Konsep Pendokumentasian dalam Keperawatan

Prinsip etik dan legal :

1. Autonomy (otonomi), didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir
logis dan membuat keputusan, dan prinsip ini adalah bentuk respek terhadap
seseorang.
2. Beneficience (berbuat baik), hanya mengerjakan sesuatu yang baik, dan
kebaikan juga memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan.
3. Justice (keadilan), dibutuhkan untuk terapi yang sama terhadap orang lain yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal, dan kemanusiaan.
4. Non-maleficience (tidak merugikan), segala tindakan yang dilakukan tidak
menimbulkan bahaya/cedera secara fisik dan psikologis terhadap pasien.
5. Veracity (kejujuran), penuh dengan kebenaran.
6. Fidelity (loyalty/ketaatan), dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan
komitmennya terhadap orang lain, dimana ketaatan dan kesetian adalah
kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuat.
7. Confidentiality (kerahasiaan), informasi tentang klien harus dijaga privasinya.
8. Accountability (akuntabilitas), berhubungan erat dengan fidelity yang berarti
bahwa tanggung jawab pasti pada setiap tindakan dan dapat digunakan untuk
menilai orang.
Tujuan Catatan Klien :
1. Komunikasi, pencatatan adalah cara anggota tim kesehatan mengkomunikasikan
kontribusinya terhadap perawatan klien.
2. Tagihan finansial, suatu dokumen yang memperlihatkan sampai sejauh mana
lembaga perawatan kesehatan harus dihargai dengan pelayanan yang diberikan.
3. Edukasi, catatan perawtaan klien mengandung berbagai informasi.
4. Pengkajian, catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan
intervensi yang sesuai untuk klien.
5. Riset, catatan merupakan sumber berharga untuk menjabarkan karakteristik
populasi klien dalam lembaga kesehatan.
6. Audit dan pemantauan, tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien.
 7. Dokumentasi legal, catatan harus akurat karena catatan tersebut merupakan
dokumentasi yang legal.

Sistem Dokumentasi
1. Dokumentasi secara manual
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus
menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan
banyak waktu untuk mengisinya. Permasalahan yang lain sering muncul adalah
biaya pencetakan form mahal sehingga form pendokumentasian sering tidak
tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai
kelemahan yang sering hilang. Pendokumentasian yang berupa
lembaran-lembaran kertas sering terselip.
2. Dokumentasi secara elektronik
Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi keperawatan, tetapu
digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Perawat
mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinya.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti akuntabilitas tentang apa yang telah
dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Pendokumentasian yang
benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka
memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawtaan yang
dibuat. Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih
menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien.

Pendokumentasian Tindakan Keperawatan

Keterampilan pendokumentasian adalah keterampilan perawat dalam
mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari keterampilan perawat dalam
mendokumentasikan hasil pengkajian pasien, diagnosa keperawatan, rencana
 keperawatan yang disusun dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada pasien serta keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil
evaluasi dari semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Lingkup dokumentasi proses keperawatan secara spesifik :
- Data awal ketika klien pertama kali masuk ke rumah sakit
- Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan yang
dilakukan kepada klien
- Diagnosis keperawatan
- Rencana keperawatan
- Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan
- Evaluasi dan perencanaan selanjutnya
- Sistem perujukan
- Persiapan pulang

Dokumentasi perawatan akut

Beberapa aspek yang diperhatikan adalah lingkungan perawatan akut, kontinum
perawatan akut, penerimaan klien masuk lembaga perawatan akut, perencanaan
pulang multidisiplin dan peran serta tanggung jawab perawat dan pemberi asuhan
keperawatan akut. Biasa dilakukan di poliklinik dan di puskesmas rawat jalan. Prinsip
pendokumentasian adalah akurat dan ringkas. Dokumen meliputi pengkajian (fokus),
masalah, tindakan, respons terhadap pengobatan/tindakan yang dilakukan.

