DOKUMENTASI PERAWATAN PADA BERBAGAI

TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS

By :
Ns. Mei Lestari Ahmadi, S.Kep
 Pengertian
 Dokumentasi khusus merupakan pencatatan
tentang perubahan pada asuhan keperawatan
yang berdasarkan respon klien yang
komprehensif, yang di lakukan pada :
 Tempat khusus
 Area perawatan khusus
 Populasi yang khusus
 DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN
KHUSUS :

 Tatanan perawatan akut

 Tatanan perawatan yang memerlukan

waktu lama ( Long Time Care )
 Tatanan perawatan di komunitas
 Dokumentasi di Perawatan Khusus
 Merupakan dokumentasi yang di laksanakan
di perawatan akut
 Hal yang perlu di dokumentasikan :
- riwayat penyakit
- masalah yang terjadi selama masa akut
- respon terhadap pengobatan / tindakan yang
di lakukan
- pengkajian fisik
 TATANAN PERAWATAN AKUT

 Dokumentasi digariskan sesuai dengan

persyaratan birokrasi seperti peraturan
pemerintah pusat dan pemerintah daerah,
kebijakan institusi
 Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg
digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek
legal dan etik
KOMPONEN

PENGKAJIAN :
 Dokumentasi di mulai dengan pengkajian
masuk
 Data primer dikumpulkan dari pasien dan
keluarga
 Alasan utama masuknya pasien harus masuk
dalam pengkajian
 Komentar subyektif maupun obyektif tentang
kondisi klien di dokumentasikan
LANJUTAN….

 Informasi aktual ketika baru masuk di

kumpulkan secepat mungkin
 Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat
yg sama ketika pasien masuk
 Ringkasan pengkajian (resume) harus
dibuat sekali setiap shift
 DIAGNOSA PERAWATAN

 Diagnosa perawatan difokuskan kepada

hal-hal yg merupakan alasan utama
perawatan pasien yang terkini dan yg bisa
diselesaikan selama perkiraan lamanya
perawatan
LANJUTAN…
Contoh Diagnosa Keperawatan :
 Nyeri b/d Diskontinuitas Jaringan
 Kekurangan volume cairan b/d muntah
(output yang berlebih)
 Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips
atau traksi
 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d mual dan muntah
 RENCANA PERAWATAN
 Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
 Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg
akan dilakukan, berapa sering dan cara
melakukan, dampak intervensi dan kapan
dievaluasi
 Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses
berkesinambungan
 PELAKSANAAN

 Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa

dipakai panduan untuk melakukan
implementasi
 EVALUASI
 Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien
terhadap tujuan )
 Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan
memberikan kesempatan penilaian cepat tentang
kondisi klien terkini
 Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu
ke waktu mengikuti kemajuan pasien
 LONG TERM CARE
 Perawatan untuk jangka waktu lama (rawat
inap)
 Memberikan tingkat askep yang rumit dan
menyeluruh
 Penghuni level ini butuh askep rutin dan
berkesinambungan dan pelayanan suportif
lainnya
 Populasi Kelompok LTC
Kelompok Utama / Primer :
 Orang tua / lansia yg lemah , sakitan dan tidak mampu
hidup mandiri / merawat diri sendiri
 Memiliki penyakit kronis dan pikun karena penuaan dan
membutuhkan bantuan untuk dapat hidup secara normal
 Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes
dan secara teratur mereka membutuhkan perawatan,
pengawasan dokter.
 Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama (klien
yang di terima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi)
Lanjutan…

Kelompok sekunder :
 Kelompok yg tinggal untuk waktu yang relatif
singkat dengan penyakit spesifik yang akan sembuh
total atau beresiko selama pemulihannya
 Kelompok dengan program rehabilitasi yang
tujuannya adalah untuk meningkatkan kemandirian
 Pasien HIV yang pengobatan tidak perlu dilanjukan
 Usia kelompok ini bervariasi, tidak harus sudah tua
KOMPONEN
PENGKAJIAN :
 Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya
gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris
hubungan keluarga serta pemeriksaan
DIAGNOSA :
 Masalah yang sering di jumpai adalah : kurangnya
perawatan diri, gangguan mobilitas, gangguan
perkemihan, gangguan integritas kulit, kurangnya
pengetahuan
Lanjutan…
PERENCANAAN :
 Isinyatentang informasi bagaimana
perawatannya dan usaha-usaha untuk
mengatasi masalah
Lanjutan…
IMPLEMENTASI :
 Sesuaidengan renpra dilakukan untuk
meningkatkan atau mempertahankan kesehatan
klien
EVALUASI :
 Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan
perawatan telah dinilai dan masalah dapat
diatasi sebagaian atau seluruhnya
 Strategi Penulisan Ringkasan Dokumentasi
Long Term Care

 Ringkasan di tulis 1 kali dalam 1 minggu bagi setiap klien

yang membutuhkan perawatan mahir
 Laporan perawat secara rinci, harus di tulis paling sedikit 1
kali dalam 2 minggu bagi setiap klien yang membutuhkan
perawatan biasa
 Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus segera di atasi
 Catat setiap perubahan kondisi klien dan semua usaha yang
sudah di lakukan
 Berikan petunjuk dalam catatan perawatan bahwa kegiatan
perawatantelah di evaluasi
 Dokumentasi Komunitas
 Merupakan dokumentasi yang di
laksanakan pada pencatatan proses
keperawatan di masyarakat
 Memberikan informasi tentang sistem
pelayanan kesehatan di masyarakat,
informasi tentang riset, serta informasi
kesehatan masyarakat
 DOKUMENTASI KOMUNITAS
Dokumentasi dikaitkan dengan :

 pelayanan keperawatan untuk promosi

kesehatan
 Mempertahankan kesehatan individu,
keluarga, dan masyarakat secara
keseluruhan
 Dokumentasi Mencakup :

 Informasi lengkap tentang pelayanan pada

individu
 Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas
pelayanan yg diberikan
 Memberi informasi bagi pendidikan staf dan
profesional
 KOMPONEN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian individu mencakup :
 Data demografi
 Riwayat perawatan / kesehatan (sekarang maupun
masa lalu)
 Riwayat keluarga
 Pertumbuhan dan perkembangan
 Pilihan gaya hidup
 Pola koping
Lanjutan…

 Persepsi sehat - sakit

 Status sosial ekonomi
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat nutrisi
 Pengkajian rumah

Pengkajian dilakukan dengan menggunakan segala

indera
( penciuman, pendengaran dan penglihatan )
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi
kesehatan, mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi

3. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana dibuat dengan memperhatikan pasien dan
keluarga sebagai suatu unit
 Lanjutan…
 Pada tahap intervensi keperawatan, catatan
meliputi :
 Pelaksanaan program kesehatan
 Pengaruh kesehatan dan kebijakan sosial
berdasarkan data statistik
 Pelayanan kesehatan dan lingkup program
lintas sektoral
 Pendidikan kesehatan
4. IMPLEMENTASI
 Implementasi diarahkan untuk menggerakkan
masyarakat, keluarga dan individu dengan
pendekatan lintas sektoral

5. EVALUASI
 Mencakup evaluasi struktural, proses dan
hasil
TERIMA KASIH…