ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

By : Ns. Mei Lestari Ahmadi, S. Kep

Definisi
 Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan,
1983).
 Potter & Perry, 1997, Dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan
tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Pendokumentasian
 Sedangkan pendokumentasian adalah suatu
rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas
pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap
berharga dan penting
Dokumentasi Keperawatan
 Suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan
dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian
atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan
keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja
 suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan
klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan
serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.
Siklus proses pendokumentasian

Pengumpulan
data

Melakukan
evaluasi dan Mencatat dan
membuat umpan memilah data
balik

Menentukan dan Analisis dan di

melaksanakan simpulkan
rencana
 Aspek legal dokumentasi keperawatan

 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang

Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
atau perawatan.
 Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan
berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari
penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang
akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu
proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment
keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak
lanjut keperawatan
Lanjutan..
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor
32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I
pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan
Lanjutan..
 Makna yang dapat diambil dan dipahami dari PP
diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat
membuat keputusan model asuhan keperawatan
yang akan dilakukan.
 proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh
perawat, kemampuan tata kelola masalah yang
dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang
melekat pada profesi keperawatan
Rangkaian proses tata laksana
pendokumentasian

Data colecting
Feedback
Proses
Lanjutan..
 Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,
dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
Lanjutan..
 Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik
berisikan berkas catatan baik catatan medik
(dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan
atau catatan petugas kesehatan lain yang
berkolaborasi melakukan upaya pelayanan
kesehatan dimaksud.
 Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen
yang dapat terdiri dari lembaran pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
EKG dll.
 Lanjutan..
 Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung
jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung
gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi
keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan
keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara
dengan dokumen medik lain.
 Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-
undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.
 Substansi dasar dokumentasi
keperawatan
 Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu
alat bukti hukum juga dapat berfungsi sebagai sarana
yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan
rumah sakit tempat bekerja dari permasalahan
hukum.
 proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak
sebatas hanya mengisi data pada format yang telah
disiapkan, akan tetapi juga harus mampu
menterjemahkan dan mendokumentasikan semua
aktifitas fungsional keperawatan yang dilakukan
Tujuan dokumentasi keperawatan

1. Kepentingan komunikasi, yaitu :

 Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan

 Untuk mencegah informasi berulang

 Sarana untuk meminimalkan kesalahan &

meningkatkan penerapan asuhankeperawatan
 Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
Lanjutan..
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban&
tanggung gugat, karena :
 Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas
asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan
 Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat

bila sampai terjadi gugatan di pengadilan

 Cara pendokumentasian yang baik

 Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual

dan realistik
 Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan
terarah, hal tersebut menjadi penting karena akurasi dan
kelengkapan data dokumen keperawatan selain dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan (Gapko
Dawn,1999), juga dapat menghindari kesalahan
pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan
dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat
membahayakan jiwa klien.
Lanjutan..
 memperhatikan substansi dasar yang harus ada,
hal ini dimaksudkan agar dokumen tersebut
berguna dan memiliki arti untuk berbagai
kepentingan baik bagi keperawatan sendiri, untuk
kepentingan penelitian maupun kepentingan hukum.
Aturan Pencatatan Dokep yang dibuat
sesuai dengan standar hukum
 Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi
dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
 Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan
keadaan klien.
 Lanjutan..
 Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan
dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan
 Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan. Yang mencakup
anamnesis kesehatan, pengkajian data, diagnosis
keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil,
membuat rencana tindakan keperawatan, melaksanakan
tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan
keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama
terang perawat yang melaksanakan, membuat catatan
keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan
pulang atau meninggal dunia
Lanjutan..
 memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius
 upaya agar Dokep yang dibuat dapat
memenuhi persyaratan
 Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal,
bulan, tahun ) pada keadaan tertentu diperlukan pula
penulisan waktu yang lebih detil (jam dan menit) serta
diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
 Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan
 Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam
bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah
Lanjutan..
 Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera
mungkin.
 Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi
yang ditulisnya.
 Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan
cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata
“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai
pengganti tulisan yang salah.
 Lanjutan..
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian
obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
 Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat,
padat dan obyektif.
 Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan
berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
 Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong,
tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang
jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah
berakhir
 Situasi yang dapat memunculkan
tuntutan dalam pemberian askep
 Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah
memberi obat
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis
 Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis
pakai yang digunakan (kasa steril)
 Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
 Penghentian obat oleh perawat
 Tidak memperhatikan teknik dan antiseptik yang
semestinya
 Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya
 4 situasi yang dapat memunculkan
masalah hukum
 Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan
tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak
terampilan (lack of skill).
 Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional
prosedur yang seharusnya.
 Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas
menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau
dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
 Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
Solusi
 Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan
tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan
ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui
pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan
sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai
dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan
dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat
menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum,
disamping itu dapat pula membantu dan atau
menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari
gugatan hukum yang tidak perlu.
 Terima
Kasih....

 Tulis yang anda kerjakan....!!

 Kerjakan yang anda tulis.........!!!