Dokumentasi perawatan jangka panjang

Dokumentasi yang dilakukan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa
minggu, beberapa bulan bahkan beberapa tahun, sepanjang hidup atau selama masa
pemulian). Contohnya pasien yang tinggal di panti jomp atau hospice care.
Cara pencatatan atau dokumentasi dalam perawatan jangka panjang :
- Ringkasan perawatan dicatat setiap hari selama 5 hari pertama setelah masuk
ruang rawat
- Dokumentasi dicatat oleh staff di setiap jam dinas
 - Di akhir hari ke lima, catatan tersebut harus diperharui (setiap minggu selama 4
minggu kemudian)
- Ringkasan ini ditulis setiap 30 hari selama 60 hari (dihitung mulai masuk ruang
rawat)
- Dokumentasi harus dilengkapi minimal setiap 3 bulan atau jika terdapat
perubahan pada status klinis pasien
- Semua catatan klinis harus diperbarui pada interval tertentu berdasarkan
keseriusan masing-masing kondisi pasien seusai standar praktik-praktik
profesional
- Pengkajian yang komprehensif harus dilengkapi sedikitnya sekali setiap 12 bulan
- Selanjutnya ringkasan ditulis sekali setiap 90 hari

Dokumentasi perawatan di rumah/keluarga

Sektor pelayanan kesehatan yang palung cepat berkembang saat ini dan akan terus
berkembang. Faktor yang mempengaruhi perkembangan ini :
- Kemajuan teknologi medis
- Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat
mengurangi biaya sambil memperluas akses pelayanan di berbagai lingkungan
- Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan di rumah
Format-format dokumentasi :
- Pengkajian pasien
- Format informasi sumber rujukan
- Rencana perawatan disiplin ilmu tertentu seperti perawat, ahli terapi, pekerja
sosial
- Rencana pengobatan dokter
- Lembar medikasi
- Catatan perkembangan klinis, naratif atau lembar alur (+instruksi verbal,
panggilan telepon)
- Ringkasan pemulangan
- Laporan kepada pembayar/pihak ke-3
Panduan umum untuk pencatatan
1. Dokumentasi naratif
Menggunakan format cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang
kondisi klien dan asuhan keperawatan pencatatan naratif telah digantikan
dengan format yang lain (SOAP, PIE, dan fokus)
2. Pencatatan dengan pengecualian
Metode singkat untuk mendokumentasikan temuan normal dan perawatan rutin
yang didasarkan pada standar praktik yang ditetapkan dengan jelas dan kriteria
pengkajian perawatan serta intervensi yang telah ditetapkan sebelumnya.
3. Pencatatan fokus
Mengidentifikasi kekhawatiran klien dan tidak menjadikan kekhawatiran tersebut
sebagai masalah. Pencatatan fokus membentuk struktur catatan kemajuan
berdasarkan fokus dari catatan (tanda atau gejala, kondisi, diagnosa
keperawatan, perilaku, kejadian signifikan, atau suatu perubahan akut dalam
kondisi klien).
4. Manajemen kasus dan jalur kritis
Jalur kritis merupakan rencana perawatan multi disiplin terpadu untuk masalah,
intervensi penting, hasil yang diharapkan dari klien dengan penyakit atau kondisi
spesifik. Jalur kritis yang dipadukan ke dalam alat dokumentasi dapat
dikembangkan untuk menghilangkan bentuk format keperawatan lain dan
dengan demikian mengurangi duplikasi dan jumlah pencatatan. Jalur kritis
digunakan pada setiap giliran jaga perawatan untuk mengarahkan dan
memantau alur perawatan klien.
Positif → terjadi ketika kemajuan klien lebih cepat dari yang diperkirakan
Negatif → terjadi ketika aktivitas terjadi pada jalur kritis tidak terselesaikan
seperti yang diperkirakan atau klien tidak memenuhi hasil yang diharapkan.
Contohnya adalah penambahan terapi oksigen dan oksimetri untuk klien pasca
operasi dengan masalah pulmonary.
5. Catatan medis berorientasi masalah
Mengidentifikasi masalah klien dan merencanakan keperawatn harus tetap aktif
dan terbaru, dan revisi harus dibuat ketika terdapat data baru. Setelah data
 dianalisis masalah diidnetifikasi dan dibuat ketika terdaoat data baru. Diurut
secara kronologis dan dicatat di depan catatan klien yang berfungsi sebagai
pedoman pengorganisasian perawatan klien. Masalah mencakup kebutuhan
fisiologis, psikologis, kultural, spiritual, perkembangan dan lingkungan klien.
Mencakup diagnosa keperawatan hasil yang diharapkan di intervensi.
6. Catatan sumber
Keuntungannya adalah pemberi perawatan dapat dengan mudah menemukan
bagian yang sesuai dari catatan untuk memasukan entry data. Kerugiannya
adalah bahwa informasi yang terpecah-pecah.

