ANALISA

REKAM MEDIS

BY : OKTAMIANIZA, SKM,M.Kes

1
 MANAJEMEN ISI REKAM
MEDIS
 PEMBAHASAN
A. Pendahuluan
B. Peraturan dan Kebijakan
C. Jenis Analisis Pendokumentasian Rekam
Medis
D. Kuantitatif
E. Kualitatif
F. Pengontrolan Rekam Medis yang tidak
lengkap
G. Penangganan Pencatatan yang tidak dapat
dilengkapi
H. Kesimpulan
2
 A. PENDAHULUAN

 Rekam medis merupakan rekaman

permanen dan legal yang harus
mengandung isian yang cukup tentang
idntitas pasien, kepastian diagnosa
dan terapi serta merekam semua
hasil yang terjadi

3
 Mengingat bahwa :
 Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan
oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan

 RM diciptakan untuk sebagai aktifitas

sekunder mengiringi jalannya pelayanan
pasien, nama pendokumentasiannya bisa
saja tidak seakurat dan lengkap yg
ditetapkan / diinginkan
4
 Lanjutan ……………
 Karena kesibukanya seorang doketr
menulis catatan perkembangan pasien
pada form yang salah

 Seoarang perawat yg sibuk melayani

pangilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yg berkaitan dgn
pengobatan pasien yg telah diberikan
5
Analisis secara rutin terhadap isi RM
harus dijalankan agar pengelolaan isi
RM dapat memenuhi tujuan.
 Administration
 Legal Aspect
 Fiscal
 Research
 Education
 Documentation
 Public health
 Planning & marketing
6
 Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis
fasilitas pelayanan untuk menganalisa
pencatatan rekam medis dan memberi tahu
kepada mereka bila ada kekurangan atau
konsistensi yang mengakibatkan RM menjadi
tidak lengkap/akurat

 Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada

berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan
saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas
pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis
yang harus dijalankan sesuai kepentingan,
pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf
medis yang ada.

7
 KARAKTERISTIK YANG DI
HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN
REKAM MEDIS
“ An Adequated MR Indicates Adequated Care “
And “ A Poor MR Indicated Poor Care “

Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa

pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang
cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak
lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien
tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang
baik
8
 Sebab RM Harus Dianalisa
 Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat
hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin
mutu.
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean.
 Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian,
administrasi dan pengantian biaya perawatan

9
B. PERATURAN DAN KEBIJAKAN
YANG DIBUTUHKAN

1. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008
tentangRekam Medis yang dijabarkan dalam
Juknis Dirjen Yanmed tentang Pedoman
Sistem Pencatatan Rumah Sakit tahun 2008

2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis,

formulir rekam medis dan susunan berkas
rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan
Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan)
10
 C. JENIS ANALISIS
PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

 Jenis Analisis :

- A. Kuantitatif
- A. Kualitatif
- A. Statistik

11
a. Definisi Analisis Kuantitatif
 Adalah telaah/review bagian tertentu dari
isi RM dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan RM
 A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM
yang “tahu” tentang:
– Jenis formulir yang digunakan
– Jenis formulir yang harus ada
– Orang yang berhak mengisis RM
– Orang yang harus melegalisasi tulisan

12
Lanjutan……………
 Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat
mengidentifikasi (mengenal dan menemukan)
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat
pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh
catatan yang harus ada, sehingga dapat
diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak
dilengkapi
 Contoh :
- Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi
Anatomi
- Resume tidak lengkap
- Inform Consent belum ditandatangani
pasien 13
 b. Defenisi Analisis Kualitatif
 Suatu riview pengisian RM yang berkaitan
tentang kekonsistensian dan isinyamerupakan
bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.
 Perlu pengetahuan tentang :
– Proses penyakit
– Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan
oleh staf medis dan institusi yang
bersangkutan
– Perizinan
– Akreditasi
– Standarisasi dari bagian yang mereview
pencatatan RM 14
Lanjutan…………
 Contoh :
– Catatan komplikasi tidak terdapat dalam
catatan masuk & keluar
– Pancatatan kiri & kanan terbalik
 Perbaikan dapat dilakukan dengan :
– Meminta penjelasan kepada yang
mengisi/mencatat RM
– Mengulang desain formulir
– Memberi training kepada pemberi pelayanan
– Menghapus honor dokter yang selalu salah
dalam mencatat perkembangan penyakit
pasien
15
 c. Analisis Statistik
 Memerlukan rangkuman data untuk keperluan
administrasi dan pengambilan keputusan klinis
 Mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang
dapat dipaki untuk kepntingan pendidikan,
mengetahui dan mengevaluasi kasus tertentu
dsb
 Analisis ini memanfaatkan sistem penamaan,
klasifikasi, indeks dan regristrasi serta
metodologi statistik pelayanan kesehatan
 Topik ini dibicarakan lebih terperinci pada
bagian lain

