ANALISIS REKAM MEDIS

DALAM AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Eddy Kristiyono, SKM

1
 REKAM MEDIS
Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat / memprakarsai
dan memelihara rekam medis untuk
setiap pasien yang menjalani
asesmen/pemeriksaan (assessed) atau
diobati.

Maksud dan tujuan MKI. 19

• Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan
(assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai
pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di
unit emergensi harus punya rekam medis.
• Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi
(identifier) yang unik untuk masing-masing pasien,
atau mekanisme lain yang digunakan dalam
menghubungkan pasien dengan rekam medisnya.
• Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal
bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan
rekam medis pasien dan mendokumentasikan
pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.

2
Elemen Penilaian MKI. 19
1. Rekam medis dibuat untuk setiap
pasien yang menjalani asesmen atau
diobati oleh 1. rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dipelihara
dengan menggunakan
pengidentifikasi pasien yang 2.
unik/khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif.

Standar MKI.19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit
secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis
pasien.

3
 Maksud dan tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis.
Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja
rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan
profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca,
dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis.
Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis.
Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah
pulang.

Elemen Penilaian MKI. 19.4

1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
2. Review menggunakan sample yang mewakili/representatif
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain
yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau
mengelola rekam medis pasien.
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan
kelengkapan berkas rekam medis.
5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan
perundang-undangan dimasukkan dalam proses review.
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan
pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme
pengawasan mutu rumah sakit

4
 Analisis
Rekam Medis

Latar Belakang
REKAM MEDIS
Adalah dokumen permanen dan beraspek
hukum  harus mengandung INFORMASI
YANG CUKUP tentang:
• Identitas pasien
• Alasan dalam penetapan diagnosis dan terapi
• Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada
pasien

5
 Pendokumentasian dilakukan oleh banyak
pemberi layanan kesehatan

Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder

mengiringi jalannya pelayanan pasien

Pendokumentasian tidak seakurat dan

selengkap yg ditetapkan/diharapkan.

Tujuan:
Dapat sebagai alat komunikasi informasi
asuhan pasien
Memenuhi persyaratan sebagai
barang bukti legal berkaitan dgn:
- Penanganan sakit dan pengobatan pasien
- Rincian penagihan biaya
- Evaluasi para ahli
- Melengkapi data klinis pasien
- Kebutuhan bidang administrasi
- Riset/penelitian
- Pendidikan

6
JENIS ANALISIS

Analisis Retrospektif
(retrospective)
Analisis RM sesudah pasien keluar dari perawatan
Keuntungan:
Dpt dianalisis secara keseluruhan
Kelemahannya:
Memperlambat proses melengkapi kekurangannya.

Analisis CONCURRENT
Analysis pd saat pasien masih dirawat.
Dilaksanakan di Nurse Station untuk
mengidentifikasi kekurangan/
ketidaksesuaian/salah interpretasi secara
cepat.

7
 BENTUK ANALISIS:

A. Analisis Kuantitatif

B. Analisis Kualitatif

C. Analisis Statistik

A. ANALISIS KUANTITATIF:
Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian
RM dengan maksud menemukan kekurangan-
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM

Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu

tentang:
- Jenis formulir yang harus digunakan
- Siapa yang berhak dan harus mengisi
- Siapa yang harus melegalisasi penulisan
- Formulir apa saja yang harus disertakan

8
“TAHU” = dapat mengenal, menemukan bagian-
bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum
tepat pengisianya.

Contoh:
- Ada tidak tanda tangan ?
- Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note
- Apa perlu ada lap. hsll Pem PA, sudah ada/blm
- Apakah resume sudah dibuat
- Apakah diagnosis sudah ditulis
- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
- Apa perlu informed concent? Apakah
penandatangan informed consent sudah benar
dan lengkap?

TUJUAN ANALISIS KUANTITATIF

Menentukan bila ada kekurangan agar

dapat segera dikoreksi pada saat pasien
masih dirawat  item kekurangan
belum terlupakan untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM
koreksi  perbaikan sesuai dg keadaan
yg terjadi

9
Menemukan kekurangan

 Provider menentukan perbaikan

segera
 Staf medis mengatur jadwal
pelaksanaan perbaikan

KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF

1. Identifikasi pasien yang benar pada
setiap lembaran rekam medis.
2. Adanya laporan-laporan yang
penting.
3. Ada autentikasi
4. Terciptanya pendokumentasian yang
baik dan benar

10
 1. Telaahan Identifikasi

Dilaksanakan pada saat pasien

masih dirawat ataupun pasien sudah
pulang perawatan
Cara  mengecek setiap halaman
apakah kolom yg disediakan untuk
penulisan identitas (nama, nomor
RM, dsb) sudah diisi dengan benar.

