DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PADA BERBAGAI TATANAN

PELAYANAN KESEHATAN
Dokumentasi proses keperawatan pada tatanan
pelayanan kesehatan merupakan catatan tentang
asuhan keperawatan dengan melihat respons klien
secara keseluruhan, yang dilakukan pada bidang
tertentu, area perawatan tertentu, dan pada populasi
tertentu pula
 ASPEK YANG PERLU DIPERHATIKAN
DALAM DOKUMENTASI
DI PERAWATAN AKUT

- lingkungan perawatan akut

- Kontinum Perawatan Akut
- Penerimaan klien masuk lembaga perawatan akut
- Perencanaan pulang multidisiplin
- Peran dan tanggung jawab perawat
- Pemberian asuhan keperawatan akut
DOKUMENTASI YANG DILAKUKAN
DI PERAWATAN AKUT

- Poliklinik
- Puskesmas rawat jalan
 HAL UMUM YANG DIDOKUMENTASIKAN

- Riwayat terjadinya penyakit

- Masalah yang terjadi selama masa akut
- Respons terhadap pengobatan atau tindakan
yang dilakukan
- Pengkajian fisik, dll
KOMPONEN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT

- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan
- Intervensi
- Implementasi
- Evaluasi
PENGKAJIAN
- Dokumentasi dimulai dengan pengkajian masuk
- Data primer dikumpulkan dari klien dan keluarga
- Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam
pengkajian
- Data subyektif dan obyektif tentang kondisi klien
didokumentasikan
- Informasi aktual ketika baru masuk dikumpulkan secepat
mungkin
- Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yang sama ketika
klien masuk
- Ringkasan pengkajian sekali setiap shift
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan difokuskan kepada hal

hal yang merupakan alasan utama perawatan
pasien yang terkini dan yang bisa diselesaikan
selama waktu perawatan
 INTERVENSI
- Rencana perawatan/ intervensi dibuat untuk setiap
diagnosa keperawatan
- Klien dan keluarga dilibatkan dalam membuat
perencanaan
- Rencana terdiri dari diagnosa keperawatan, apa yang
akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi,
kapan evaluasi
- Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses
berkesinambungan
IMPLEMENTASI

Rencana keperawatan dilengkapi bisa dipakai

panduan untuk melakukan implementasi
EVALUASI
- Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien
terhadap tujuan)
- Format dibuat agar dapat menghemat waktu
dan memberikan kesempatan penilaian cepat
tentang kondisi klien terkini
- Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari
waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien
 DOKUMENTASI
DI PERAWATAN JANGKA PANJANG

- Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang (long-

term care) sama dengan prinsip umum dokumentasi
keperawatan. Catatan perkembangan tetap menjadi alat
utama untuk komunikasi perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
- Dokumentasi yang dilaksanakan pada klien yang menjalani
rawat inap
- Kelompok klien yang dirawat: kelompok primer dan
kelompok sekunder
Kelompok Primer
- Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan tidak mampu merawat
diri sendiri
- Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua,
membutuhkan bantuan untuk dapat hidup secara normal
- Secara teratur mereka membutuhkan perawatan,
pengawasan dokter, dan beberapa jenis pelayanan kesehatan
profesional
- Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi
Kelompok sekunder
- Klien yang sedang mengidap penyakit khusus yang
bisa disembuhkan secara total atau sebagian (klien
tinggal lebih singkat)
- Memerlukan program rehabilitasi yang
difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa
melakukan kegiatan seperti sediakala
- Usia kelompok bervariasi tidak harus sudah tua
- Penderita HIV AIDS
KOMPONEN
DOKUMENTASI JANGKA PANJANG

- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan
- Intervensi
- Implementasi
- Evaluasi
Pengkajian
- Riwayat Kesehatan
- Keadaan klien
- Hasil pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan berhubungan dengan
ketidaktuan klien mengenai informasi keperawatan
diri ttg kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian
diri, tingkat kegiatan, rusaknya sistem penglihatan
dan pendengaran
- Hubungan antar keluarga dan yg lain
Diagnosa Keperawatan
Masalah yang sering dijumpai adalah
- kurang perawatan diri
- gangguan mobilitas
- gangguan perkemihan
- gangguan integritas kulit
- Kurang pengetahuan
Intervensi
- Informasi bagaimana perawatan dan usaha yang
dilakukan untuk mengatasi masalah
- Intervensi jangka panjang meliputi: tujuan dan
hasil yang dapat diukur, kerangka waktu yang
beralasan untuk mencapai tujuan, intervensi
yang spesifik untuk membantu klien dalam
mencapai tujuan
Implementasi
- Berisi tindakan yang telah diberikan kepada
klien untuk mengatasi masalahnya
- Tindakan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kesehatannya
Evaluasi

Berisi tentang kondisi klien dan tujuan perawatan

yang telah dinilai setelah diberikan asuhan
keperawatan
- Pencatatan dan dokumentasi jangka panjang
- Ringkasan dicatat setiap hari selama 5 hari pertama
setelah masuk ruang rawat
- Dokumentasi dicatat oleh staf disetiap jam dinas
- Diakhir hari kelima catatan tersebut harus diperbaharui
(setiap minggu selama 4 minggu kemudian)
- Selanjutnya ringkasan ini ditulis setiap 30 hari selama 60
hari (dihitung masuk ruang rawat)
- Selanjutnya dokumentasi tersebut harus dilengkapi
minimal setiap 3 bulan atau jika terdapat perubahan pada
status klinis klien
Setiap catatan klinis harus diperbaharui pada
interval tertentu berdasarkan keseriusan masing –
masing kondisi klien sesuai standar praktik
profesional

Pengkajian yang komprehensif harus dilengkapi

sedikitnya sekali setiap 12 bulan

Selanjutnya ringkasan ditulis sekali setiap 90 hari

DOKUMENTASI PERAWATAN
DIRUMAH/ KELUARGA

Perawatan dirumah adalah sektor

pelayanan kesehatan yang paling cepat
berkembang saat ini dan akan terus
berkembang
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERKEMBANGAN INI ADALAH:
- Kemajuan teknologi medis yang meningkatkan harapan
hidup dan memindahkan perawatan orang sakit ke rumah.
- Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan
di rumah.
- Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan
perawat mengurangi biaya sambil memperluas akses
pelayanan di berbagai lingkungan.
- Agen pelayanan kesehatan di rumah ditekankan untuk
memberi pelayanan yang efisien, berkualitas tinggi dan biaya
perawatan yang efektif. Masalah yang terbesar ketika
memberi pelayanan jenis ini adalah banyaknya waktu yang
dihabiskan perawat untuk membuat dokumentasi.
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DIRUMAH PENTING KARENA:

- Perawatan diberikan dirumah klien, tdk disaksikan oleh

siapapun kecuali pemberi perawatan, klien atau klg
- Catatan mrp landasan perawatan berdasarkan bukti dan
program penatalaksanaan kualitas lembaga
- Karena catatan adalah cara untuk mengidentifikasi
perawatan yang diberikan dirumah
- Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang
akurat dan untuk kontinuitas perawatan
Lingkup perawatan di rumah
- Jenis pelayanan, suplai dan peralatan yang diperlukan
- Frekuensi kunjungan
- Prognosis
- Potensi rehabilitasi
- Keterbatasan fungsi
- Status mental
- Aktifitas yang diizinkan
- Kebutuhan nutrisi
- Medikasi dan pengobatan
- Prosedur yang akan dilakukan, termasuk jumlah,
frekuensi dan durasi
- Tindakan keselamatan
- Instruksi pemulangan atau rujukan
- Tindakan pencegahan
- Kontra indikasi