Sugeng, SKM, MM

Tujuan
• Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS
menyediakan pencatatan balik kebelakang (track
record) semua rekam medis (4 bulan untuk survei
awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).
• Proses : menggunakan lembar yang dikhususkan
untuk formulir medis, keperawatan, tenaga
professional lain :
• Surveior meminta rekam medik untuk ditelaah.
Rekam medis diminta jika surveior ingin
memastikan (validasi) RS melakukan
pecatatan balik kebelakang (track record - 4
bulan atau 12 bulan), serta kepatuhannya
mencatat proses layanan yang di-syaratkan
berdasar informasi dari kegiatan telusur.
Surveior juga menetapkan jangka waktu
pencatatan balik ke belakang : 4 bulan untuk
survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang.
Staf RS harus menjelaskan kepada tim surveior
tentang bagaimana RS melengkapi rekam
medik setelah pasien pulang
Surveior melakukan wawancara terhadap
Panitia rekam medis, Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP) dan perawat
pelaksana terkait dengan ketentuan
pengisian rekam medis
Persiapan

Regulasi (Surat Keputusan, Kebijakan,

SPO)

Kebijakan yang melakukan Telusur

Ketentuan waktu dan jumlah sampel

Analisis
Tindak lanjut
Surveior menelaah rekam medis yang
dipilih dan melakukan wawancara ulang
bila dianggap perlu, sesuai temuan yang
ada di rekam medis tersebut; dengan
bantuan staf RS, surveior melengkapi
formulir.
Surveior akan memeriksa persyaratan
yang diminta dan dan akan mencontreng
“Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan
bahwa persyaratan elemen dipenuhi, “T”
(tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau
“TDD” jika elemen tidak berlaku di rekam
medik pasien.
Surveior akan mengumpulkan formulir
yang telah diisi untuk dipakai menentukan
skor. Temuan yang diperoleh secara
telaah aktif atau pasif dari rekam medik
digabungkan untuk membuat skor
gabungan.
Kenapa dilakukan
• Untuk mendapatkan gambaran kepatuhan
pengisian rekam medik, melakukan analisis
terhadap kelengkapan pengisian rekam medis
dan melakukan perbaikan secara mandiri
maupun secara terpadu di seluruh rumah
sakit.
Kenapa .....
• Kelengkapan pengisian rekam medis
merupakan kewajiban bagi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang terlibat dalam
pelayanan kepada pasien
• Ketidaklengkapan pengisian rekam medis
dapat berakibat kurang optimalnya mutu
pelayanan dan jaminan terhadap keselamatan
pasien di RS
REKAM MEDIS

1. Formulir Rekam Medis

2. Pengisian Rekam Medis
3. Kerahasiaan Rekam Medis
4. Aksesibilitas Rekam Medis
5. Pemilikan Rekam Medis
6. Perlindungan Informasi Pasien
7. Penyimpanan Rekam Medis
8. Monitoring & Evaluasi Pengisian RM
Analisis di lakukan

Open Medical
Record review
(OMRR) Kualitas data/informasi terjaga
(Pada saat pasien
masih dirawat)

Close Medical
Record review
(CMRR) Dilakukan dalam proses
(Pada saat pengolahan RM
pasien telah
pulang)
Open Medical Record Review

• Semua laporan lengkap (termasuk ID pasien)

• Semua jenis persetujuan
• Semua pelayanan penunjang yang diinstruksikan
• Semua konsultasi medis (jika dilakukan)
• Dokumentasi lengkap dengan tanda tangan dan nama lengkap
• Riwayat pemeriksaan fisik (termasuk tanggal dan waktunya)
• Ringkasan pada saat pasien pulang (resume)
• Diagnosis utama maupun sekunder
• Laporan oparasi (jika dilakukan)
Analisis CMRR
• Penyelidikan terhadap suatu peristiwa (karangan,
perbuatan, dan sebagainya) untuk mengetahui
keadaan yang sebenarnya (sebab-musabab, duduk
perkaranya, dan sebagainya) (KBBI)
• Dilakukan untuk mengetahui peristiwa dan
merencanakan tinda lanjutc
• Usaha untuk meningkatkan kualitas dengan
merencanakan perubahan
Contoh Analisis