2. Telaahan laporan-laporan
penting
Laporan terdiri dari:
 laporan umum
 laporan penunjang
 laporan lain yg sesuai dg situasi kondisi
setempat
Pengecekan meliputi:
 ada atau tidaknya laporan
 jadwal ketentuan adanya laporan
 situasi yg mengharuskan laporan yang
dimaksud ada.

11
Yang perlu diperhatikan:
 apabila laporannya tidak ada karena
tidak dibuat, padahal laporan itu
harus ada, tidak mungkin
ditambahkan/disusulkan
 Contoh: Laporan Operasi, harus
dibuat setelah dokter melakukan
operasi.

3. Telaahan autentikasi
Analisis kualitatif memastikasn
bahwa semua masukan adalah legal
(sah) yang ditandai dengan adanya
tandatangan yg berwenang
Nama disertai gelar keprofesiannya
Legalisasi tidak boleh diwakilkan,
kecuali keadaan mendesak.

12
4. Telaahan pendokumentasian
Untuk memastikan:
 pemasukan data harus sesuai
dengan aturan yg ditentukan
 Perbaikan, sesuai peraturan harus
disertai paraf dan penjelasan
terperinci
 Tidak ada penghapusan dengan
cara apapun

Analisis kuantitatif adalah

bagian penting di dalam
upaya peningkatan
ketepatan/kelengkapan
rekam medis.

13
 Bagian-bagian yang dilakukan
analisis kuantitatif

Yang berkaitan dengan:

• tuntutan malpraktek
• asuransi.

Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam

medis yang berkaitan dengan:
- ketidak ajegan (konsisten) dan
- ketidak terisian seperti yang diharapkan

Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak

akurat (memadai) dan tidak lengkap.

14
Menemukan:
 Apakah cara penulisan pada
rekam medis sudah benar
seperti yang telah ditentukan ?
 Apakah pendokumentasiannya
sudah benar ?

Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi

a. Menemukan dokumen yg kurang lengkap
b. Menemukan kejadian-kejadian yg potensial
dapat diperbaiki
c. Menemukan kekurangan yang terjadi pada
asuhan pasien yg dapat mengakibatkan
adanya tuntutan ganti rugi.
d. Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau
diubah.

15
Tenaga Perekam Medis yang memiliki
syarat:
Berpengetahuan tentang: proses
penyakit, terminologi medis, ilmu
anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.
Berpengetahuan tentang: semua
kebijakan, standar operational procedur
(SOP) yg telah ditetapkan institusi/staf
medis, standar perijinan, akreditasi

TINJAUAN UNTUK:
- Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten
- Masukan dari segenap provider yang konsisten
- Penetapan, kepastian alasan perawatan pasien
dan jalannya pengobatan
- Pendokumentasian yg berkaitan dengan
informed concent
- Penerapan dan Pelaksanaan pendokumentasian
yg baik dan memadai
- Keadaan yg potensial terkena tuntutan

16
Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rekam
Medis yang:

1. Lengkap, berdaya guna untuk:

- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi kebutuhan/mendukung
kualitas informasi

2. Berfungsi sebagai dasar informasi

untuk:
• quality assurance,
• aktifitas risk management,
3. Menunjang penerapan kekhususan
kode diagnosis/tindakan untuk
keperluan penelitian dan risk
management.

17
IMPLEMENTASI ANALISIS:
Implementasi Analisis pada saat pelayanan
sedang berjalan perlu dievaluasi karena
menyangkut “cost & benefits”, oleh karena
memerlukan personel dan material serta tempat
kerja.
1) Menghasilkan peningkatan persentase
kelengkapan RM  Meningkatkan kualitas
informasi ke penanggung biaya 
meningkatkan income ke institusi pelayanan
kesehatan

2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg

pada hakekatnya adalah peningkatan
asuhan pasien melalui suatu
pendokumentasian yg lengkap 
analisis akan menekan biaya yg biasa
tinggi karena penanganan RM yg
kurang lengkap, kurang tepat/kurang
memadai.

18
 Review pendokumentasian
Tepat waktu
Keterbacaan
Penggunaan singkatan yang telah
disepakati
Komentar yang berlebihan

PENGAWASAN TERHADAP KEKURANG

LENGKAPAN REKAM MEDIS

Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan

hasil analisis kualitatif / kuantitatif yang
mengidentifikasi adanya:
a. Defisiensi khusus
b. Pola pendokumentasian yang kurang
memadai
c. Kejadian-kejadian yang potensial
merugikan atau potensial terkena tuntutan
atau denda.

