ASPEK LEGAL DAN ETIK

DALAM TEHNIK PENCATATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh : Rita Puspa Sari, S.Pd, MPH

Pendahuluan
Aspek legal disebut juga dasar hukum
praktik

keperawatan

mengacu

pada

hukum nasional yang berlaku di suatu

negara.
Hukum

adalah

aturan

tingkah

laku

yang ditetapkan dan diberlakukan oleh

pemerintahan suatu masyarakat.

Di indonesia hukum dibagi dua,

yakni :
o Hukum Pidana (Hukum Publik)
produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah
o Hukum Perdata (Hukum Sipil)
produk hukum yang mengatur hubungan
antar manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan
harta, praktik keperawatan, pengobatan dll.

Pelanggaran Yang sering terjadi

dalam Keperawatan :
Perlakuan seseorang yang dapat
merugikan orang lain berupa harta atau
milik lainnya secara disengaja atau pun
tidak disengaja. Jika ada tuntutan hukum,
biasanya diselesaikan secara perdata
dengan mengganti kerugian tersebut.
Contoh: menghilangkan barang titipan
klien atau merugikan nama baik klien

Kejahatan
Suatu perlakuan merugikan orang lain,
tetapi perbuatan tersebut dianggap
merugikan publik. Karena terlalu parah,
kejahatan yang dianggap tindakan
perdata (tort) dapat digolongkan
sebagai tindakan kriminal (tindakan
pidana).
Tindak kriminal/pidana ini dapat dijatuhi
hukum denda atau penjara atau keduaduanya.

o Kecerobohan
Kecerobohan adalah suatu perbuatan yang tidak
akan dilakukan oleh seseorang yang bersikap hatihati dalam situasi yang sama, perbuatan yang
dilakukan di luar koridor standar keperawatan yang
telah ditetapkan dan dapat menimbulkan kerugian.
Apabila hal tersebut terjadi dan ada penuntutan,
hakim/juri biasanya menggunakan saksi ahli (orang
yang ahli di bidang tersebut).

Contoh Kejahatan / Kecerobohan :

Kecerobohan

luarbiasa yang menunjukkan

bahwa pelaku tidak mengindahkan sama
sekali nyawa orang lain (korban).
Kealpaan mematuhi undang-undang
kesehatan yang mengakibatkan tewasnya
orang lain atau mengonsumsi/
mengedarkan obat-obat terlarang
Kecerobohan dan praktik sesat

Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian,

uang, kacamata dll) sehingga rusak atau hilang
Tidak menjawab tanda panggilan klien yang dirawat
sehingga klien mencoba mengatasinya sendiri dan
terjadi cedera
Tidak melakukan tindakan perlindungan pada klien
yang mengakibatkan klien cedera, misalnya tidak
mengambilkan air panas dari dekat klien yang
mengakibatkan air tersebut tumpah kena klien dan
klien mengalami luka bakar
Gagal melaksanakan perintah perawatan, gagal
memberi obat secara tepat atau melaporkan
tanda/gejala yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak
menyelidiki perintah yang meragukan sebelumnya
sehingga dengan kelalaian/kegagalan tersebut
menimbulkan cedera

Standar Keperawatan mempunyai ciri

umum yaang didasarkan pada
definisi keperawatan dan proses
keperawatan.
Aplikasi terhadap semua aspek
keperawatan, dapat memberi
petunjuk / arah terhadap kegiatan
keperawatan dapat dicapai dan
dapat meningkatkan mutu pelayanan
dan atau mutu Asuhan Keperawatan.

Peraturan dan prosedur mencakup petunjuk

umum dan khusus yang meliputi :

1. Isi : Tanggal, waktu, tanda tangan,

identitas orang yang melakukan
2. Penggunaan singktan dan simbol
yang tepat
3. Cara untuk memperbaiki kesalahan2
4. Orang yang punya otoritas untuk
membuat pencatatan
5. Cara untuk memperbaiki data yang
didokumentasikan

6. Cara untuk mencatat order

secara lisan
7. Waktu pencatatan dan cara
pencatatan
8. Penggunaan bentuk catatan
yang tepat
9. Prosedur pencatatan
penatalaksanaan pengobatan.