16
 D. ANALYSIS KUANTITATIF

Pertama kali tentukan bagian yang akan

dianalisa : seluruh lembaran atau satu
lembaran atau bagian tertentu dari
seluruh lembaran RM.
“ kebutuhan menentukan kekhususan “

17
 1. Pelaksana
Bila suatu analisis telah ditentukan maka
telaah dapat dilaksanakan oleh petugas
RM yang telah terlatih khusus untuk
keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah
biasanya bagian yang sering berkaitan
dengan tuntutan malpraktek dan asuransi.
Keputusan penggunaan komputer
memerlukan pengaturan khusus, terutama
yang menyangkut keharusan adanya
legalisasi pendokumentasian dengan
penandatanganan form isian, kewenangan
menbuka dokumen dsb.
18
 Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini
telah diatur olehManejer Informasi
Kesehatan bersama pemberi pelayanan
kesehatan.

 Pencatatan ini harus sesuai dengan :

– Peraturan staf medis
– Peraturan administratif
– Standarisasi perizinan
– Akreditasi
– Badan pemberi sertifikat
19
Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang
berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat
bervariasi tergantung kepentingan

Contoh kasus :
– RS A mempunyai prosedur A.K hanya
untuk mereview catatan dokter. Hal ini
karena perawat dan pemberi pelayanan
lainnya jarang melakukan malpraktek,
serta dalam kekurangan dalam
pencatatannya tidak sepenting catatan
dokter.
20
Lanjutan contoh kasus :
– RS B hanya mereview tanda tangan dan
laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan
perizinan. RS ini hanya mereview catatan
dalam rekam medis secara terperinci untuk
keperluan khusus untuk staf medis rekam
medis diambil secara sampling

– RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi

pelayanan selain dokter yang menjadi
pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan
riview semuacatatan dalam rekam medis
21
 2. Tujuan A. Kuantitatif
 Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada
kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien dirawat dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektifitas kegunaan isi RM di
kemudian hari. Yang dimaksud dengan
koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
sebenarnya terjadi

22
 Untuk mengidentifikasi kejadian yang
tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya dibuat suatu
prosedur sehingga Rekam Medis menjadi
lebih lengkap dan dapat dipakai untuk :
– Pelayanan pasien
– Melindungi dari kasus hukum
– Memenuhi peraturan
– Agar analisa data dan statistik akurat

23
 3. Hasil A.Kuantitatif

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi kekurangan-
kekuranganpencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan
segera
 Kelengkapan rekam medis sesuai denga
peraturanyang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi keperluan sertifikat
lainnya
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk
membayar ganti rugi

24
 4. Komponen A. Kuantitatif
Komponen dasar meliputi suatu review
rekam medis
1. Memeriksa identifikasi pasien pada
setiap lembaran Rekam Medis
2. Adanya semua laporan yang penting
3. Adanya autentikasi penulis
4. Terciptanya pelaksanaan
rekaman/pencatatan yang baik

25
Ad. 1 Identifikasi Pasien

 Minimal setiap berkas mempunyai Nama

dan No. Rekam Medis Pasien.
 Bila ada lembaran yang tanpa
identitasharus direview untuk menentukan
milik siapa lembaran tersebut.
 Dalam hal ini secara Concurrent Analysis
lebih baik oleh karena lebih cepat
mengetahui identitasnya dari pada
Retrospective Analysis.
26
Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang
Penting (Review of Necssary Report)
 Ada lembaran laporan yang umum terdapat
dalam rekam medis, contoh :
– Lembar riwayat pasien,
– Pemeriksaan Fisik,
– Catatan Perkembangan,
– Observasi klinik
– Ringkasan Penyakit
 lembaran tertentu kadang kala ada
tergantung kasus pasien, contoh :
– Laporan operasi, anastesi, hasil PA
27
 Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab
ada kaitannya dengan pengaturan pengisian,
contoh :
– Lembaran riwayat pasien dan dan pemeriksaan
fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien
masuk rawat.