19
Type Ketidaklengkapan Rekam Medis

a. Rekam Medis kurang lengkap disebut

“Incomplete Medical Record”
Type rekam medis dg kekuranglengkapanan
khusus, yg dapat dilengkapi pada kurun waktu
yg telah ditentukan oleh institusi, setelah
pelaksana diberitahu tentang kekurangannya.
Hitungan penilaian :
Incomplete Medical Record
X 100 %
Total Discharges

Contoh:
Jumlah pasien pulang pada suatu periode 75
pasien
Setelah kurun waktu tertentu untuk
melengkapi, terdapat 25 berkas yang tidak
lengkap.
Angka tidak lengkap:
25
X 100 % = 33,3 %
75

20
b. Rekam Medis tidak lengkap disebut :
“Delinquent Medical Record”

Rekam medis yang masih kurang lengkap

walau setelah dilengkapi pada kurun waktu
yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap
atau tidak memenuhi kriteria yg ditentukan.
Hitungan penilaian :
Delinquent Medical Record
X 100 %
Total Discharges

Contoh:
Setelah diberiwaktu untuk melengkapi,
namun masih tetap tidak lengkap  terdapat
15 berkas
Jumlah pasien pulang = 75 pasien
Angka kebandelan catatan medis (delinquent
rate)=
15
X 100 % = 20 %
75

21
 • Bila hasil perhitungan lebih dari 50
% berarti merupakan problem
serius
• Nilai 40% Delinquent MR masih
lebih baik d.p. Delinquent RM
permanen

Pemberitahuan Kekuranglengkapan
Rekam Medis
Proses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang
perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara:
a. Langsung
Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM
b. Retrospective
- Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin
- Provider diberitahu secara tertulis  provider datang ke
UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider
- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di
bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel.
Kes.

RM tidak diperbolehkan keluar dari UKRM

22
Penempatan Rekam Medis yang kurang
atau tidak lengkap
Rekam medis yang kurang/tidak lengkap
ditempatkan/ disimpan di dalam:
a. File Permanen  menguntungkan bagi
pelayanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider
 menguntungkan bagi provider
c. Di tempat terpisah, urut nomor rekam medis.

Penggunaan sistem filing komputer akan lebih

menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.
Perlu dipertimbangkan biaya pemeliharaan yg tinggi
dan tersedianya tenaga yang memenuhi syarat.

ANALISIS STATISTIK
Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam
Medis dg syarat berpengetahuan tentang:
a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur
(Tindakan) – ICD-10 & ICOPIM/ICD-9-CM
b. Sistem Indeks
c. Sistem Registrasi: Kanker, Kematian,
Kelahiran, Kecelakaan, Penyakit Menular
d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan

23
 STATISTIK

Kumpulan fakta yang umumnya

berbentuk angka yang disusun dalam
bentuk tabel atau diagram yg
melukiskan atau menggambarkan
sesuatu persoalan atau keadaan.

Statistik adalah:
Ukuran yang mewakili kumpulan fakta
mengenai sesuatu hal.

16

Tugas Statistik:

Menyediakan data/bahan utk diolah

& diinter-pretasikan utk digunakan
menerangkan sesuatu, atau
menyediakan bahan baku untuk
informasi.

17

24
 TUJUAN ANALISIS STATISTIK:
a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari
olahan rekam medis utk keperluan
pengambilan keputusan klinik dan
administratif
b. Sistem pengkodean & pengindekan
memungkinan pengambilan kembali RM
baik data primer maupun sekunder untuk
keperluan riset, atau menentukan dan
mengevaluasi asuhan kesehatan.
c. Menyusun satu paket data uniform dari
sarian RM untuk administrasi penagihan
biaya pel.kes.

CEK LI ST ANALI SA KUANTI TATI F

Kasus :………………………………
No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM:
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Ada
L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk

.
A. IDENTIFIKASI
1. Nomor RM
2. Nama
3. Jenis Kelamin
4. Tgl.lahir
5. Umur
6. Alamat
7. Pendidikan
8. Agama
9.
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Perintah dokter
4. Asuhan/catatan keperawatan
5. Informed Concent
6. Laporan Anestesi
7. Laporan operasi
8.
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Ada
B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan
4.

25
 REKAPI TULASI HASI L ANALI SA KUANTI TATI F
Kasus :………………………………
Jumlah Prosentase (%)
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada
L TL Tdk L TL Tdk
A. IDENTIFIKASI
1. Nomor RM
2. Nama
3. Jenis Kelamin
4. Tgl.lahir
5. Umur
6. Alamat
7. Pendidikan
8. Agama
9. Pendidikan

B. LAPORAN YANG PENTING

1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Perintah dokter
4. Asuhan/catatan keperawatan
5. Informed Concent
6. Laporan Anestesi
7. Laporan operasi
8.
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada
B TB Tdk B TB Tdk
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan
4.

Kesimpulan :

08122737810

ekristiyono@yahoo.co.id
eddykristiyono@gmail.com

26