dan tanda
tangan pengesahan lebih jelek dari pada D.MR yang
tidak mempunyai ringkasan penyakit dan tanda tangan
pada catatan perkembangan

Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis

Pemberi

pelayanan kesehatan perlu mengetahui

bahwa mereka mempunyai rekam medis yang perlu
dilengkapi dan apa saja kekurangannya

Dalam

analisis identifikasi kekurangan MR dapat

dilakukan :

1.

Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung

dalam MR tersebut

2.

Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR

3.

Memberi stiker pada lembaran yang belum lengkap

Catatan;
Diharapkan pada waktu yang akan datang
telah dilengkapi. Bila setelah dilakukan
analisis retrospective atau masih terdapat
kekurangan sesudah pasien pulang pada
analisis Concurrent maka fasilitas pelayanan
kesehatan mempunyai beberapa cara agar
berkas MR tersebut dapat dilengkapi.

Beberapa cara agar berkas MR tersebut

dapat dilengkapi
Pemberi

pelayanan kesehatan secara rutin

datang ke Dept.MR
MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan
MR diletakkan di nurse station
MR dikirim keruang pemberi pelayanan
kesehatan

Yang

penting diingat bahwa RM tidak

boleh dibawa keluar Fasilitas
pelayanan kesehatan karena suatu
waktu pasien datang kefasilitas untuk
mendapatkan pelayanan terutama
dalam keadaan emergency atau untuk
kepentingan lain

Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak

Lengkap

MR disimpan diunit MR dengan cara:

Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen

Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes Dipisah dan diberi No.MR
Kekurangan dan Keuntungan :

Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan

untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila diperlukan terutama RS
dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan kontrol setelah pulang rawat.

pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan memudahkan

bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu berkas harus
dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak

pekerjaan ini :
1. Membuat

daftar MR yang tidak lengkap per pemberi

pelayanan kesehatan

2. Membuat

daftar lembaran yang tidak lengkap pada

setiap MR yang tidak lengkap

3. Membuat

statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau

per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR

4. Membantu

mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap

Final Chart Check

Berguna

untuk merechcek berkas MR yang telah

dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena
Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan
yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila
pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak
difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka
MR tersebut dikategorikan sebagai Inc.MR dan
biasanya komite rekam medis mereview dan memberi
catatan

PENANGGANAN PENCATATAN YANG TAK DAPAT DILENGKAPI

Yang perlu diperhatikan:

1.

Praktek pendokumentasian

2.

Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi

3.

Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek yang

tak dapat dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, praktisi
rekam medis harus menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis, menejer
administrasi RS dan kode etik profesi RM.

4.

Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Biasanya

pendokumentasina yang jelek menanadakan perlunya perhatian penuh
oleh atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk komite rekam
medis, QA dsb.

 Pada

A.Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan

fisik bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih
tepat disarankan kepada komite medis untuk
mengevalulsi form tersebut untuk direvisi

Pada

form pencatatan dokter ortopedi dan dokter

mata jarang yang berisi catatan tentang pemeriksaan
ginekologi pasien wanita. Karena dipikirkan perlu
senbagai tanda awal dari penyakit kanker tidak ada
catatannya maka ini dapat direkomendasikan pada
studi program QA untuk lebih mendalaminya

KESIMPULAN

Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
kesehatan kepada pasien.

Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien, m,enunjang diagnosa/alasan pasien masuk
rawat, menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat

Mengelola rekam medis dengan cara analisis pendokumentasian merupakan

fungsi yang penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Melaksanakan review semua rekam medis selama atau sesudah pelayanan
secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang sangat
bermakna bagi fasilitas tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik pada setiap
pelayanan kesehatan tergantung dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis,
administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikat lainnya.
Jadi banyak fariasi yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dari
setiap prosedur umum yang dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi
setempat