 A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A

agar dapat saegera dibuat. Tetapi bila sesudah
pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah
dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila
pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi
saat operasi maka tidak dapat ditambahkan
belakangan (= “Deficiency”)
28
Lanjutan………..
 Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi
oleh dokter pada hari tertentu maka tidak
ada catatan perkembangan yang ditulis
oleh dokter pada hari tersebut. Berarti
tidak boleh diminta dokter tersebut
membuatnya pada hari berikutnya

29
Ad. 3. Review Autentikasi
 Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan,
cap/stempel, dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode
seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada
titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak
boleh ditanda tangani oleh orang lain selain
penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis
ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis
“ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi
dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..”

30
Ad. 4. Review Pencatatan
 A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap
dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat
dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan
yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
 Singkatan tidak dibolehkan.
 Bila ada salah pencatatan maka bagian yang
salah digaris dan catatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberikan keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut
salah/salah menulis rekam medis pasien lain
31
 E. Analisis Kualitatif
Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan
ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa
RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :
 A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik,
penelitian medis, studi administratif dan untuk
pencegahan

32
Lanjutan…………………………..
 Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm
meningkatkan pencatatan pd masa yg akan
datang
 Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang at
diubah, harus dilakukan secara diplomasi
 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada
mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg
berpotensi untuk pembayaran ganti rugi
 Kelengkapan informed consent sesuai dg
peraturan yg ditetapkan

33
Lanjutan…………………………..
 Satu kejadian yg menyebabkan pas cedera
mgkn akan mengekspose fasilitas pel &
pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang
& menyebabkan fasilitas & pemberi
pelayanan membayar ganti rugi yg dialami
pasien

34
 Komponen analisa kualitatif
 Review kelengkapan dan kekonsistensian
diagnosa
 Review kekonsistensian pencatatan
 Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
 Review adanya informed consent yg seharusnya
ada
 Review cara/praktek pencatatan
 Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi

35
a. Review kelengkapan &
kekonsistensian diagnosa
Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk
rawat”
 Diagnosa tambahan
 Differensial diagnosis
 Preoperative diagnosis
 Postoperative diagnosis
 Photological diagnosis “dari hasil PA”
 Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)
 Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur
 Diagnosis utama (principal diagnosis)
 Diagnosa kedua (secondary diagnosis)

36
 b. Review Kekonsistensian
Penacatatan
 Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg
bagian lain & seluruh bagian
 Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten
 Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi
pasien
 Fasilitas pel RJ
 Hanya synptom dan hasil pemeriksaan
 Fasilitas pelayanan RI
 Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg
ada akan melihatkan RM yg buruk
 3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat

37
 c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan
saat perawatan & pengobatan
 RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, &
hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan &
mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas
 Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik,
pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua
hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi
tsb dlm RM. Alasan2 mrpk petunjuk dr setiap
keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan
ataupun tdk melakukan tindakan

38
 d. Review Pencatatan IC
 Surat pernyataan dr pasien u/ suatu
pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati
 Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar
memenuhi peraturan seperti menjelaskan
efek samping obat yg mungkin timbul. Jika
perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

39
 e. Review Praktek Pencatatan
 Waktu pencatatan harus ada
 Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg
dipakai harus tahan lama, penulisan
dilakukan dg hati-hati dan lengkap
 Menggunakan singkatan yg umum : harus
dapat dibaca, jelas, terang terus
 Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada
kaitan dg pengobatan pasien
40
f. Review hal-hal yg berpotensi ganti
rugi
 Rekam medis hrs mempunyai semua
catatan mengenai kejadian yg dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd
institusi pelayanan kesehatan/ pemberi
pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun
oleh pihak ketiga

41
 Hasil Analisis Kualitatif RM
Dari analisis ini diharapkan :
 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada
mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg
berpotensi untuk membayar ganti rugi
 Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan
 Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn
akan mengekspose fasilitas pel & pemberi
pelayanan ke pihak yg berwenang &
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

42
Waktu Menganalisis:
 Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.
Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang

 Concurrent Analysis : Saat pasien masih

dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station
untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi
secara cepat sebelum digabungkan. Dalam
menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan
perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis
ini membutuhkan tambahan biaya dan personil,
juga tambahan ruangan di nurse station.
43
Lanjutan………………………….