Pelaporan
Tujuan → menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang.
Laporan harus singkat yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan detail
yang tidak berhubungan.
a. Laporan pergantian shift → laporan yang diberikan kepada semua perawat pada
shift berikutnya
b. Laporan lewat telepon → biasanya nama pasien dan diagnosis medis,
perubahan dalam pengkajian keperawatan, TTV yang berhubungan dengan
pemeriksaan fisik dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi
keperawatan yang berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan pasien
untuk memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.
c. Instruksi lewat telepon → ketika dokter memberikan instruksi, tulis dan ulangi
kembali instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan akurasi dari instruksi
tersebut; tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim
(apabila ada instruksi dosis obat yang sangat tinggi), atau bila ada kontra indikasi
dengan kondisi pasien tersebut; tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter,
yang menunjukan instruksi sebagai instruksi verbal atau instruksi telepon;
setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus
ditandatangai oleh dokter dalam periode waktu yang diatur dalam kebijakan
instansi (biasanya rumah sakit mengharuskan dalam waktu 24 jam).
Proses Implementasi Keperawatan
Merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang
akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan dan siapa yang akan melakukan tindakan
keperawatan.
1. Intervensi mandiri (independent intervention) → perawat diizinkan untuk
meresepkan, melakukan atau mendelegasikan intervensi berdasarkan pada
pengetahuan dan keterampilan perawat.
2. Intervensi ketergantungan (dependent intervention) → intervensi diresepkan oleh
dokter dan dilakukan oleh perawat.
3. Intervensi saling ketergantungan (interdependent intervention) → dilakukan
secara berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Protokol → rencana tertulis yang menguraikan prosedur yang harus diikuti selama
perawatan klien dengan kondisi atau situasi klinis tertentu, seperti perawatan klien
pasca operatif.
Standing order → bentuk intervensi yang disahkan dan ditandatangai oleh dokter yang
bertanggung jawab dalam perawatan sebelum perawatan tersebut diimplementasikan.

Standar Intelektual
1. Rasional dan memiliki yang tepat
2. Berpikir kritis dilakukan jika ada alasan yang tepat dan rasional suatu keadaan,
bukan karena dugaan tertentu
3. Refleks berpikir kritis dilakukan dengan fokus kepada masalah dan
mengumpulkan data yang sesuai
4. Menyelidiki ketika berpikir kritis kita harus mengkaji masalah secara menyeluruh
5. Otonomi, berpikir pengambilan keputusan dalam berpikir kritis dilakukan oleh
pemikiran diri sendiri tanpa pengaruh dari orang lain
6. Kreatif, orang yang berpikir kritis harus kreatif dalam membuat ide dan
keputusan berdasarkan teori untuk menyelesaikan masalah
7. Terbuka, berpikir kritis dilakukan dengan mengkaji kembali alasan-alasan orang
lain yang telah digunakan dalam pengambilan keputusan dengan cara terbuka
 8. Mengevaluasi, berpikir kritis dilakukan dengan mengevaluasi kembali suatu
penilaian atau keputusan terhadap suatu masalah

Standar Profesional
Merupakan suatu standar yang digunakan oleh suatu profesi dalam menjalankan
tugasnya.
1. Pengalaman, dapat memberikan suatu sarana untuk menguji pengetahuan
perawat
2. Dasar pengetahuan khusus, informasi dan teori dari ilmu pengetahuan
keperawatan untuk menyelesaikan masalah dalam keperawatan
3. Kompetensi berpikir kritis, suatu proses kognitif yang digunakan oleh perawat
untuk membuat penilaian keperawatan
4. Sikap untuk berpikir kritis, tanggung gugat, mengambil risiko, berpikir mandiri,
kerendahan hati, kreativitas dan ketekunan
5. Standar profesional berpikir kritis, mengarah pada kriteria etik untuk penilaian
dalam keperawatan dan kriteria dalam tanggung jawab dan tanggung gugat
profesional. Dalam penerapan standar ini mewajibkan perawat menggunakan
kemampuan berpikir kritis untuk kebaikan individu dan kelompok.