ISU LEGAL DAN STANDAR PRAKTEK

Pelaksanaan dokumentasi
keperawatan harus memenuhi
standar profesi
ANA mendefinisikan... Standar
sebagai suatu pernyataan
autoritatif untuk menilai kualitas
praktek, pelayanan dan
pendidikan bisa dinilai (1974)

 SERUPA
Sumber yang tersedia (peralatan,
jumlah staf, persiapan pendidikan
staf, sensus klien, beban kerja dan
daerah geografis untuk pencatatan
yang akan dinilai haruslah
dibandingkan dengan standar.....
Standar yang mengatur dokumentasi
keperawatan, berasal dari sumber
yang berbeda

Komponen-komponen
Pemeliharaan Pencatatan

1. Penulisan
2. Pengkajian fisik dan riwayat
sebelumnya
3. Identifikasi terhadap semua
yang menyebabkan alergi dan
keterbatasan sensori motorik
dan komunikasi
4. Pengkajian yang lebih dalam
tentang masalah aktual dan

6. Implementasi dari rencana

asuhan keperawatan
7. Discharge Planning
8. Frekuensi waktu
9. Koreksi terhadap kesalahan
pendokumentasian yang
menetapkan kebijakan

Tanggung Jawab Perawat terhadap

Pasien/Klien :
1.
2.

3.

Menjaga hak Pribadi (Privacy)

Menjaga keamanan dan keselamatan
klien dari pengaruh tindakan orang
yang tidak bertanggung jawab, tidak
etik dan tidak legal
Berpartisipasi dalam upaya profesi
untuk menjabarkan dan meningkatkan
standar praktek keperawatan

4.

5.

Mengembangkan dan
mempertahankan kondisi ....
Perilaku pegawai dapat
meningkatkan kualitas askep
Menolak untuk memberikan/
melakukan kontak periklanan....
Pelayanan berupa komersil /
keuntungan

Pandual legal Pencatatan Dokumentasi

Keperawatan

1. Jangan menghapus pakai Tip-ex

2. Jangan menuliskan komentar/
kritik tentang klien maupun tim
kesehatan lain
3. Betulkan segera bila ada
kesalahan
4. Yang dicatat hanya fakta
5. Jangan meninggalkan ruangan
kosong pada catatan perawat

Tulislah dengan tinta yang jelas

7. Bila suatu order meragukan,
catatlah bahwa perlu klarifikasi
8. Catatlah apa yang dikerjakan
sendiri
9. Hindari frasa umum seperti
keadaan tidak berubah atau
bertambah baik
10.Mulailah pencatatan dengan
waktu (jam/ tanggal) akhiri
6.

SITUASI YANG BIASA MENDASARI ADANYA

TUNTUTAN LEGAL
Kesalahan administrasi dari pengobatan
atau yang berhubungan dengan obatobatan (kesalahan terapi, kesalahan dosis,
kesalahan tehnik pemberian, kesalahan
waktu pemberian)
Kegagalan pengawasan terhadap pasien
dan penjagaan pasien seperti pengamanan/
penahan, khususnya pada perawatan awal,
gangguan mental, pemberian sedativa atau
pasien yang bingung

 Kegagalan persiapan operasi

(pasien, ruang dan instrumen)
Terjadi luka bakar pada Pasien
(penggunaan botol air panas, air
yang terlalu panas saat pasien
mandi atau alat pemanas)
Kegagalan dalam monitor,
observasi dan pengawasan kondisi
pasien yang sesuai dengan
kebijakan (standar perawatan)

Penghentian pengobatan oleh

Perawat

Kesalahan pemberian identitas

pasien
Kesalahan pemberian obat
anaesthesi
Penggunaan alat-alat pelengkap
misalnya alat monitor
(defibrilators) dalam perawatan
seorang pasien

Kegagalan perawat
melaksanakan fungsinya sesuai
ilmu dan bidang tugasnya
Kegagalan pelaksanaan tehnik
aseptik pasien yang berakibat
buruk bagi pasien
Kegagalan dalam prioritas
monitor pasien

