DOKUMENTASI PERAWATAN PADA

BERBAGAI TATANAN PELAYANAN

PERAWATAN KHUSUS
( TEMPAT KHUSUS )

Rita Puspa Sari, MPH

Akper Pemprov Kaltim Samarinda
Tahun 2015
1/31/17

DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN

KHUSUS
Tatanan perawatan akut
Tatanan perawatan yang memerlukan
waktu lama
( LTC )
Tatanan perawatan di komunitas
1/31/17

DOKUMENTASI
DI PERAWATAN AKUT

1/31/17

TATANAN PERAWATAN AKUT

Dokumentasi digariskan sesuai dengan
persyaratan birokrasi seperti peraturan
pemerintah pusat dan pemerintah daerah,
kebijakan institusi
Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg
digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal
dan etik

1/31/17

KOMPONEN
PENGKAJIAN
Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk
Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga
Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam
pengkajian
Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi
klien di dokumentasikan
1/31/17

Lanjutan

Informasi aktual ketika baru masuk di

kumpulkan secepat mungkin
Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg
sama ketika pasien masuk
Ringkasan pengkajian harus dibuat sekali setiap
shift
1/31/17

DIAGNOSA PERAWATAN
Diagnosa perawatan difokuskan kepada halhal yg merupakan alasan utama perawatan
pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan
selama perkiraan lamanya perawatan

1/31/17

Lanjutan
Contoh diagnosa keperawatan :
Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah
Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau

traksi
Resiko mencederai diri b/d kematian dan riwayat bunuh

diri
dll
1/31/17

RENCANA PERAWATAN
Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan
dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak
intervensi dan kapan dievaluasi
Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses
berkesinambungan
1/31/17

PELAKSANAAN

Begitu rencana perawatan dilengkapi

bisa dipakai panduan untuk melakukan
implementasi

1/31/17

EVALUASI
Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien
terhadap tujuan )
Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan
memberikan kesempatan penilaian cepat
tentang kondisi klien terkini
Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari
waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

1/31/17

DOKUMENTASI
DI PERAWATAN JANGKA LAMA
( LTC )

1/31/17

LONG TERM CARE

Perawatan untuk jangka waktu lama
Memberikan tingkat askep yang rumit dan
menyeluruh
Penghuni level ini butuh askep rutin dan
berkesinambungan dan pelayanan suportif
lainnya
1/31/17

Populasi kelompok LTC

Kelompok Utama / Primer
Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak mampu hidup
mandiri
Sakit kronis dan penuaan
Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes
Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama
1/31/17

Lanjutan

Kelompok sekunder
Klpk yg tinggal utk waktu yg relatif singkat dgn
penyakit spesifik yg akan sembuh total atau beresiko
selama pemulihannya
Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah
utk meningkatkan kemandirian
Pasien HIV yg pengobatan tidak perlu dilanjukan
1/31/17

KOMPONEN
PENGKAJIAN
Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya
gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris
hubungan keluarga serta pemeriksaan fisik
PERENCANAAN
Isinya ttg informasi bagaimana perawatannya dan
usaha-usaha untuk mengatasi masalah
1/31/17

Lanjutan

IMPLEMENTASI
Sesuai dgn renpra dilakukan u/ meningkatkan
atau mempertahankan kesehatan klien
EVALUASI
Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan
perawatan telah dinilai dan masalah dpt diatasi
sebagaian atau seluruhnya
1/31/17

DOKUMENTASI
PERAWATAN KOMUNITAS

1/31/17

Dokumentasi Komunitas dikaitkan

dengan :
pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan
Mempertahankan kesehatan individu, keluarga,
dan masyarakat secara keseluruhan

1/31/17

Dokumentasi mencakup :
Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu
Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas
pelayanan yg diberikan
Memberi informasi bagi pendidikan staf dan
profesional
1/31/17

KOMPONEN
PENGKAJIAN
Pengkajian individu mencakup :
Data demografi
Riwayat perawatan /kesehatan
Riwayat keluarga
Pertumbuhan dan perkembangan
Pilihan gaya hidup
Pola koping
1/31/17

Lanjutan ..
Persepsi sehat
Status sosial ekonomi
Pemeriksaan fisik
Riwayat nutrisi
Pengkajian rumah

Pengkajian dilakukan dengan menggunakan

segala indera ( penciuman, pendengaran dan
penglihatan )
1/31/17

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi
kesehatan, mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi
RENCANA KEPERAWATAN

Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien dan

keluarga sebagai suatu unit

1/31/17

IMPLEMENTASI
Implementasi diarahkan untuk menggerakkan
masyarakat, keluarga dan individu dgn pendekatan
lintas sektoral
EVALUASI
Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil
1/31/17

Terima kasih
Semoga
bermanfaat
Untuk semua.....
See you again.......