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi pada status
kesehatan yang baik untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan
Tujuan → membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping.
Proses implementasi :
1. Mengkaji ulang pasien, pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan,
yang mungkin difokuskan hanya pada satu dimensi atau sistem. Setiap kali
perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan dikumpulkan untuk
mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan, intelektual, emosional, sosial dan
spiritual klien.
 2. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada, meskipun
rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajuan, perubahan dalam status
klein mungkin mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah
direncanakan.
3. Mengidentifikasi bidang bantuan, sebelum mengimplementasikan asuhan,
perawat mengevaluasi rencana untuk menentukan kebutuhan bantun dan tipe
yang dibutuhkan. Situasi yang membutuhkan tambahan tenaga beragam.
Sebagai contoh, perawat yang ditugaskan untuk merawat klien mobilisasi
mungkin membutuhkan tambahan tenaga untuk membantu membalik,
memindahkan, dan mengubah posisi klien karena kerja fisik yang terlibat.
4. Mengimplementasikan intervensi keperawatan, setelah identifikasi bidang
bantuan selesai, maka dilanjutkan dengan menerapkan intervensi untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sebagai berikut :
- Membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
- Mengonsulkan dan memberikan penyuluhan pada klien dan keluarganya
- Memberi asuhan keperawatan langsung
- Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya
5. Mengkomunikasikan intervensi keperawata, intervensi keperawatan ditulis atau
dikomunikasikan secara verbal. Ketika dituliskan, intervensi keperawatan
dipadukan ke dalam rencana keperawatan dan catatan medis klien. Informasi ini
biasanya mencakup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawtaan, prosedur
spesifik, dan respons klien.

Metode Implementasi
1. Membantu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, hal ini mencakup ambulasi,
makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias, dll.
2. Konseling, metode implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stress yang memudahkan
hubungan initerpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan
kesehatan. Hal ini bertujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang
 akan terjadi akibat stres dengan diberi dukungan emosional, intelektual, spiritual,
dan psikologis.
3. Penyuluhan, metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien guna
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung, untuk mencapai tujuan terapeutik
klien, perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan
dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventif dalam memberikan
asuhan.
5. Mengimplementasikan intervensi keperawatan, perawat memilih keperawatan
berikut metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan :
- Membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
- Mengonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya
- Memberi asuhan keperawatan langsung
- Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staff lainnya

Proses Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
Tujuan :
- Menilai kemampuan klien/pasien dalam mencapai tujuan
- Melihat respon klien/pasien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan
- Mengkaji penyebab kemampuan keperawatan belum tercapai
Evaluasi Hasil :
1. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil
2. Membandingkan data dengan menghubungkan tindakan keperawatan
3. Menarik kesimpulan tentang status masalah
4. Melanjutkan, memodifikasi atau mengakhiri tindakan keperawatan
Jenis Evaluasi :
Formatif : berorientasi pada etiologi, dilakukan secara terus menerus sampai tujuan
yang telah ditentukan tercapai
Sumatif : berorientasi pada masalah keperawatan yang sudah ditegakan, menjelaskan
keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi, dan/atau kesimpulan status kesehatan
klien sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan.

Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan, apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak
tercapai, maka perlu dicari penyebabnya. Tahapan ini perawat melakukan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan.
1. Membandingkan respon klien dengan kriteria
2. Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi
3. Memodifikasi rencana asuhan
4. Syarat dokumentasi keperawatan

Tahapan Evaluasi
1. Mengumpulkan data evaluatif, data evaluasi harus dikumpulkan dalam periode
tertentu untuk menentukan adanya perubahan atau perbaikan.
2. Interpretasi dan menyimpulkan temuan, perawat membuat penilaian tentang
kondisi pasien sesuai temuan data yang diperoleh. Saat menginterpretasikan
temuan, perawat membandingkan respon, gejala dan tanda yang diharapkan
dengan temuan di lapangan/data klien.
3. Modifikasi rencana keperawatan, dilakukan jika hasil evaluasi kita ada temuan
data baru yang mendukung timbulnya masalah keperawatan baru. Dalam hal ini
perawat melakukan revisi, baik penghentian maupun modifikasi rencana asuhan
menggunakan proses berpikir secara kritis yang sesuai dengan acuan yang
dipakai.

Perumusan Evaluasi
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
S → subject, informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
O → object, informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A → assessment, membandingkan antara informasi subjektif dan objektif dengan tujuan
dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan.
P – planning, rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa.