TRIK DAN TEKNIK IMPLEMENTASI

CLINICAL PATHWAY DAN PPK

RSUPN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

Dr. dr. Ratna D. Restuti, SpTHT(K)
Direktur Medik & Keperawatan
28 Juli 2015
 SISTEMATIKA

• PENDAHULUAN
• PPK – CLINICAL PATHWAY
• IMPLEMENTASI
• EVALUASI
• KESIMPULAN
 PENDAHULUAN
Permasalahan Penyelenggara Layanan Kesehatan :
• Tuntutan pelayanan yang bermutu
• Tuntutan pelayanan yang menjamin continuum of care dan
patient safety
• Pelayanan kesehatan yang semakin berbiaya tinggi, sehingga
diperlukan efisiensi dan pengendalian biaya kesehatan.
• Sistim penjaminan pembiayaan pasien
• Kurangnya Kesinambungan layanan, kurangnya kolaborasi
dan integrasi dalam continuum of care.

Perlu keseragaman dan standarisasi pelayanan yang

bermutu dan efisien dengan mengutamakan patient safety”.
 Visi RSCM-FKUI 2015 - 2019

Menciptakan Pengalaman Istimewa untuk Semua melalui

“Academic Health System”
(Creating Infinite Experience for All through Academic Health
System)
 Misi RSCM-FKUI 2015 - 2019

1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta

terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan
unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internasional.
3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan
kedokteran bertaraf internasional, lintas disiplin untuk
mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan.
4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah
daerah dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan, dan
penelitian kesehatan
5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi,
efektif, efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan
finansial serta manajemen yang handal.
 Permenkes no1438/MenKes/PER/X/2010

• Standar Pelayanan Kedokteran

• Harus diikuti dalam praktek kedokteran
• Standar Prosedure Operasional

• Pasal 3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan

SPO
 Berbagai Terminologi

Standar pelayanan, standar pelayanan kedokteran, standar

pelayanan kesehatan, standar prosedur operasional, prosedur
operasional standar, standar profesi, standar fasilitas, standar
pelayanan medis, pedoman pelayanan medis, panduan
pelayanan medis, panduan praktik klinis, prosedur baku, dll.
PEDOMAN PRAKTIK KLINIK
 PENGERTIAN

• PPK adalah pernyataan yang dibuat secara sistematis yang

didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk
membantu dokter tentang tata laksana penyakit atau kondisi
klinis yang spesifik yang telah diadaptasi sesuai dengan
fasilitas RS setempat .

• Sinonim: clinical guidelines, clinical practice guidelines.

 PANDUAN PRAKTIK KLINIS

• Dibuat dengan rujukan PNPK/ sumber lain

• PPK merupakan terjemahan PNPK sesuai dengan kondisi
dan fasilitas setempat
• Bersifat hospital specific  perbedaan fasilitas RS
• Dibuat oleh staf medis RS
• Dapat dilengkapi dengan ;
1. Clinical pathway
2. Algoritma
3. Protokol
4. Prosedur (SPO)
5. Standing orders
• PNPK hanya sedikit  sebagian besar PPK dibuat dengan
merujuk pada
– Literatur terkini (artikel asli, SR/meta-analisis, dll)
– Clinical guidelines asing
– Buku ajar, evidence-based textbooks
– Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu
Kemenkes dll
– Kesepakatan profesional
 Bilakah perlu dibuat PNPK?

• PNPK diperlukan bila:

– jumlah kasusnya banyak (high volume)
– mempunyai risiko tinggi (high risk)
– cenderung memerlukan biaya tinggi (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi
untuk penanganan kasus yang sama.
 Tujuan PPK

• Meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan

lingkungan tertentu
• Mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya
• Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan
maksimal (efektif)
• Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
• Tatalaksana dengan biaya yang memadai (efisien)
 Isi PPK

1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Prosedur diagnostik
5. Diagnosis banding
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis dan pengmatan lanjut
10. Pustaka
 Karakteristik PNPK

• Sahih / valid, evidence-based

• Reproducible
• Cost-effective
• Representatif, seringkali multidisiplin
• Dapat diterapkan dalam praktik
• Fleksibel
• Jelas
• Terjadwal untuk dilakukan revisi (tiap 2 tahun)
• Dapat digunakan untuk audit klinis
 Perangkat untuk pelaksanaan PPK

• Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah:

– Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan
pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis
(clinical pathway)
– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang
hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada
dokumen terpisah.
– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal 
prosedur pungsi lumbal
– Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal segera oleh
perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing
order”.
 Clinical Pathway (CP)

• CP = critical pathway, care pathway, care map, integrated care

pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care,
collaborative care pathways.
• CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu.
CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar
pelayanan yang sesuai.
• CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan
format yang sama.
• Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
• CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan
klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
• Perjalanan menyimpang ∞ varian
CLINICAL PATHWAY
 PENGERTIAN

• Clinical pathway merupakan pedoman kolaboratif untuk

merawat pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis
dan tahapan pelayanan.
• Clinical pathway menggabungkan standar asuhan setiap
tenaga kesehatan secara sistematik.
• Tindakan yang diberikan diseragamkan dalam suatu standar
layanan, namun tetap memperhatikan aspek individu dari
pasien.
 PENGERTIAN (Lanjutan….)

• Clinical pathway adalah pedoman yang mencakup semua

aktivitas pasien mulai dari pasien masuk hingga keluar dari
rumah sakit. Pedoman ini berguna untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan pengendalian biaya pelayanan.
• Clinical pathway dapat digunakan sebagai alat evaluasi untuk
pelayanan medik yang bermutu dan untuk menghindari
tindakan atau aktivitas yang tidak diperlukan.
• Pedoman dasar perhitungan biaya pelayanan, agar pasien
mendapatkan kepastian biaya.
 TUJUAN CLINICAL PATHWAY

• Untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien

• Untuk menjamin keseragaman layanan pasien dan patient
safety.
• Untuk memaksimalkan penggunaan sumber daya secara
efisien.
• Membantu identifikasi dan klarifikasi layanan klinis
• Mendukung efektifitas klinik, audit klinik dan risk
management.
 TUJUAN CLINICAL PATHWAY
(Djasri, 2006)

1. Menjamin tidak ada berbagai aspek penting dari pelayanan

yang dilupakan.
2. Memastikan semua intervensi dilakukan secara tepat waktu
dengan mendorong staf klinik untuk bersikap pro-aktif
dalam perencanaan pelayanan.
3. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan
length of stay, dan tetap memelihara mutu pelayanan
 KRITERIA CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway yang disusun adalah diagnosis penyakit

memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. High Risk (risiko tinggi)
2. High Volume (jumlah pasien terbanyak)
3. High Cost (biaya perawatan tinggi)
4. Termasuk dalam pola penyakit yang dapat diukur outcome/
kesembuhannya
5. Termasuk dalam kebutuhan layanan BPJS/ Umum
6. Termasuk dalam buku pedoman tarif Depkes dan INA CBGs
(Indonesian Case Based Groups)
 KOMPONEN CLINICAL PATHWAY
• Kerangka waktu: menggambarkan tahapan berdasarkan pada hari
perawatan (misalnya hari 1, hari 2) atau berdasarkan tahapan
pelayanan misalnya fase pre operasi, intra operasi dan pasca
operasi
• Kategori asuhan: berisi aktivitas yang menggambarkan asuhan
seluruh tim kesehatan yang diberikan kepada pasien. Aktivitas
dikelompokkan berdasarkan jenis tindakan (misal: tindakan,
pengobatan, pemeriksaan lab, nutrisi, aktivitas) pada jangka waktu
tertentu
• Kriteria hasil: memuat hasil yang diharapkan dari standar asuhan
yang diberikan,meliputi kriteria jangka panjang (menggambarkan
kriteria hasil dari keseluruhan asuhan) dan jangka pendek
(menggambarkan kriteria hasil pada setiap tahapan pelayanan pada
jangka waktu tertentu)
• Pencatatan varian: Lembaran varian mencatat dan menganalisis
deviasi standar yang ditetapkan dalam clinical pathway. Kondisi
pasien yang tidak sesuai dengan standar asuhan atau standar yang
tidak bisa dilakukan dicatat dalam lembar varian.
IMPLEMENTASI DI RSCM
 SEJARAH PENYUSUNAN CP DI RSCM

1. Tahun 2009-2010
• Penyusunan CP di RSCM dimulai pada bulan Juli 2009
• Pilot Project (10 Dept + 1 UPT), yaitu : Dept. IPD, IKA, Obsgyn,
Bedah, Bedah Saraf, Urologi, Mata, THT, Neurologi, Psikiatri
dan PJT)
• Didampingi oleh Tim Konsultan (5 orang), 12x bimbingan di
Dept/UPT masing-masing, 3x rapat Pleno, 2x Sosialisasi.
• Dihasilkan 141 Clinical Pathway
2. Tahun 2011
• Disahkan SK nomor : 13417/TU.K/34/VIII/2011 tanggal 1
Agustus 2011 tentang Penetapan Implementasi Clinical
Pathway.
• Akhir th. 2011 untuk persiapan Akreditasi JCI ditetapkan 5 CP
yang akan diimplementasikan, yaitu CP AMI, CP SC, CP
Katarak, CP TOF dan CP Stroke Iskemik
3. Tahun 2012
• Untuk perubahan CP baru yang dapat di monev maka
diselenggarakan mini workshop (Jan), Lokakarya
Implementasi CP (Mei), TOT Implementasi CP (Agustus)
• Disahkannya SK Dirut nomor : 12206/TU.K/34/VIII/2012
tanggal 1 Agustus 2012 tetang Penetapan 5 Clinical Pathway

4. Tahun 2013 :
• Setiap Departemen dimintakan untuk membuat minimal 1 CP.
• Dari 141 CP  185 CP
• Mengadakan Workshop CP pada bulan Nov 2013.
5. Tahun 2014
• Hasil pengembangan CP dari seluruh Departemen dan Divisi,
dari 141 CP menjadi 332 CP.
• Departemen menetapkan 1 CP yang akan diimplementasikan
dan 1 PIC Monev CP

6. Tahun 2015
• Desk dengan Departemen 5 CP terpilih (2x)
• Pelatihan PIC pengumpul data
• Desk dengan seluruh Departemen dan UPT (2x)
 KRITERIA CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway yang disusun adalah diagnosis penyakit

memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. High Risk (resiko tinggi)
2. High Volume (jumlah pasien terbanyak)
3. High Cost (biaya perawatan tinggi)
4. Termasuk dalam pola penyakit yang dapat diukur outcome/
kesembuhannya
5. Termasuk dalam kebutuhan layanan Jamkesmas/ Askes/
Umum
6. Termasuk dalam buku pedoman tarif Depkes dan INA CBGc
(Indonesian Case Based Groups)
 STRATEGI IMPLEMENTASI
PENGISIAN
• Dilakukan oleh DPJP atau PPDS, perawat dan petugas kesehatan lainnya
yang tercantum dalam clinical pathway.
• Rencana perawatan/ pengobatan HARUS berdasarkan CP yang telah
ditetapkan
• Jika TIDAK sesuai harus di catat di lembar varian
MONITORING
PJ Pelayanan Medik Unit Kerja dengan bantuan Perawat Primer dan PIC
Pengumpul data memonitor pelaksanaan/ pengisian CP

EVALUASI
• Evaluasi dilakukan bulanan oleh PJ CP terkait, dengan menggunakan form
monitoring dan implementasi CP yang telah ditetapkan.
• Analisis dan verifikasi data dilakukan oleh Bidang Pelayanan Medik dan
Pokja CP Tim Casemix RSCM dengan mengumpulkan laporan bulanan dan
mengidentifikasi varian-varian yang terjadi.
• Evaluasi dilakukan oleh Komite Medik (Tim Audit Klinik) setiap minimal 6
bulan sekali.
 Apakah semua perlu dibuat
Clinical Pathway ?

• Tidak semua penyakit perlu dibuat CP

• Umumnya di RS hanya 30% dengan CP, selebihnya dirawat
dengan prosedur biasa
• CP hanya efektif dan efisien untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang predictable, perawatan multidisiplin
FORM CLINICAL PATHWAY

RSUP Nasional dr. Cipto

Mangunkusumo
Form CP RSCM

35
PENDEKATAN SISTEM
TUBUH

36
PENDEKATAN
ALUR PROSES

37
38
 TABEL MONITORING DAN EVALUASI IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY
NAMA CLINICAL PATHWAY : ………………………………………………………………
UNIT KERJA :………………………………………………………………………….

AREA PERAWATAN PENILAIAN CP

Tgl Tgl dll sesuai
Tgl CP Rencan
Identit Pen Penga tgl tgl Rua (moho Varian tidak sesuai CP
acc Ruang Disch a
as daft juan adm tinda ng n diisi Tidak pelaya
jami OK ICU Pemuli arge mor Perbai
Pasien ara jamin isi kan raw nama Pros mortali Sesuai nan
nan han positif negatif LOS bidi kan
n an at ruanga es tas Diagno tidak
tas
n) sis sesuai
nama LOS pilihan
NRM memend pasien,
DOB/ ek, Morbidit
usia tindakan as,
BB/TB tidak Mortalit
Alamat perlu as, Tdk
Diagno dilakuka Sesuai
sa n Diagnosa
DPJP ,
Jamina Pelayana
n n Tdk
Sesuai ,
Financial
 MONEV Clinical Pathway

Monitoring dan evaluasi clinical pathway diukur berdasarkan :

 Indikator outcome :
Length Of Stay pasien rawat inap pada pasien yang masuk
dalam clinical pathway
 Indikator proses :
Kesesuaian Implementasi clinical pathway
MONEV CP 2012
MONEV CP 2013
 PERMASALAHAN IMPLEMENTASI CP JAN-DES 2013
Ruang rawat ICCU
Penuh
1%

Pemeriksaan
diagnostik tidak Konsultasi
perpanjangan masa sesuai jadwal/ alat terkendala hari
rawat post op Ditemukan Penyakit
diagnostik rusak libur
1% Penyerta
23% 1%
Belum ada hasil 24%
Stagnan di
pemeriksaan
Re-do IGD > 24
biometri
jam
sebelumnya tindakan
2% Intake Penyulit pasca 1%
1%
tindakan
Prolong penggunaan kurang 17%
alat penunjang 2%
2% penggantian atau masalah jaminan
perpanjangan pasien
penggunaan AB/ 19%
lama penegakkan Terapi (9) Observasi Pasca
diagnosis 5% tindakan
1% 1%
Monev CP 2014
Permasalahan Implementasi CP 2014
 PERBANDINGAN CAPAIAN
INDIKATOR CLINICAL PATHWAY
Tahun 2012-2014
 PERBANDINGAN PERMASALAHAN IMPLEMENTASI CP TAHUN 2013-2014

N JUDUL
PERMASALAHAN UTAMA
O CP
2013 2014
Menunggu Pemeriksaan
Stroke diagnostik/ tindakan tidak sesuai
1 Morbiditas (43%)
Iskemik jadwal/ alat diagnostik rusak
(38%%)
Menunggu Pemeriksaan
diagnostik/ tindakan tidak sesuai Menunggu Jadwal Tindakan
2 AMI
jadwal/ alat diagnostik rusak (87%)
(69%)
3 TOF Penyulit Pasca Tindakan (57%) Morbiditas (29%)
Sectio
4 Masalah Jaminan (100%) Masalah Jaminan (69%)
Caesarea
Ditemukan Penyakit Penyerta/ Ditemukan Penyakit Penyerta/
5 Katarak
konsul DPJP lain (95%) konsul DPJP lain (100%)
CLINICAL PATHWAY 2015
• Mengeluarkan SE Direktur Medik dan Keperawatan tentang
Implementasi CP di Unit kerja nomor : HK
03.03/IX.1/4491/2015 tanggal 2 Maret 2015  CP mulai
diimplementasikan pada tanggal 1 Maret 2015 Minimal 1 CP
per Dept/ UPT.
• Disahkan SK Penetapan 5 CP baru nomor : HK
02.04/XI.3/6524/2015 tanggal 2 April 2015 tentang
Penerapan dan monitoring 5 (Lima) CP yaitu :
a. CP Total Hip Replacement
b. CP Acute Myocardial Infarction (AMI)
c. CP Community Acquired Pneumonia (CAP)
d. CP VSD Closure
e. CP Sectio Caesarea
• Desk departemen 2x
 DAFTAR JUDUL CP 2015

NO Judul Clinical Pathway Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Tipe

14
Aman
1 CAP
2 AMI Radiasi 3D Conformal Adjuvan dilanjutkan
15
3 VSD Closure Brakiterapi
4 Sectio Caesarea 16 Osteoarthritis Genu
5 Total Hip Replacement 17 Fakoemulsifikasi
6 Stroke Iskemik
7 CABG 18 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
8 Ca Mammae
Pasien Baru Diagnosis HIV diagnosis Poli Rawat
19
9 Resusitasi bayi 1500-1999 gr Jalan
Malnutrition Malignancy pada 20 Ca Cervix
10
KNF 21 Kesulitan Makan pada Neonatus (RM)
BSEF (Rinosinusitis Kronik 22 Manajemen Spastisitas pada anak (RM)
11
dengan dan tanpa polip)
23 Steven Johnson Sindrome
12 Karsinoma Nasofaring
24 Toxic Epidermiolotik Necrosis (TEN)
Otitis Media Supuratif Kronik
13 Odontektomi Molar 3, caninus, Premolar
(OMSK) Tipe Bahaya 25
dengan anestesi Lokal
BUKU CLINICAL PATHWAY 2011-2012
BUKU CLINICAL PATHWAY 2015 (MASIH DALAM
PROSES PEMBUKUAN)
Terima Kasih
 TRIK & TEKNIK
IMPLEMENTASI PPK dan
CLINICAL PATHWAY
 Education
Education
&
&Training
Training
Risk
Risk Clinical
Clinical
management
management audits
audits
Clinical
Clinical
Governance
Governance
Account- Clinical
Clinical
Account- Effective-
ability
ability Effective-
ness
ness
Research
Research&&
development
development
 Problem in health care

Research: what we can do

HTA: which ones we can do

Clinical Practice Guidelines: what we should do

Practice: doing what we should do

Clinical audits: did we do what we should do?

 Standarisasi istilah

• Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih

• Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of Health System
Standards, dengan modifikasi:
– Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK)
– Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dapat disertai:
• Alur klinis (clinical pathway) (CP)
• Algoritme
• Protokol
• Prosedur
• Standing orders.
 Bilakah perlu dibuat PNPK?
• PNPK diperlukan bila:
– jumlah kasusnya banyak (high volume)
– mempunyai risiko tinggi (high risk)
– cenderung memerlukan biaya tinggi (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para
praktisi untuk penanganan kasus yang sama.
 Panduan Praktik Klinis (PPK)
• PPK adalah istilah teknis sebagai pengganti istilah SPO
(standar prosedur operasional) yang digunakan dalam UUPK
2004
• PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas
setempat menjadi PPK
• Terutama karena perbedaan fasilitas yang amat lebar antar
fasyankes
• Tidak diperlukan untuk negara yang:
– Geografi kecil
– Fasilitas lebih kurang sama
– Sistem rujukan bagus
 Panduan Praktik Klinis (PPK)

• Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama

PNPK
• Karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit,
maka sebagian besar PPK dibuat dengan rujukan lain
 Clinical Pathway (CP)

• CP = critical pathway, care pathway, care map, integrated care

pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care,
collaborative care pathways.
• CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu.
CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar
pelayanan yang sesuai.
• CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan
format yang sama.
• Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
• CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan
klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
• Perjalanan menyimpang ∞ varian
 Clinical pathways
• Merupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya memiliki
karakteristik PPK termasuk:
– Hospital specific
– Dibuat oleh Staf Medis, kordinasi Komite Medis
– Merujuk PNPK atau sumber pustaka lain
• Terbaik untuk penyakit / kondisi yang perlu penanganan
multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable
• Jangan dipaksakan, hindarkan“mentalitas menerabas”
• Tidak menggantikan clinical judgment
• Harus patient oriented, jangan sampai INA CBG’s-oriented atau
length of stay oriented
 Apakah semua penyakit perlu CP?

• Tidak.
• Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP, selebihnya dirawat
dengan usual care.
• CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk
penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya
predictable, khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
 Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?

• Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-oriented

• CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan,
dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk
semua jenis penyakit
• CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih
murah
• CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang
menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group”
(DRG), INA-CBG, BPJS
 Algoritme
• Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari
pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat
dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi
tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam
beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat
darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan
pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia
dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan
pertolongan.
 Protokol
• Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu.
Misalnya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami gagal
napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.
• Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan
endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan
pernapasan, pemantauan, apa yang harus diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya.
• Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan,
komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau
mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan
seterusnya.
 Prosedur

• Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk

melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat
dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan
mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning,
pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya
pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).
 Standing orders

• Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada

perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan
tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders
dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara
umum dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam,
pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang,
defibrilasi untuk aritmia tertentu.
 Bagaimana dokter menerapkan PPK
• PPK harus diterapkan secara individual. PPK bersifat
rekomendasi atau advis, tidak harus diterapkan pada semua
pasien
• Harus ditulis eksplisit disclaimer/penyangkalan
– PPK dibuat untuk ’average patients’.
– PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
– Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik
sangat bervariasi.
– PPK dianggap valid pada saat dicetak.
– Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan
pasien.
 Siapa yang menetapkan?

• Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif

keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah
yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak
memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. Bila ia
tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, ia harus
menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan
siap untuk mempertanggungjawabkan. Bila ini tidak dilakukan
maka ia dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada
pasien.
 PNPK
Terutama untuk penyakit yang banyak,
mahal, risiko, bervariasi dalam praktik
Dibuat oleh pakar multidisiplin
Ideal, terkini, evidence-based, canggih
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan
Menkes

Standar Prosedur Operasional = PPK

Dapat +
Sesuai dengan Pathways
Jenis dan strata Algoritme
(hospital specific) Protokol
Prosedur
Standing orders