Dilain pihak CA memberikan keuntungan

dalam memperbaiki angka kelengkapan
RM, memperbaiki arus informasi kepada
bagian keuangan, memperbaiki kelancaran
pembayaran. Selain itu menningkatkan
pemanfaatan sumber daya, meningkatkan
pelayanan dan pendokumentasian, serta
menurunkan angka RM yang tidak lengkap.
Hal ini sukar diukur namun secara pasti
akan berkembang.

44
 Pada Long Term Care analysis dilakukan
secara berkala perminggu, perbulan, per 3
bulan. Diutamakan dalam perbaikan
pelayanan dan efisiensi pemanfaatan
sumber daya yang ada.

 Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang

dilakukan walaupun peningkatan
penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan
kebutuhan akan analysis dipelayanan ini.

45
Jadwal Analysis :
 Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala
perminggu/bulan.
 Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care
dilakukan perminggu
 Review akhir pada saat pasien pulang
 Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang
dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara
Concurrent Analysis dan saat tranfer
sementara/saat kembali/saat pulang.

46
 F. PENGONTROLAN REKAM MEDIS
YANG TIDAK LENGKAP

 Hasil dari A.K dan K :

– Identifikasi kekurangan yang spesifik
– Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek
– Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti
rugi
1) Statistik ketidak lengkapan :
 Incompete/Delinquent MR

47
Incomplete MR

Inc.MR Rate :
Inc.MR X 100%

Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb

Contoh:
Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas
waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25
berkas pasien pulang tersebut yang masih belum
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan,
maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%

48
Delinquent MR

D.MR Rate =
D. MR X 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM

tsb
Contoh :
Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda
batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama
jangka waktu pengisian = 75
maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%
 Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius
 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi

49
Persentase Kelengkapan

 Lengkap =  itemyanglengkap x100% 

 semuaitem

 itemyangtidaklengkap x100% 
 Tidak lengkap =  semuaitem

50
 Incomplete / Deliquent MR
Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan
rekam medis:
 Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan
melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari
pada D.MR 20% yang melewati batas waktu
beberapa bulan
 Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil
operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih
jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai
ringkasan penyakit dan tanda tangan pada
catatan perkembangan

51
Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis
 Pemberi pelayanan kesehatan perlu
mengetahui bahwa mereka mempunyai
rekam medis yang perlu dilengkapi dan
apa saja kekurangannya
 Dalam analisis identifikasi kekurangan
MR dapat dilakukan :
 Membuat catatan kecil dan diletakkan
langsung dalam MR tersebut
 Memberi tanda tangan selotip/stempel
dimap MR

52
Memberi stiker pada lembaran yang
belum lengkap,
Diharapkan pada waktu yang akan
datang telah dilengkapi. Bila setelah
dilakukan analisis retrospective atau
masih terdapat kekurangan sesudah
pasien pulang pada analisis Concurrent
maka fasilitas pelayanan kesehatan
mempnyai beberapa cara agar berkas
MR tersebut dapat dilengkapi.

53
 Pemberi pelayanan kesehatan secara
rutin datang ke Dept.MR
 MR dikirim ketempat yang telah
ditetapkan
MR diletakkan di nurse station
 MR dikirim keruang pemberi pelayanan
kesehatan
Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh
dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan
karena suatu waktu pasien datang kefasilitas
untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam
keadaan emergency atau untuk kepentingan
lain
54
Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak
Lengkap
MR disimpan diunit MR dengan cara:
 Penyimpanan disatukan dalam file MR
permanen
 Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes
 Dipisah dan diberi No.MR
Kekurangan dan Keuntungan :
 Penyimpanan dalam MR permanen
menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan
untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap
saat bila diperlukan terutama RS dengan
pelayanan RJ yang biasanya pasien akan
kontrol setelah pulang rawat
55
 Lanjutan……
 pemisahan dengan memberi nama pemberi
pelayanan kesehatan memudahkan bagi
mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit
bila suatu berkas harus dilengkapi oleh
banyak pemberi pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan

banyak pekerjaan ini :
 Membuat daftar MR yang tidak lengkap per
pemberi pelayanan kesehatan
 Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap
pada setiap MR yang tidak lengkap
56
 Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per
dokter atau per tipe kekurangan atau
berdasarkan lamanya D.MR
 Membantu mengetahui lokasi MR yang
•
tidak lengkap

57
 Final Chart Check

• Berguna untuk merechcek berkas MR yang telah

dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena
Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan
kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan
akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan
tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi
atau sudah meninggal maka MR tersebut
dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya
komite rekam medis mereview dan memberi
catatan

58
 G. PENANGGANAN PENCATATAN
YANG TAK DAPAT DILENGKAPI
Yang perlu diperhatikan:

 Praktek pendokumentasian
 Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran
ganti rugi
Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada
pendokumentasian yang jelek yang tak dapat
dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang
dilaksanakan, praktisi rekam medis harus
menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis,
menejer administrasi RS dan kode etik
profesi RM.
59
 Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda.
Biasanya pendokumentasina yang jelek
menanadakan perlunya perhatian penuh oleh
atasan dalam hal ini komite staf medis
termasuk komite rekam medis, QA dsb.
Contoh :
– Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form
pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang
tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan
kepada komite rekam medis untuk
mengevalulsi form tersebut untuk direvisi
– Pada form pencatatan dokter ortopedi dan
dokter mata jarang yang berisi catatan
tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita.
Karena dipikirkan perlu senbagai tanda awal
dari penyakit kanker tidak ada catatannya
maka ini dapat direkomendasikan pada studi
program QA untuk lebih mendalaminya. 60
Pemberi pelayanan kesehatan dapat
dihubungi langsung mengenai
pencatatannya yang jelek.
Contoh :
 Pada A.Kualitatif di dapat seorang dokter
menulis menggunakan pulpen tinta cair
yang mengotori kertas dantembus
kebagian belakang sehingga tidak dapat
digunakan sisi belakangnya dan difotokopi.
Maka dengan melihatkan catatan tersebut
diminta agar si dokter menggunakan
pulpen yang lain
61
Informasi secara umum mengenai pencatatn
yang jelek dapat diberitakan pada majalah
rumah sakit, majalah dinding di papan
pengumuman dan pada rapat intern lainnya.
Contoh:
 Diagnosa utama yang mempunyai efek
pada penagihan dapat disampaikan pada
rapat intern
 Kliping surat kabar mengenai kasus mal
praktek akibat pencatatn yang jelek
dimasukkan dalam buletin.
62
Lanjutan……..
Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan
jika ada hal/kejadian yang beerpotensi rumah
sakit membayar ganti rugi oleh menejer yang
barkaitan, program QA, atau konsultan
hukum.
Identifikasi awal dan analisis kejadian secara
cepat dan usaha keras akan mengurangi
seminimal mungkin kejadian yang berpotensi
rumah sakit membayar ganti rugi.
Dalam penanganan ini sangat penting dijaga
kerahasiaan informasi. Informasi ini sangat
sensitif, dan hanya orang yang mempunyai
autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan
agar lebih baik disimpan pada lemari terkunci63
 I. KESIMPULAN
 Rekam medis berisi informasi setiap
pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
kesehatan kepada pasien
 Rekam medis harus ditulis pada waktu
yang tepat dan berisi informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien,
m,enunjang diagnosa/alasan pasien masuk
rawat, menetapkan pengobatan dan
menghasilkan dokumentasi yang akurat
64
 Mengelola rekam medis dengan cara analisis
pendokumentasian merupakan fungsi yang
penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Dengan mereview semua rekam
medis selama atau sesudah pelayanan secara
lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan
kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas
tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik
pada setiap pelayanan kesehatan tergantung
dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis,
administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan
keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak fariasi
yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan dari setiap prosedur umum yang
dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi
setempat.
65
TERIMA KASIH

66