Kegagalan dalam pengkajian riwayat

kesehatan/ respon pasien (misalnya :
alergi terhadap pemberian obatobatan tertentu atau makanan)
Kesalahan
dalam
pelaksanaan
prosedur
Kegagalan dalam resusitasi yang
benar

Kegagalan
dalam
komunikasi
terhadap psikhis atau model individu

PENDOKUMENTASIAN KEJADIAN
LUAR BIASA (unusual insiden)

Tujuan : mengidentifikasi
resiko dengan maksud untuk
tatanan pelayanan kesehatan
pasien

INSIDEN-INSIDEN YANG DAPAT

DILAPORKAN :
1. JATUH
Merupakan kejadian yang paling
banyak dilaporkan dan menurut
korban yang jatuh dapat
dikelompokkan menjadi Pasien itu
sendiri (2%), menurut jenisnya dapat
dikelompokkan menjadi tergelincir,
selip, keseleo atau kesandung alat.

2.

Komponen-komponen
semestinya ada dalam
kejadian (insiden)

yang
laporan

Dalam mengelola
pendokumentasian kejadian, harus
ada 3 kategori informasi :
1. Data dasar
2. Batasan Insiden
3. Statement dokter

PERNYATAAN INSIDEN/ KEGIATAN

YANG DILAKUKAN
Jelas, obyektif, faktual, naratif
yang menceritakan secara detail
terhadap insiden tanpa ada rasa
bersalah atau melempar
kesalahan
Penyebab utama insiden (bila
diketahui) termasuk kata atau
kalimat yang diucapkan pasien/
saksi bila dianggap penting

Tanda-tanda vital orang yang

terkait
Tingkat kesadaran/ status emosi
saat terjadinya insiden
Sebutkan luka, perdarahan/
fraktur secara spesifik
Keluhan-keluhan (nyeri, tidak
dapat bergerak/ digerakkan)

Bantuan atau perawatan yang

diberikan
Respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan secara
mendadak tersebut
Pemberitahuan anjuran dokter,
siapa yang meberitakan atau
menganjurkan

MENDOKUMENTASIKAN KONSULTASI
LISAN DENGAN DOKTER ATAU
KONSULTASI MELALUI TELEPON

KONSULTASI LISAN ADALAH...

Petunjuk untuk Pasien, dimana dokter
secara langsung berkomunikasi
kepada Perawat dengan tatap muka,
petunjuk seperti ini merupakan
konsultasi yang syah dan mengikat.

Harus didokumentasikan didalam

lembar statement dokter (catatan
medis) dan harus ditandatangani
oleh dokter yang memberikan
statement dalam waktu 24 jam
setelah statement dikeluarkan.

KONSULTASI MELALUI TELEPON ADALAH.....

Adalah... Petunjuk dokter untuk

Pasien, dimana dokter berkomunikasi
dengan Perawat melalui telepon,
penting untuk kesembuhan.
Konsultasi ini juga syah dan
mengikat, harus dicatat dalam lembar
catatan medis oleh Perawat dan
ditandatangani oleh dokter dalam 24
jam setelah komunikasi langsung.

ETIK IMPLIKASI
1.

Mengumpulkan informasi dari latar

belakang dan perkembangan sebuah
data dasar tentang situasi/ keadaan

2. Identifikasi dan menjelaskan

komponen etika dari situasi/
keadaan

3.Identifikasi kebenaran,
penggunaan, kemampuan
dari aturan/ syarat yang ada
4.

Memadukan antara
kenyataan dan nilai, akibat
perbandingan antara sosial
dan syarat/ hukum dari
situasi

5. Menentukan

kepastian untuk
memilih dasar yang akan
ditetapkan dalam membuat
keputusan (Pasien, Keluarga dan
Perawat)

Identifikasi data penting yang

relevan untuk dokumentasi
(mengenal etika)
Nama

Pasien
Diagnosa penyakit
Usia
Pekerjaan

Agama
Prognosa
Kemampuan

mental/ psikhiatri
Latar belakang keluarga
Faktor sosial-Ekonomi
Informasi tentang instruksi dan
penjelasan tentang pasien serta
informasi yang berhubungan dengan
pasien

TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA